Bithérapie, bêtabloquants, objectifs tensionnels… Quelles évolutions dans la prise en charge de l’HTA? 

Par Alexandra Verbecq le 26-07-2023 https://www.egora.fr/actus-medicales/cardio-vasculaire-hta/81636-bitherapie-betabloquants-objectifs-tensionnels-quelles#xtor=EPR-3-2%5BNews_a_la_Une%5D-20230726-%5B_1%5D

Place et graduation des traitements, seuils, objectifs, conditions de l’automesure…, ont été précisées dans les nouvelles recommandations de l’ESH. L’importance de la bithérapie d’emblée a été confirmée. 

Egora.fr : Que disent les nouvelles recommandations concernant les traitements ? 

Pr Philippe van de Borne* : Avant tout, le niveau de preuve a été simplifié. Le grade 2 remplace désormais les grades 2A et 2B qui représentaient une zone d’incertitude. Les recommandations insistent sur la prise en charge des patients avec une bithérapie combinée comportant un inhibiteur du système rénine-angiotensine (ISRA), un inhibiteur calcique ou un diurétique. Les patients sont ensuite revus dans l’intervalle d’un mois pour effectuer une graduation de leurs traitements. Le traitement passe alors à la trithérapie combinée (un ISRA, un inhibiteur calcique et un diurétique) avec augmentation de la dose jusqu’au contrôle optimal de l’HTA. Il doit être atteint dans les trois mois du diagnostic. Il s’agit de lutter contre l’inertie thérapeutique. L’objectif est de contrôler plus de 90% des patients hypertendus dès lors qu’ils reçoivent une trithérapie à la dose maximale tolérée. L’HTA réellement résistante n’affecte que 5% des patients. Avec la bithérapie à dose maximale, l’HTA ne sera contrôlée que chez environ 60% des patients. Attention aux « fausses HTA résistantes » dues à l’effet blouse blanche, à la mauvaise observance des patients ou à un traitement perfectible tel que, par exemple, la prescription de deux classes d’hypotenseurs qui ne sont pas recommandés en première ligne à des doses insuffisantes. Il est donc primordial de bien se remémorer que le véritable patient résistant ne présente pas d’HTA de la blouse blanche, il est observant au traitement et reçoit les 3 classes thérapeutiques précitées à dose maximale. Parmi ces trois classes doit figurer un diurétique à la dose maximale recommandée.

Les patients vraiment résistants sont surtout ceux ayant un hyperaldostéronisme primaire passé inaperçu. Dans ce cas, la spironolactone 25 à 50 mg/jour est prescrite préférentiellement et additionnellement au traitement de base. De nombreux patients supplémentaires sont alors contrôlés.  

Qu’en est-il des bêtabloquants ? 

Dans les précédentes recommandations, les bêtabloquants avaient été mis un peu à l’écart. Dans les nouvelles, ils apparaissent dans 50 indications préférentielles correspondant à des situations spécifiques (p.ex. cardiopathie ischémique, fibrillation auriculaire rapide, insuffisance cardiaque, migraines, tremblement essentiel, hyperthyroïdie, …). 

Et du côté des objectifs tensionnels ? 

Ils ont été clarifiés. Pour la majorité des patients, la PA systolique doit être comprise entre 140 et 120 mmHg, avec un objectif qui pourrait être de 130mmHg. Il existe une graduation. Un patient fragile, âgé, avec de nombreuses comorbidités doit…Lire la suite

Sources : 

32ème congrès de la Société européenne d’hypertension (ESH, Milan, 23 au 26 juin).  

D’après un entretien avec le Pr Philippe van de Borne*, directeur du département de cardiologie médicale de l’hôpital Erasme de l’Université libre de Bruxelles, et executive officer au Scientific council de l’ESH.

Hypertension artérielle : de nouvelles recommandations européennes présentées au congrès de l’ESH 2023

Par Alexandra Verbecq le 26-07-2023 https://www.egora.fr/actus-medicales/cardio-vasculaire-hta/81635-hypertension-arterielle-de-nouvelles-recommandations?nopaging=1

Le 32ème congrès de la Société européenne d’hypertension (ESH) s’est tenu à Milan du 23 au 26 juin. Les nouvelles recommandations de l’ESH ont été la colonne vertébrale de cet événement. Elles font le point sur de nouveaux aspects de l’HTA, en particulier l’impact des médicaments anticancéreux, le dépistage et la prise en charge du glaucome, l’impact du stress post-traumatique, ou encore l’HTA rénovasculaire. 

Egora : Que disent les nouvelles recommandations de l’ESH ? 

Pr Alexandre Persu* : Elles constituent une somme unique de 200 pages à la pointe des connaissances sur l’HTA dans tous ses aspects. Pour le praticien, la lecture est facilitée par des tableaux et figures nombreux et pédagogiques. Une version courte devrait suivre prochainement. En premier lieu, l’importance capitale de mesures tensionnelles de qualité est réaffirmée. Un document pratique, traduit en français, est accessible en ligne sur le site de la Société Française d’HTA. Il détaille les conditions et indications d’une bonne mesure tensionnelle au cabinet et en ambulatoire et a fortement inspiré le comité de rédaction des « guidelines ». Les recommandations accordent une certaine préférence à l’usage des appareils oscillométriques validés (www.stridebp.org) lorsque cela est possible. En effet, même si la mesure tensionnelle classique faisant appel à l’auscultation est toujours valable, ces dispositifs permettent d’obtenir des mesures précises (à deux chiffres), objectives et répétées, évitant les biais liés à l’observateur et limitant probablement l’effet blouse blanche.  

Ensuite, l’ESH garde le cap sur la thérapie : la majorité des patients nécessitant un traitement antihypertenseur médicamenteux devraient recevoir d’emblée une bithérapie, une stratégie qui permet d’atteindre plus souvent et plus rapidement la cible tensionnelle. Dans ce contexte, les recommandations accordent la préférence aux associations fixes qui favorisent l’observance. Celle-ci, justement, suscite un intérêt croissant et fait l’objet d’une section très complète dans les recommandations. Dans la décennie à venir, la mise à disposition de dosages des antihypertenseurs dans les liquides biologiques pour les cas les plus difficiles devrait renouveler notre pratique. Encore faudra-t-il apprendre à communiquer de manière neutre et empathique les résultats d’un testing d’adhérence négatif et en faire une opportunité de dialogue avec le patient sur ses raisons : effet secondaires non déclarés, oublis, doutes sur l’efficacité du traitement? 

Enfin, les recommandations incluent de multiples algorithmes de prise en charge ainsi que des schémas pratiques concernant les différentes formes d’hypertension secondaire.  

Hypertensions et traitements anti-cancéreux est un nouveau thème abordé par les recommandations. Que disent-elles ? 

La fréquence et les particularités de l’hypertension associée à diverses classes d’anti-cancéreux, notamment les anti-VEGF, est résumée dans un tableau et des consignes pratiques sont proposées. Il est essentiel de monitorer la tension artérielle (TA) avant et pendant le traitement anti-cancéreux (afin de détecter et traiter une hypertension préexistante, aggravée ou causée par le traitement anticancéreux) et lors de l’arrêt des anti-cancéreux (afin d’ajuster voire d’interrompre le traitement antihypertenseur si l’évolution tensionnelle le justifie). L’automesure tensionnelle peut être particulièrement utile. En cas d’hypertension survenant dans ce contexte, les traitements de choix sont les inhibiteurs du système rénine angiotensine et les antagonistes calciques de type dihydropyridine. En revanche, les diurétiques thiazidiques devraient être évités en raison du risque d’hypercalcémie (en particulier en cas de métastases osseuses), d’arythmie sur troubles ioniques ou d’hypovolémie. Enfin, en dehors des cas d’hypertension sévère (TA ≥ 180/110 mmHg), la survenue d’une hypertension ne constitue généralement pas une raison de postposer ou d’interrompre un traitement anti-cancéreux. 

Autre nouveau thème abordé dans les recommandations : le dépistage et la prise en charge du glaucome en cas d’hypertension (et vice-versa). Que disent-elles ? 

De nombreux patients ayant un glaucome souffrent d’HTA et vice versa. Chez les patients hypertendus de 60 ans et plus, un dépistage du glaucome est indiqué. En cas de glaucome chez un patient hypertendu, il est recommandé de prescrire une mesure ambulatoire de 24h, en particulier en cas de détérioration inexpliquée du champ visuel. Cet examen permet notamment d’évaluer la PA nocturne. En effet, tant les hausses que, surtout, les baisses de…

tension nocturnes peuvent favoriser la progression du glaucome. Pour cette raison, chez les patients hypertendus atteints de glaucome, il est déconseillé d’administrer les antihypertenseurs le soir. Actuellement, un projet multicentrique européen a débuté afin de déterminer la cible tensionnelle optimale chez les patients hypertendus atteints de glaucome. 

Quels est l’impact du syndrome post-traumatique et d’un stress majeur sur l’HTA ? 

Ce sujet a été abordé à plusieurs reprises dans le congrès. Dans le passé, on estimait que des événement traumatiques ou stressants étaient tout au plus à l’origine de poussées transitoires d’hypertension. Or, nous savons maintenant que le syndrome de stress post-traumatique peut être à l’origine de formes d’hypertension sévère et de longue durée. Il convient d’y penser en cas d’hypertension chez des réfugiés et migrants exposés à des situations de guerre ou de violence chronique, de même qu’en cas d’hypertension résistante, en particulier chez des patients jeunes avec un bilan étiologique négatif. Des données obtenues chez les vétérans de guerre suggèrent en outre qu’une prise en charge adéquate du syndrome de stress post-traumatique limite le risque d’HTA et vraisemblablement des complications cardiovasculaires associées. 

Quelles sont les actualités concernant l’HTA rénovasculaire ? 

Les deux causes principales d’HTA rénovasculaire sont la sténose athéromateuse des artères rénales et la dysplasie fibromusculaire. 

En dépit des essais randomisés ne montrant pas de bénéfice du stenting rénal en plus du traitement médical seul en cas de sténose athéromateuse, on s’accorde de plus en plus sur quelques indications de revascularisation : hypertension résistante, oedèmes pulmonaires récidivants, insuffisance cardiaque, dégradation progressive, récente de la fonction rénale. Les bénéfices et risques d’une telle intervention doivent toutefois être discutés au cas par cas. 

La dysplasie fibromusculaire rénale n’est plus considérée comme une maladie rare. L’hypertension qui lui est associée peut être guérie dans un certain nombre de cas par angioplastie (sans stenting), en particulier chez les sujets jeunes dont l’hypertension a été diagnostiquée récemment. La mise en évidence d’une dysplasie fibromusculaire des artères rénales justifie, en outre, un bilan artériel complet car cette affection touche fréquemment d’autres artères, notamment les carotides et vertébrales. Ce bilan doit être effectué par angio-scanner ou angio-IRM, idéalement dans un centre expert. 

La dénervation rénale (DR) fait-elle partie de l’arsenal thérapeutique ? 

Cet aspect est développé dans les recommandations. La DR s’effectue par radiofréquence ou ultrasons ou encore par alcoolisation des nerfs rénaux. Les deux premières approches ont déjà démontré leur efficacité dans des essais randomisés avec groupe d’intervention factice. Si l’effet moyen sur la TA est de l’ordre d’un médicament antihypertenseur, une proportion significative des patients présentent une baisse tensionnelle plus marquée. Il existe aussi une proportion de non-répondeurs. 

La DR ne doit pas se substituer aux traitements médicamenteux qui restent, avec les mesures d’hygiène de vie, le socle de la prise en charge de l’HTA. Elle mérite toutefois d’être envisagée en cas d’HTA résistante (indication proposée initialement), difficile à traiter ou chez des patients ayant des intolérances médicamenteuses multiples. Elle est probablement moins efficace chez les patients > à 60 ans présentant une HTA systolique isolée, traduisant l’existence d’une rigidité artérielle accrue.  

L’évaluation des candidats à la DR doit se faire dans des centres d’excellence en HTA. Elle n’aboutira pas systématiquement à une DR, soit en raison de l’anatomie des artères rénales ne s’y prêtant pas, soit à cause d’autres facteurs susceptibles d’expliquer une résistance au traitement (mauvaise adhérence au traitement, HTA d’origine rénovasculaire ou endocrine), ou encore si l’HTA, in fine, a été contrôlée par un ajustement du traitement antihypertenseur. 

Pour découvrir les recommandations 2023 de l’ESH cliquez ici.  

*Le Pr Persu déclare participer, ou avoir participé à des interventions ponctuelles pour Ablative Solutions, Quantum Genomics Recor Medical, et Servier.

Sources : 

32ème congrès de la Société européenne d’hypertension (ESH, Milan, 23 au 26 juin).  

D’après un entretien avec le Pr Alexandre Persu, chef du service de Cardiologie des Cliniques universitaires Saint-Luc (Bruxelles), et membre du ScientificCcouncil de l’ESH.