Pénurie de médicaments : une crise qui perdure, résultat d’une chaîne de causes industrielles et commerciales

Les ruptures d’approvisionnement sont devenues un fléau qui touche toutes les gammes de médicaments, et qui s’est aggravé depuis la crise sanitaire liée au Covid-19. 

Par Zeliha Chaffin et Camille StromboniPublié le 11 septembre 2023 à 16h17 https://www.lemonde.fr/societe/article/2023/09/11/penurie-de-medicaments-une-crise-qui-perdure-resultat-d-une-chaine-de-causes-industrielles-et-commerciales_6188888_3224.html

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« Tension d’approvisionnement », « rupture de stock »… Chaque jour, ou presque, un nouveau médicament apparaît dans la liste mise à jour par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) sur la disponibilité des produits de santé. Après un hiver marqué par des pénuries sur l’amoxicilline et le paracétamol qui ont fait grand bruit, les tensions sont loin d’être retombées. Ces dernières semaines dans les pharmacies, les difficultés n’ont jamais été aussi fortes pour se procurer de la Flécaïne, un antiarythmique qui concerne quelque 380 000 personnes souffrant de troubles du rythme cardiaque. Retour sur une crise désormais installée.

« Dix ans » de tensions

« On va de médicament en médicament, toutes les semaines il y en a un nouveau », décrit Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France. Anti-infectieux, antiépileptiques, antibiotiques, antidiabétiques… Les ruptures d’approvisionnement sont devenues un fléau qui touche toutes les gammes de médicaments. « Les pénuries sont permanentes, c’est un sujet préoccupant », relate Agnès Giannotti, présidente de MG France, principal syndicat de médecins généralistes.

« Cet été, les tensions ont continué à s’accentuer, notamment sur les médicaments en cardiologie », confirme la docteure Isabelle Yoldjian, directrice médicale à l’Agence nationale de sécurité du médicament. L’alerte sur la Flécaïne, un médicament dit « d’intérêt thérapeutique majeur » – soit pour lequel une interruption de traitement est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme ou représente une perte de chance importante pour le patient – n’est que la dernière en date. « Quand il s’agit de maladie cardio-vasculaire, cela n’est jamais confortable, mais on ne peut opposer les pathologies ou faire une échelle de gravité dans les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur qui manquent, toute rupture est problématique », reprend la responsable.

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Depuis la sortie du Covid-19, la liste n’a cessé de s’allonger : les chiffres de l’année 2023 ne sont pas encore communiqués par l’ANSM, mais en 2022, plus de 3 000 médicaments d’intérêt thérapeutique majeur ont été signalés en rupture ou risque de rupture par les industriels pharmaceutiques, contre 1 504 en 2019.

Selon le baromètre de France Assos Santé, qui représente patients et usagers, datant de mars, le nombre de patients se disant confrontés à une pénurie sur un médicament a bondi de 29 % à 37 % en un an. « Cela fait dix ans que les pénuries se font sentir, mais le phénomène est en augmentation et surtout on n’en voit pas la fin », s’inquiète Catherine Simonin, membre de France Assos Santé, qui cite aussi des tensions sur des médicaments en neurologie ou certaines chimiothérapies.

Sur le terrain, le système se grippe parfois même au-delà des indicateurs nationaux. « Quand il n’y a pas de fluidité dans les stocks, c’est un vrai problème », reprend le pharmacien Philippe Besset, qui décrit des « problématiques locales » et des « situations différenciées » dans les officines, selon leurs stocks, leur nombre de patients, ou encore les grossistes avec lesquels elles travaillent. Sans oublier des mécaniques « classiques » en temps de pénuries : quand un patient ne trouve pas un médicament, il va se le procurer dans une autre pharmacie et y achète la boîte prévue pour un autre patient, qui à son tour va devoir aller chercher ailleurs son traitement…

Des recommandations pour des traitements alternatifs

Quand un médicament d’intérêt majeur est recensé en tension ou en rupture, l’ANSM travaille avec médecins, pharmaciens et patients pour trouver des alternatives. Concernant la Flécaïne, qui fait d’ores et déjà l’objet « d’une distribution contingentée et d’une interdiction temporaire d’exportation par les grossistes-répartiteurs », précise l’agence, une « conduite à tenir » a ainsi été rendue publique le 31 août, à destination des pharmaciens et médecins prescripteurs, pour ce produit délivré principalement en ville. « Nous nous sommes réunis pour proposer des recommandations claires, éviter tout accident médical avec des switches inappropriés vers d’autres traitements », explique la docteure Yoldjian.

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D’abord le remplacement par une autre « spécialité » de flécaïnide à libération prolongée ou immédiate ; ensuite le recours à une préparation « magistrale » effectuée par la pharmacie. Et si ces deux options ne sont pas possibles, un changement pour un autre médicament, à base de propafénone, « après consultation d’un cardiologue et sur présentation d’une ordonnance ».

« Des solutions, on en invente tous les jours, reprend le docteur Besset. On bricole un peu, mais on n’a pas le choix. » « Quand on est obligé de changer de traitement, il n’y a pas forcément de perte de chance, assure la docteure Yoldjian.Mais c’est une situation désagréable pour tout le monde, c’est toujours un inconfort. »

Des origines multiples

Retard de livraison d’une matière première, défaut de qualité sur un lot, hausse brutale de la consommation en raison d’une forte épidémie, décision commerciale, catastrophe naturelle… Il serait difficile de dresser une liste exhaustive des raisons qui conduisent aux pénuries tant elles varient d’une situation à l’autre. Bien souvent d’ailleurs, elles s’entremêlent. En témoigne la pénurie de pilules abortives qui a touché la France au printemps. Une erreur humaine lors d’une commande de principe actif avait alors provoqué des tensions d’approvisionnement sur le Gymiso. Au même moment, les livraisons du Misoone, son seul substitut, étaient suspendues après une alerte lors de contrôles de qualité.

Ces problèmes, qui sont le lot commun de tout industriel, ne sont pas rares. Ils ne justifient pas pour autant l’accélération des pénuries observée depuis plusieurs années, notamment sur les produits de santé anciens. Elle s’explique en partie par une hausse de la demande de médicaments à l’échelle mondiale, à laquelle les industriels peinent à faire face faute de capacités immédiates de production. C’est le cas par exemple de l’Ozempic, un antidiabétique aux vertus amincissantes, dont le succès génère des tensions d’approvisionnement.

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Surtout, elle trouve ses racines dans la mécanique complexe qui constitue la chaîne de production. Le rapport issu de la commission d’enquête sénatoriale sur les pénuries de médicaments, publié cet été, en détaille les vulnérabilités. Il met en cause notamment l’affaiblissement de l’outil industriel, qui rend l’Hexagone, et plus largement l’Europe, dépendant aux livraisons de l’étranger.

En effet, 40 % des médicaments commercialisés dans l’Union européenne proviennent aujourd’hui de pays situés en dehors du continent, tandis que 60 % à 80 % des principes actifs pharmaceutiques sont produits en Chine et en Inde. A cette perte de souveraineté s’ajoute une fragmentation de la chaîne de fabrication. Or, le recours croissant à des sous-traitants « limite la visibilité sur les différents maillons », notent les auteurs du rapport.

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Autre problème : la concentration, souvent pour des motifs économiques, de la production de certains principes actifs ou matières premières à seulement quelques fournisseurs dont dépendent les laboratoires du monde entier.

La hausse des prix, une solution qui fait débat

Afin de limiter les pénuries, le ministre de la santé, Aurélien Rousseau, a proposé cet été de relever de 10 % le prix de vente de l’amoxicilline, l’antibiotique le plus couramment prescrit en France. Objectif : inciter les fabricants à privilégier le marché tricolore dans leurs livraisons. En échange, les industriels seront soumis à des obligations de stocks et d’approvisionnement. La majorité des laboratoires concernés ont signé la convention avec le Comité économique des produits de santé qui entérine la mesure, précise le ministère de la santé, sans toutefois en détailler les modalités.

Pour la présidente de la commission d’enquête sénatoriale sur la pénurie de médicaments, Sonia de la Provôté (Union centriste), cette décision est « légitime » au vu du caractère essentiel de ce traitement. « Pour contenir les dépenses, on a tiré vers le bas le prix des médicaments matures ces dernières années, sans tenir compte de leur intérêt thérapeutique. Certains ont aujourd’hui un prix de vente inférieur à leur coût de fabrication », explique-t-elle, précisant toutefois qu’il ne s’agit pas d’une solution miracle.

Cela suffira-t-il à enrayer les pénuries ? La rapporteuse Laurence Cohen, sénatrice du Val-de-Marne (Groupe communiste républicain citoyen et écologiste) est critique. « Le gouvernement cède au chantage des grands laboratoires sans que rien n’atteste que cette hausse de prix changera la situation. Les pénuries que nous vivons en France existent aussi dans d’autres pays dont les prix sont pourtant bien plus élevés », observe-t-elle.

Zeliha Chaffin et  Camille Stromboni

*Le désarroi des patients face aux pénuries de médicaments : « On n’arrête pas de faire chou blanc, c’est la galère »

Ces dernières semaines, des manques de toutes sortes se font ressentir en pharmacie. Les malades, qui ont répondu à un appel à témoignages du « Monde.fr », racontent leurs stratégies pour essayer de s’approvisionner, mais aussi leur incompréhension et leur angoisse, devant parfois diminuer ou interrompre un traitement. 

Par Camille Stromboni

Publié le 11 septembre 2023 à 05h45, modifié le 11 septembre 2023 à 09h15

Temps de Lecture 5 min. https://www.lemonde.fr/societe/article/2023/09/11/le-desarroi-des-patients-face-aux-penuries-de-medicaments-on-n-arrete-pas-de-faire-chou-blanc-c-est-la-galere_6188804_3224.html

« Je ne comprends pas, on n’est pas dans un pays sous-développé ! Qu’est-ce qui se passe ? » L’incompréhension de Salima Sedira est à la hauteur de l’inquiétude qui monte chez de nombreux patients : vont-ils avoir accès au médicament qui les soigne ou les soulage, ce mois-ci, le mois prochain, le suivant ? Cette femme de 55 ans, sous traitement depuis 2006 pour sa bipolarité, a vécu une première cet été : impossible de trouver du Valium (diazépam), utilisé pour diminuer l’anxiété dont elle souffre. « Rupture de stock », lui a-t-on dit dans sa pharmacie, à Saint-Paul-de-Vence (Alpes-Maritimes).

Le générique qui lui a été donné à la place en juillet n’a pas marché, raconte-t-elle : « C’était catastrophique, ça ne me faisait rien, j’avais trop d’angoisses. » Résultat, elle a raclé ses fonds de tiroir et a retrouvé de vieux cachets, datant d’un an, deux ans… Ajoutés aux « deux boîtes miracles » que le pharmacien a finalement reçues en août, elle a de quoi « tenir » jusqu’à la mi-septembre. Après, c’est l’inconnu.

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Anxiété, migraine, troubles cardiaques, vertiges, ostéoporose… les maux pour lesquels les traitements viennent à manquer ces dernières semaines sont de toutes sortes, avec les tensions et les ruptures de stock sur les médicaments qui se multiplient depuis la sortie de la crise sanitaire. Si les patients, qui ont répondu à un appel à témoignages sur Lemonde.fr, parlent d’abord de leur « angoisse », ils racontent aussi les « galères » au quotidien et leurs « stratégies », dans un système qui les laisse souvent démunis et les oblige à naviguer à vue, certains se retrouvant obligés d’adapter, ou même d’interrompre, leur traitement.

Obligés de se « rationner »

Thibault Lévèque le reconnaît, il vit « très mal » la situation : sa femme est désormais obligée de se « rationner » sur son médicament pourtant indispensable à toute vie sociale, y compris « pour aller faire des courses ». Après une lourde chirurgie gastro-entérologique, elle ne peut plus sortir sans risque de se retrouver dans des situations « honteuses voire dégradantes », résume-t-il pudiquement, à propos de ce qu’il nomme une « quasi-incontinence des intestins ». Mais impossible, depuis cet été, de trouver son remède « miracle » – le Questran 4gr (cholestyramine) – en quantité nécessaire pour continuer à le prendre chaque jour.

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Après s’être retrouvé confronté aux tiroirs vides des pharmacies de son département, l’Eure, il a fini par trouver à 200 kilomètres la dernière boîte qu’il leur reste aujourd’hui, en région francilienne. « On a mis à contribution la famille en Ile-de-France, ils ont appelé partout, ils ont été dans au moins une quinzaine de pharmacies, raconte-t-il. Depuis, on s’est remis en ordre de bataille, mais on n’arrête pas de faire chou blanc, c’est la galère. »

Il tourne et retourne les choses dans sa tête, en se demandant s’il adopte la bonne « stratégie » : après avoir appelé le laboratoire fabricant du médicament, il a cru comprendre que les pharmacies en recevaient toujours en petite quantité en début de mois. « Est-ce qu’on continue à démarcher le plus de pharmacies possible, ou bien a-t-on plus de chances en commandant dans une seule ? » En attendant, son épouse limite au maximum ses déplacements. Comme nombre de patients démunis, cet homme de 45 ans veut quand même relativiser : « Nous, on a de la chance, cela ne met pas en danger la santé de ma femme », dit-il.

« Je ne peux pas m’en passer »

Elodie (les personnes mentionnées par un prénom ont souhaité rester anonymes) relativise aussi. Cette fonctionnaire francilienne de 33 ans a des difficultés à trouver le Profemigr 150 milligrammes (kétoprofène), qui lui permet de surmonter ses migraines chroniques. « Ce n’est pas un truc grave, ce n’est pas prioritaire, mais travailler avec une migraine, c’est compliqué et c’est quand même des traitements dont beaucoup de gens dépendent, souligne la jeune femme. Je trouve ça dingue ! » En jonglant avec les dosages, des médicaments avec la même molécule, ou encore le générique qui lui a été fourni, elle a pu, jusqu’ici, avoir toujours un cachet « qui marche » sous la main si besoin.

Pour Joëlle Guéry, c’est plus compliqué. « Je sais très bien ce que peut entraîner une rupture de traitement, c’est un médicament dont je ne peux pas me passer », dit posément l’infirmière de 63 ans, qui prend depuis plus de deux ans de la flécaïne pour ses troubles des rythmes cardiaques, un médicament en très forte tension ces dernières semaines. Sans lui, la crainte est de se retrouver avec ce « cœur qui bat n’importe comment », image-t-elle joliment. Et d’augmenter le risque d’AVC.

« Tout ce qui touche au cœur est angoissant, je ne suis pas tranquille », reconnaît la retraitée de la fonction publique hospitalière, qui effectue encore des remplacements. Au lieu d’une gélule par vingt-quatre heures « à libération prolongée », elle a dû se résoudre, avec la rupture de stock, à prendre la formule « à libération immédiate », en août. Mais cela n’a rien eu d’anodin : « J’ai des effets secondaires, je suis nauséeuse toute la journée, j’ai des vertiges, des troubles digestifs… » Par chance, quelques boîtes de son traitement initial sont arrivées chez sa pharmacienne au courant du mois.

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Elle sait déjà qu’elle ne pourra pas « switcher », comme on dit dans le jargon, vers l’autre médicament préconisé en cas de rupture : son cardiologue lui a déjà dit qu’avec sa faible tension, c’était inenvisageable. « Me voilà tranquille pour trois semaines, jusqu’au prochain stress quand il faudra renouveler mon traitement », se désole-t-elle.

« On me laisse tomber »

Pour Anne, il s’agit d’une interruption de traitement qui se poursuit : depuis la mi-août, cette femme de 56 ans a dû stopper son traitement contre l’ostéoporose. Une maladie qui fragilise les os, une « saleté pour femme ménopausée », tente-t-elle avec un brin d’humour, expliquant que le seul risque encouru désormais, c’est de se « casser plus facilement quelque chose ». Après avoir réussi à trouver la dernière boîte restante dans une pharmacie marseillaise, en juillet, ses recherches au cours de ses vacances en Bretagne se sont révélées infructueuses.

Au-delà de l’indignation, difficile de ne pas penser aux conséquences potentielles, sur sa santé cette fois. « C’était un espoir que la maladie cesse sa progression, voire régresse, glisse-t-elle. Je suis une bonne élève, je prends depuis deux ans mon traitement, en respectant toutes les petites règles qu’on m’a données, et là on me laisse tomber, comme ça, du jour au lendemain… »

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Hélène s’est retrouvée « au bord des larmes » devant un pharmacien d’une petite ville des Alpes-de-Haute-Provence lui disant qu’il ne pouvait rien pour elle cet été, sans lui chercher aucune alternative. Elle a soufflé quand elle a trouvé dans une autre officine une solution : deux piqûres de 40 milligrammes au lieu de son injection habituelle de 80 milligrammes contre la rectocolite hémorragique, dont elle souffre depuis 2018. « J’étais soulagée, car plus je recule l’injection, plus j’ai de risque de faire une crise », explique la jeune femme, habituée aux difficultés pour se procurer son médicament depuis la crise sanitaire, parfois au point d’avoir eu à décaler son injection, prescrite tous les quinze jours, d’une semaine.

Elle, comme d’autres patients, témoignent d’une culpabilité « étrange » : « J’avais conscience en même temps que je prenais certainement le traitement d’une autre personne qui allait rencontrer les mêmes difficultés que moi… »

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Marc a aussi ressenti un fort soulagement, jeudi 7 septembre, quand le pharmacien lui a dit comme par magie qu’il avait une boîte de bétahistine. L’homme de 67 ans, qui souffre de vertiges de Ménière, a dû interrompre son traitement tout le mois d’août. « Je n’ai eu que deux fortes crises [de vertiges], ça a été limité », minimise le retraité, qui traversait régulièrement, depuis plusieurs mois déjà, tout Montpellier pour se procurer le médicament. « J’ai essayé de diminuer la dose, mais je ne savais pas si c’était valable, raconte-t-il. J’ai pu avoir l’avis de mon ORL par sa secrétaire, qui m’a dit que je ne pouvais pas faire ça et qu’il n’y avait pas de possibilité de substitution avec un autre médicament. »

Mais ce qui l’inquiète est ailleurs : « Je m’occupe de ma mère, qui a 90 ans, et on est confronté à des problèmes sur tous les médicaments courants, même sur la flécaïne ! Maintenant, à chaque fois que je vais à la pharmacie, je suis un peu angoissé. »

Camille Stromboni

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