« Malgré les aides, le déficit des hôpitaux se creuse »
Date de publication : 6 septembre 2023Marie-Cécile Renault remarque dans Le Figaro que « l’hôpital s’apparente à un puits sans fond. À peine la Première ministre a-t-elle annoncé une nouvelle aide de l’État de 1,1 milliard d’euros pour revaloriser les salaires des soignants travaillant la nuit et le dimanche que les hôpitaux alertent sur la dégradation de leur situation financière ».
Cécile Chevance, responsable finances de la Fédération des hôpitaux de France (FHF), fait ainsi savoir que « le déficit des hôpitaux publics devrait atteindre 1 milliard en 2022, soit un quasi-doublement par rapport à la situation d’avant-crise Covid, qui était de 500 à 600 millions ».
« Les dépenses hors personnel augmentent de l’ordre de 15% et les hôpitaux subissent un effet report de la hausse des prix de l’énergie alors qu’ils avaient réussi à sécuriser des achats d’avance d’électricité en 2022 », précise la responsable.
Marie-Cécile Renault ajoute que « si, côté dépenses, la balance s’alourdit, côté recettes, l’activité ne permet pas d’équilibrer. Elle reste en effet inférieure à ce qu’elle était avant la crise du fait des tensions sur les effectifs et les fermetures de lits ».
« La FHF demande donc des financements publics en hausse dans le prochain budget de la «Sécu», qui sera examiné à l’automne prochain. […] Les hôpitaux publics demandent un rattrapage de 3 milliards d’euros au titre de 2023 et une hausse supplémentaire de 4,9 milliards d’euros pour 2024 », indique la journaliste.
Marie-Cécile Renault rappelle que « les hôpitaux doivent […] mener de front de nombreux chantiers d’ampleur : il leur faut rénover leurs bâtiments vieillissants, moderniser leurs plateaux techniques, généraliser l’usage du DMP (dossier médical partagé), faire converger les systèmes informatiques différents entre établissements, acquérir de nouvelles technologies (robotique, intelligence artificielle, etc.). Sans oublier de déployer des outils de cybersécurité, après les attaques dont certains ont été victimes ».
La journaliste observe que « sans aide de l’État, la FHF redoute «une nouvelle période de sous-investissement alors même que les hôpitaux publics ont abordé la crise Covid avec un taux d’investissement au plus bas depuis 20 ans» ».
Elle ajoute que « sur le front des ressources humaines, la situation s’améliore ». Arnaud Robinet, président de la FHF, a ainsi indiqué qu’« on observe de légers signes positifs en matière de recrutement. […] Il ne faut pas relâcher l’effort. On est au milieu du gué et beaucoup reste à faire ».
Budgets des hôpitaux et EHPAD publics : la FHF alerte sur l’absolue nécessité de moyens supplémentaires pour 2023 et d’une évolution réelle des financements au prochain PLFSS
Les difficultés demeurent fortes à l’hôpital et dans les EHPAD publics cet été, particulièrement en raison des tensions sur les effectifs et de l’épisode caniculaire en cours.
La FHF rappelle que l’ensemble des services hospitaliers publics sont touchés par les tensions en termes de personnel, avec plus de 20 000 postes de soignants concernés.
Dans ce contexte, la situation budgétaire des hôpitaux publics comme des EHPAD publics est particulièrement fragile. Des mesures fortes doivent être prises dans le cadre du prochain projet de Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, pour compléter les budgets 2023 et assurer une évolution suffisante des financements en 2024.
Pour l’hôpital public
Depuis plusieurs mois, la FHF alerte sur la dégradation sensible de la situation budgétaire des hôpitaux publics, estimant que le déficit structurel des hôpitaux devrait doubler en 2022 par rapport à la situation antérieure à la pandémie, passant de 500 millions d’euros environ à 1 milliard d’euros.
Cette estimation a été confirmée, au début de l’été, par le gouvernement. Les comptes financiers définitifs transmis cet été par les hôpitaux publics confirment également une forte dégradation.
En 2023, la situation budgétaire des hôpitaux publics risque de se dégrader encore.
Alors que les hôpitaux publics connaissent une situation de sous-investissement depuis de nombreuses années et que le plan de soutien et de relance des investissements hospitaliers est déjà très obéré par l’inflation, ces déficits cumulés risquent d’aggraver la situation.
Les hôpitaux publics sont en effet confrontés à un effet ciseau entre :
- Des dépenses qui évoluent fortement du fait des nécessaires mesures de revalorisations salariales et de l’inflation, non compensées intégralement ou non financées à ce jour dans l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier.
- Des recettes qui stagnent, compte-tenu du niveau d’activité toujours inférieur au niveau d’avant-crise du fait des tensions sur les effectifs et le capacitaire qui génèrent des déprogrammations et des reports de prises en charge
Au total, la FHF estime la nécessaire rectification de l’Ondam hospitalier 2023 à 3,2 Md€, dont 2,7 Md€ pour le seul hôpital public, soit une augmentation de l’Ondam 2023 de +3,16 % par rapport à son niveau actuel :
- 1,5 Md€ au titre de l’inflation, dont 1Md€ pour l’hôpital public
- 1 Md€ au titre des mesures du soutien au pouvoir d’achat des agents de la fonction publique
- 0,7 M€ au titre des mesures d’attractivité spécifiques pour les agents hospitaliers publics
A noter qu’au sein de ces nouveaux financements de 3,2 Md€, 500 M€ concernent des mesures ponctuelles et non reconductible (prime pouvoir d’achat).
À PROPOS DE L’INFLATION, l’Ondam hospitalier a fait l’objet d’abondements importants en 2022 et en 2023, pour un total de 1,5 milliard d’euros. Pourtant, force est de constater que l’augmentation des prix à laquelle sont confrontés les hôpitaux publics depuis le début de l’année est beaucoup plus importante que ce chiffre. Face à l’évolution de l’inflation, la FHF a mis en place un Observatoire des prix en 2022 afin de suivre, en infra-annuel, l’évolution des prix des achats lors des attributions et des renouvellements de marchés publics.
Au total, compte tenu de l’évolution prévisionnelle des charges médicales, hôtelières et générales des hôpitaux publics de l’ordre de 15 %, la FHF estime qu’il existe un sous-financement des coûts liés à l’inflation au sein de l’Ondam hospitalier 2023 rectifié d’environ 1,5 Md€ pour l’ensemble des établissements de santé et à plus de 1 Md€ pour les seuls hôpitaux publics.
LES NÉCESSAIRES MESURES DE REVALORISATION DU POINT D’INDICE ET DE SOUTIEN DU POUVOIR D’ACHAT DES AGENTS DE LA FONCTION PUBLIQUE doivent également être financées en 2023 :
- Revalorisation du point d’indice au 1er juillet 2023 ;
- Prime pouvoir d’achat pour les plus bas salaires ;
- Mesures diverses : reconduction de la GIPA, revalorisation des frais de missions, augmentation de la prise en charge des frais de transport…
Le coût estimé par la FHF pour 2023 de toutes ces mesures, par ailleurs nécessaires compte tenu de l’impact de l’inflation sur le pouvoir d’achat des agents hospitaliers, est de 1 Md€, dont 500 M€ sont liés à la prime pouvoir d’achat et donc non reconductibles.
DES MESURES SUR L’ATTRACTIVITÉ DES CARRIĒRES À L’HÔPITAL DOIVENT ÊTRE ANNONCÉES PROCHAINEMENT, ET DEVRONT ÉGALEMENT ÊTRE FINANCÉES. L’attractivité et la fidélisation des professionnels à l’hôpital public sont en effet la priorité majeure, particulièrement en rémunérant mieux les sujétions de service public (gardes, astreintes, travail de nuit, de week-end et de jours fériés). Des mesures transitoires significatives ont été mises en place à l’été 2022 et reconduites à plusieurs reprises. Le ministre de la Santé et de la Prévention a confirmé le 12 août leur pérennisation prochaine. À date, ces mesures prennent toutefois fin au 31 août.
À ces mesures de revalorisation des sujétions, s’ajoute la question de l’évolution de la grille des praticiens hospitaliers. Sur ces différents sujets, des concertations entre le gouvernement, les organisations syndicales et la FHF ont été annoncées pour septembre 2023 : la FHF a estimé le coût de ces mesures, absolument indispensables en termes d’attractivité pour l’hôpital public et de juste rémunération des sujétions associées aux missions de service public. Ce coût se situe entre 2 et 2,2 Md€ en année pleine, dont 1,6 à 1,8 Md€ pour la revalorisation des sujétions.
Si ces mesures étaient appliquées au 1er septembre 2023, leur coût serait de 700M€ pour l’année 2023.
En 2024, le budget devra permettre de sécuriser le budget des hôpitaux, qui doivent financer des hausses de rémunération, investir et recruter.
Au total, la FHF estime nécessaire une augmentation de l’Ondam hospitalier de près de 5 %,soit près de 5 milliards d’euros supplémentaires alloués au budget 2024, en plus de la rectification du budget 2023.
La FHF a retenu un taux d’évolution de base de l’Ondam 2024, hors mesures nouvelles exceptionnelles, de 2,6 %, soit le taux évoqué par le ministre de la Santé et de la Prévention lors de son audition au Sénat le 6 juillet 2023.
Au-delà de cette évolution, il convient également de financer les mesures nouvelles d’une ampleur exceptionnelle non incluses dans ce taux de base : effet année pleine de la revalorisation du point d’indice, nouvelle mesure de soutien au pouvoir d’achat, effet année pleine des mesures d’attractivité et de revalorisation pérenne des sujétions. Ces mesures représentent une évolution de l’ONDAM hospitalier de l’ordre de 2 %.
Pour les Ehpad
La situation budgétaire actuelle des ESSMS, et plus particulièrement des EHPAD, connait une fragilité inédite tant dans son ampleur que dans sa généralisation à l’ensemble du territoire.
En effet, une enquête menée par la FHF en 2023 auprès d’1 EHPAD public sur 5 illustre ce panorama. A la fin de l’exercice budgétaire 2022, ce sont 85 % des EHPAD qui sont en situation déficitaire avec un déficit moyen qui dépasse les 3.000€ par place.
Les raisons de ce décrochage qui tend à devenir structurel sont connues :
- Baisse de l’activité ;
- Décalage entre augmentation des dépenses d’hébergement (inflation) et évolution des tarifs ;
- Mesures salariales compensées de façon incomplète.
Face à ce contexte inédit, la crainte du secteur est celle d’une dégradation de l’offre, faute d’avoir les ressources nécessaires pour investir ainsi que pour assurer les dépenses de fonctionnement de base.
Concernant l’exercice 2023, la FHF estime que les besoins de financements supplémentaires de la branche autonomie sont de 500M€.
PREMIĒREMENT, il s’agit de prendre en compte les annonces de revalorisations salariales du gouvernement, du 12 juin 2023. Cela représente pour le seul exercice 2023 et les seules sections soins :
- Champ Personnes Âgées : 250M€
- Champ Personnes Handicapées : 120M€
Concernant les autres sections tarifaires des ESSMS et notamment la section hébergement, il est certain que si les collectivités locales compétentes n’ajustent pas la valeur des tarifs, le manque de financement sera majoré de la valeur de ces revalorisations salariales nouvelles.
DEUXIĒMEMENT, au regard de la dégradation inédite des équilibres budgétaires des ESSMS, et notamment des EHPAD, en 2022 et 2023, la FHF réaffirme la nécessité d’apporter une aide d’urgence aux établissements les plus en difficulté. Il s’agit d’éviter des situations de rupture de trésorerie et une éventuelle dégradation dans la qualité d’accompagnement des résidents.
Si un « soutien exceptionnel » de 100M€ a été annoncé par la Première ministre, Elisabeth Borne, le 26 juillet, son périmètre est très large (établissements /domicile, mais surtout : ESSMS publics, associatifs et privés commerciaux). Ainsi, la FHF préconise une nouvelle aide exceptionnelle de 130M€ à destination uniquement des EHPAD habilités à l’aide sociale.
Dans ce cadre, la FHF rappelle la nécessité d’adopter au plus vite une loi Grand Âge très ambitieuse, qui devra notamment interroger le modèle de financement des établissements. Dans l’attente de propositions concrètes sur un nouveau modèle économique des EHPAD, elle estime nécessaire un taux d’évolution de la branche autonomie 2024 de 5,22 % (hors mesures d’investissements).
- Champ Personnes Âgées : + 7,53 %, soit 1,2Mds€ (hors investissement) correspondant à l’évolution de la masse salariale, des effets de l’inflation et des mesures nouvelles nécessaires à l’adaptation du secteur aux besoins de la population.
- Champ Personnes Handicapées : + 2,76 %, soit 520M€.
A ces montants, il convient d’ajouter un nécessaire plan d’investissement que la FHF évalue à 500M€/an afin d’adapter l’offre médico-sociale aux enjeux de demain : démographique, transition énergétique, confort etc.
Afin d’assurer le financement pérenne de ces mesures nouvelles dans les années à venir, une loi de programmation, formalisant la stratégie de développement et de transformation de l’offre, et les financements nécessaires doivent absolument être mis en œuvre pour sortir la branche autonomie d’une gestion au coup par coup.
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