« La réforme du numerus clausus n’aura aucun effet sur les déserts médicaux »
Marc-Olivier Déplaude, chargé de recherche en sociologie à l’INRA, estime que « le système a volé en éclats avec la forte augmentation du nombre de médecins venant d’autres pays de l’Union européenne ».
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Marc-Olivier Déplaude, chargé de recherche en sociologie à l’INRA, est l’auteur de La Hantise du nombre. Une histoire des numerus clausus de médecine (Les Belles Lettres, 2015). Il revient sur la suppression de ce plafond annoncé par la ministre de la santé, Agnès Buzyn, dans le cadre du plan de transformation du système de santé.
Le gouvernement annonce la fin du numerus clausus. Pourquoi refondre les études de médecine et remettre à plat ce dispositif ?
Le numerus clausus ne remplit plus entièrement sa fonction initiale : contingenter le nombre de futurs médecins. Aujourd’hui, 20 % des médecins qui s’inscrivent à l’ordre des médecins ont été formés à l’étranger. En outre, l’organisation de la première année des études médicales est très déficiente, ce qui a provoqué le développement d’un système parallèle de prépas privées favorisant incontestablement les étudiants issus de familles aisées.
Fin du numerus clausus, médecins salariés… les mesures du plan santé
Mettre fin au numerus clausus semble aujourd’hui faire consensus chez les médecins et les politiques. Cela a-t-il toujours été le cas ?
Pas du tout ! Jusqu’à la fin des années 1990, les syndicats de médecins libéraux et la Caisse nationale d’assurance-maladie étaient très attachés à ce dispositif, car c’était un moyen de limiter le nombre de futurs médecins et de contenir la hausse des dépenses de santé. Pour les médecins libéraux, c’était un moyen de limiter la concurrence.
Pourquoi le sujet n’est-il plus tabou ?
Ce système a volé en éclats avec la forte augmentation du nombre de médecins venant d’autres pays de l’Union européenne, et qui ont les mêmes droits que les médecins formés en France en matière d’installation et de conventionnement. Par conséquent, le numerus clausus comme instrument de maîtrise des dépenses de santé ne fonctionne plus.
Comment expliquer qu’aucun gouvernement ne l’a supprimé plus tôt ?
Le numerus clausus condense de très nombreux enjeux, cela en fait donc nécessairement une institution très difficile à réformer. Souvent, il faut dix ou vingt ans pour que de telles réformes aboutissent ! Il a aussi longtemps constitué un enjeu très important pour les facultés de médecine, puisque du nombre d’étudiants qu’elles étaient autorisées à accueillir dépendaient en partie les moyens qui leur étaient accordés, comme les postes de médecins hospitalo-universitaires.
Le concours actuel est lui aussi largement décrié comme un bachotage stressant, sans rapport avec les compétences requises ensuite dans les professions médicales… Pourquoi a-t-il été conçu ainsi ?
Lors de la première année du concours, en 1972, il y a eu plus de 40 % de reçus. Mais il est rapidement devenu très sélectif : les pouvoirs publics et les universités l’ont en effet conçu comme un simple instrument de régulation des flux. Une fois passé le cap du concours, les étudiants avaient tout le temps d’apprendre le métier de médecin. Les études médicales durent plus de dix ans !
Le numerus clausus remplacé par de nouvelles procédures sélectives
Plus qu’une suppression totale du numerus clausus, ne se dirige-t-on pas plutôt vers une régionalisation de ce contingentement ?
Si l’Etat ne fixe plus officiellement le nombre d’étudiants en médecine pouvant être accueillis par les universités, celles-ci devront néanmoins maintenir une forme de sélection : il faut bien veiller à une certaine péréquation entre le nombre d’étudiants et les possibilités de formation, notamment à l’hôpital.
La formation pratique, au chevet du malade, occupe en effet une place fondamentale chez les futurs médecins. En fonction des moyens pédagogiques à leur disposition et des possibilités de stages hospitaliers, les universités fixeront donc elles-mêmes le nombre d’étudiants qu’elles accepteront d’accueillir. Cela signifie qu’on revient à un système libéral, comme il existait avant l’instauration du numerus clausus en 1971.
La ministre de la santé reconnaît que la réforme du numerus clausus ne permettra de lutter contre les déserts médicaux. Etes-vous d’accord ?
En soi, une telle réforme n’aura aucun effet sur les déserts médicaux : les universités qui forment déjà le plus de médecins sont situées dans les régions les plus denses en médecins, et les médecins s’installent généralement dans la région où ils ont fait leur troisième cycle. Pour réduire significativement les inégalités en matière d’offre de soins, il faudrait adopter des mesures limitant les installations dans les zones déjà très bien pourvues en médecins, pour les obliger à exercer ailleurs.
N’oublions pas que le coût de la formation des médecins est assuré par l’Etat, et que la majeure partie de leurs honoraires et prescriptions sont remboursés par l’Assurance-maladie. Il n’est donc pas insensé de demander en contrepartie des règles permettant une répartition plus équitable des médecins sur le territoire.
Cet assouplissement du nombre de médecins formés demain n’aura-t-il aucune conséquence ?
Une telle réforme n’est pas anodine. Elle peut préfigurer des transformations plus profondes du système de santé. Aujourd’hui, tous les nouveaux diplômés peuvent s’installer en libéral et demander à être conventionnés par l’Assurance-maladie : c’est le cas de la quasi-totalité des médecins libéraux en France. Il n’y a pas de numerus clausus au conventionnement. Or, si les universités deviennent libres de décider le nombre de médecins qu’elles souhaitent former, il faut s’attendre à ce que la Caisse nationale d’assurance-maladie dise qu’elle ne pourra pas conventionner tout le monde ! L’Assurance-maladie pourrait ainsi demander de pouvoir décider elle-même le nombre de médecins qu’elle souhaite conventionner, dans telle région ou telle spécialité.
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