Publié le 24/08/2023
Prévention cardio-embolique dans la FA : la fermeture de l’auricule gauche surpasserait les AOD
La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle présente un risque thromboembolique important, les thrombi se formant le plus souvent dans l’auricule gauche. Chez les patients présentant une FA, il est désormais clairement démontré que la prévention du risque cardio-embolique par les anticoagulants oraux directs (AODs) expose à un moindre risque hémorragique que la warfarine, même si le risque de saignement n’est pas nul. Il est donc maintenant légitime de s’interroger sur la place préventive des AODs par rapport à la fermeture percutanée de l’auricule gauche (FAG). Pour avancer sur la question, Jiang et coll. ont réalisé une méta-analyse destinée à comparer l’évolution clinique après FAG et sous AODs.
Une méta-analyse regroupant près de 9 000 malades
Ils ont inclus dans leur méta-analyse toutes les études qui comparaient directement la FAG et les AODs chez des patients présentant une FA, parues jusqu’en janvier 2023.
Les critères de jugement étudiés comprenaient les résultats combinés des événements cardiovasculaires (CV) majeurs, des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, des événements thromboemboliques, des hémorragies majeures, de la mortalité CV et de la mortalité toutes causes confondues. Les rapports de risque (HR) et leur intervalle de confiance à 95 % ont été extraits ou estimés à partir des données et regroupés avec un modèle à effets aléatoires.
L’analyse a finalement porté sur 7 études (1 essai randomisé, 6 études observationnelles) regroupant 8 937 patients dont 4 383 avaient bénéficié d’une FAG et 4 554 d’un traitement par AOD. A l’état basal, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes de patients quant à l’âge (75,0 vs 74,7 ans ; p = 0,27), au score CHA2DS2-VASc* (5,1 vs 5,1 ; p = 0,33), au score HAS-BLED** (3,3 vs 3,3 ; p = 0,36).
Moins d’événements cardiovasculaires majeurs avec la FAG
Après un suivi moyen de 22,0 mois, la FAG a été associée à un taux significativement plus bas d’événements CV majeurs (hazard ratio [HR] 0,73 ; p = 0,02), de décès de toute cause (HR 0,68 ; p = 0,02) et de décès d’origine CV (HR 0,55 ; p<0,01).
Par ailleurs, il n’a pas été trouvé de différence significative entre les 2 groupes de patients quant aux taux d’AVC ischémique ou d’embolie systémique (p = 0,25), de saignement majeur (p = 0,71) et d’AVC hémorragique (p = 0,74).
En conclusion, chez des patients présentant une FA, la FAG percutanée semble aussi efficace que les AODs en prévention des AVC ischémiques avec une moindre mortalité de toute cause et d’origine CV. Les taux de saignements majeurs et d’AVC hémorragiques était semblable dans les deux groupes. Chez les patients en FA, à l’ère des AODs, la FAG a une place réelle en prévention des AVC, place qui mériterait d’être confirmée par de grands essais randomisés.
Pour mémoire :
* le score CHA2 DS2-VASc est un score clinique qui évalue le risque d’AVC dans la FA non liée à une valvulopathie ; il aide à choisir le traitement antithrombotique : Insuffisance cardiaque ou Altération de la fraction d’éjection VG, 1point ;Hypertension, 1 point ; Age ≥ 75ans,1 point mais si 65 à 74 ans, 2 points ; Diabète, 1 point ; Antécédent d’AVC, 2 points ; Antécédent de maladie CV (infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique, plaques aortiques), 1 point ; Sexe féminin, 1 point. Le score CHA2 DS2-VASc maximum est de 9 points. Le risque d’AVC s’élève avec le niveau du score : il est faible pour un score =0 ; moyen pour un score = 1 ; élevé pour un score ≥ 2.
** le score HAS-BLED apprécie le risque hémorragique et donne un certain nombre de points à chacune des caractéristiques cliniques suivantes : H : Hypertension 1 point ; A : Abnormal renal and liver function (1 point chacun) S : Stroke 1 ; B : Bleeding 1 ; L ; Labile INRs 2 ; E : Elderly (âge > 65 ans) 2 ; D : Drugs or alcohol (1 point chacun). Le score maximum est de 9 points. Un score ≥ 3 traduit un risque hémorragique élevé.
Dr Robert Haïat
RÉFÉRENCE
Jiang H, Koh TH, Vengkat V, et al. An Updated Meta-Analysis on the Clinical Outcomes of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2023 Aug 1;200:135-143. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.05.044.
Santé-Environnement-Politique 