A l’hôpital, l’été s’annonce tendu dans de nombreux établissements
A Moulins, Strasbourg ou Lyon, faute de praticiens ou d’infirmiers, il faut déprogrammer des opérations ou retarder des chimiothérapies. Chez les médecins, qui racontent une dégradation à bas bruit de l’offre de soins, l’inquiétude monte.
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Elle ne veut « stigmatiser » personne, et surtout pas les médecins de l’hôpital, qu’elle « admire ». Mais ces deux derniers mois, Sylvette (qui ne souhaite pas donner son nom) a vu sa chimiothérapie repoussée à deux reprises, au centre hospitalier de Moulins-Yzeure, à Moulins. A chaque fois d’une semaine. En cause, la réduction drastique d’activité du service d’oncologie, après le départ de sa dernière praticienne titulaire, fin avril.
« On se sent un peu abandonné », reconnaît la femme de 68 ans, dont le cancer du pancréas – « métastasé, non guérissable, non opérable », résume-t-elle d’une traite – a été diagnostiqué il y a un peu plus d’un an. « Ce n’est pas juste un rhume », dit-elle sans acrimonie dans la voix. « Il ne s’agit pas d’un traitement de confort, mais du protocole qui la maintient en vie, reprend plus durement sa fille, Céline. Ces retards répétés de traitement réduisent ses chances de vivre. »
Comment un traitement aussi grave peut-il être reporté ? « Le médecin m’a dit que comme j’avais une chimio au long cours, il n’y avait pas d’incidence sur ma maladie », se rassure la sexagénaire, tout en relevant que ses « marqueurs[tumoraux] sont un peu remontés » ces derniers temps, sans vouloir faire aucun lien. Ce qui l’inquiète, en revanche, c’est l’impact sur son quotidien. « Avec une maladie comme ça, on n’a pas de projets à long terme, mais quand même, on essaie de faire de petits projets, de garder une vie entre deux chimios, explique la patiente. Là, ça complique tout. »
A Moulins, l’hôpital a dû se résoudre à une solution extrême : « On ne peut plus assurer les chimiothérapies », explique Davy Murgue, président de la commission médicale d’établissement de cet hôpital de 800 lits. En mai, les 200 personnes suivies ont été réorientées vers les hôpitaux de Clermont-Ferrand, Vichy, Montluçon (Allier) et Nevers. « C’est forcément un arrache-cœur de faire partir des patients qu’on connaît, pour des pathologies douloureuses comme un cancer », dit l’urgentiste.
« On explose déjà »
Outre le départ de la dernière praticienne titulaire du service, le docteur Murgue souligne l’immense difficulté à trouver des médecins intérimaires depuis l’application de la loi Rist, le 3 avril, qui plafonne les rémunérations de ces derniers. « Il n’y a pas que la cancérologie, c’est aussi très compliqué dans nos services de médecine, en pneumologie, en psychiatrie, explique-t-il. On n’est plus sûr de pouvoir maintenir certaines activités cet été, je crois qu’on ne se rend pas compte à quel point l’hôpital est sur une crête. »
Manque de médecins, d’infirmières… Depuis la sortie de la crise sanitaire du Covid-19, les fortes tensions sur les ressources humaines dans les hôpitaux ne sont pas retombées. Et la période estivale est traditionnellement celle de tous les dangers, avec les congés des personnels. Il y a un an déjà, le ministre de la santé, François Braun, arrivait aux manettes sur fond de crise des urgences. « Mais cet été, la situation est encore plus compliquée qu’il y a un an, estime Marc Noizet, à la tête du syndicat SAMU-Urgences de France. Il y a des fermetures d’urgences dans toutes les régions ! » Le soir, la nuit, le week-end… La mesure-phare déployée l’an dernier, soit le filtrage à l’entrée par un appel systématique au 15 avant de pouvoir se présenter aux urgences, a été de nouveau mise en place sur de nombreux territoires.
En Mayenne, ce sont les médecins libéraux qui tirent la sonnette d’alarme après la mise en place, le 3 juillet, d’un filtrage dès 18 h 30 à l’entrée des trois services d’urgences du territoire (Laval, Mayenne, Château-Gontier-sur-Mayenne), réservés uniquement aux « urgences vitales », rapporte Luc Duquesnel, directeur médical de la permanence des soins (la nuit et le week-end) du département, et président du syndicat Généralistes-CSMF. Du jamais-vu. « On dit aux gens d’appeler le 15, mais on passe la “patate chaude” aux libéraux, s’inquiète-t-il. Tout ce qui n’est pas de l’urgence vitale – c’est-à-dire la grande majorité des appels – va arriver à nos médecins régulateurs, mais nous, on explose déjà. »
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Le ministre de la santé se veut pourtant rassurant. Les difficultés sont « moindres que l’an dernier, même si des points chauds sont identifiés », a affirmé François Braun, dans un entretien au Figaro, le 9 juillet. Il a envoyé, fin juin, une instruction aux agences régionales de santé (ARS) pour les deux mois qui viennent, avec un objectif : « fluidifier »l’aval des urgences. Soit le point noir des lits qui manquent pour hospitaliser les patients. Au 1er juillet, tous les territoires ont dû déployer « une organisation de gestion des lits coordonnée, incluant les établissements publics comme privés », peut-on lire dans le texte réglementaire. Cela sera-t-il suffisant ?
« Pas de créations de postes »
« Il n’y a pas que les urgences, ça craque de partout, pointe Thierry Godeau, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers. Nous fermons des lits, des services, nous déprogrammons des patients au bloc… Le système fonctionne de manière de plus en plus dégradée, on a vraiment l’impression qu’on nous laisse mourir en silence. » Même de gros établissements comme le sien, à La Rochelle, ou encore à Aix-en-Provence, au Havre, etc. sont touchés. Avec une pénurie médicale et paramédicale : trois ans après le plan du Ségur de la santé et ses revalorisations de salaires pour les agents hospitaliers de l’été 2020, le choc d’attractivité n’a pas eu lieu.
Chez son homologue des centres hospitaliers universitaires (CHU), le constat paraît « un peu moins alarmant », illustrant l’hétérogénéité des situations. « Depuis un an, il n’y a pas eu d’évolution importante, mais cela reste très fragile », estime ainsi Rémi Salomon, professeur à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui relève une touche « d’espoir », avec un absentéisme des personnels soignants « en baisse » ces derniers mois.
En Ile-de-France, l’ARS table aussi sur une « situation comparable » à celle de l’été 2022, avec un taux d’ouverture des lits qui s’élevait à 71 % sur la période estivale. « Nous avons plus anticipé, ajoute Amélie Verdier, la directrice générale. Il y a des endroits où ça va mieux, et des difficultés persistantes, notamment en psychiatrie. »
A Marseille, on reste aussi positif, avec « moins de problèmes d’effectifs médicaux » qu’en 2022, selon Jean-Luc Jouve, président de la commission médicale d’établissement de l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille. Même s’il reste des postes vacants chez les paramédicaux. « On a mieux organisé “l’aval” des urgences », dit-il, ce qui ne « retire pas toute la difficulté », ajoute-t-il néanmoins : « On nous demande d’appliquer la règle des quarante-huit heures maximum par semaine pour les médecins – qui travaillent bien plus aujourd’hui –, c’est bien, mais on ne nous donne pas de créations de postes… Comment on fait ? »
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Chez lui comme dans le Nord, à Roubaix, on espère beaucoup de la rentrée, avec un nombre de diplômés en vue plus nombreux à la sortie des écoles d’infirmiers. « Pour l’instant, nous n’avons pas plus de trous dans les plannings que l’été dernier », constate Maxime Morin, directeur du centre hospitalier de Roubaix. Mais une « incertitude » supplémentaire : celle de ne plus avoir, en cas de problème, l’outil de la négociation des salaires – désormais plafonnés – pour faire venir les médecins intérimaires.
« Interventions retardées »
Un peu partout en France, d’autres histoires se racontent sur une dégradation de l’offre de soins qui continue à bas bruit. Chef du service d’urologie à l’hôpital Lyon Sud, aux Hospices civils de Lyon, Alain Ruffion voit rouge, avec « l’érosion » des personnels qui se poursuit. Certes, la « cancéro » reste préservée, « sans retard ou perte de chances », souffle-t-il, mais les opérations des pathologies fonctionnelles, par exemple pour des incontinences urinaires, doivent être toujours plus repoussées. Sur sa liste d’attente, il inscrit désormais des patients qui vont devoir attendre deux ans… « On n’a plus les moyens de traiter correctement les gens », juge-t-il.
Pour le Lyonnais, cet été est « le plus difficile » qu’il ait jamais connu. « On commence sans aucune réserve, on a la menace au-dessus de la tête de voir notre capacité à opérer encore amputée par des urgences à prendre en charge, et les perspectives de recrutement ne sont pas meilleures à la rentrée, donc il va être difficile de rattraper les interventions retardées après septembre… »
Son discours résonne avec celui de ses collègues strasbourgeois en orthopédie, déjà obligés d’en arriver à des décisions radicales. Dimanche 11 juin, aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg, les chirurgiens se sont réunis dans l’urgence pour déprogrammer de la chirurgie dite « réglée » la semaine suivante. Plus le choix : « Nos collègues de traumatologie avaient des délais de prise en charge trop importants », rapporte François Bonnomet, chef de service, qui leur a ainsi libéré une salle de bloc opératoire. Quinze opérations ont dû être annulées. « C’est toujours un vrai dilemme, reconnaît M. Bonnomet. Dans l’esprit général, le cancer, l’infection, la fracture ne peuvent attendre, et à juste titre, mais quand on a un patient souffrant de douleurs articulaires chroniques et que la décision a été prise d’opérer, repousser est très difficile. » Au-delà de la douleur, il le dit clairement : « Plus on opère tard, plus l’état du patient se détériore, il y a donc forcément une morbidité liée à cela. »
A Moulins, Sylvette, après ses deux ajournements de chimiothérapie, se sent « encore privilégiée » : comme quelques patients, elle peut continuer finalement son traitement à l’hôpital de Moulins, à cinq minutes de chez elle, grâce au retour de médecins intérimaires dans le service ces dernières semaines, et cet été.
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Des candidatures en baisse pour les postes de praticiens hospitaliers
Lors de cette session semestrielle, 3 364 candidatures ont été reçues, contre 4 056, à la même période, en 2022. Une chute de près de 20 % des candidatures alors que 10 846 postes restent vacants.
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3 364 candidatures reçues, contre 4 056, à la même période, en 2022. Le Centre national de gestion (CNG), chargé des carrières des praticiens hospitaliers (PH), a publié fin juin un premier bilan du tour de recrutement du printemps. Le résultat de cette session semestrielle est à la baisse, avec une chute de près de 20 % des candidatures pour les 10 846 postes vacants publiés par les hôpitaux, soit à peu près le même volume que l’an dernier. Des chiffres qui ne manquent pas d’inquiéter dans la communauté hospitalière. Plusieurs syndicats de praticiens appelaient à la grève les 3 et 4 juillet pour demander notamment au ministère de la santé la reprise urgente des négociations sur l’attractivité du métier.
« 30 % des postes [de PH à temps plein] sont vacants, souligne la docteure Anne Geffroy-Wernet, du Syndicat national de praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs élargi (SNPHAR-E), qui participait à la mobilisation. Dans certaines spécialités, cela atteint plus de 40 %. »
La situation s’aggrave depuis plus d’une décennie, constate le syndicat, qui compile les données du CNG : le nombre de postes vacants était ainsi de 22,6 % en 2011. Dans un schéma réalisé par le syndicat sur les années 2008 à 2022, on voit se dessiner des évolutions plus ou moins sévères selon les disciplines : d’environ 80 % en 2008, la part de postes occupés a chuté à 68 % en chirurgie et en médecine en près de quinze ans, quand elle est descendue jusqu’à 59 % en anesthésie-réanimation.
« Evolution du rapport au travail »
Dans le même temps, le nombre de praticiens n’a cessé d’augmenter : au 1er janvier 2023, selon les derniers chiffres mis en ligne début juillet par le CNG – qui ne publie plus les taux de vacance et ne souhaite pas communiquer sur la question –, le nombre de PH en activité en établissement est de 46 811. Soit, sur les dix dernières années, un effectif en progression de 10,8 %.
Une évolution qui n’est pas contradictoire avec celle des postes vacants en hausse dans les hôpitaux, reprend Anne Geffroy-Wernet : « La demande de soins n’a cessé de croître. Et il y a eu aussi une évolution du rapport au travail, avec une baisse du temps de travail. » « Moi, je travaillais quatre-vingts heures par semaine quand j’ai commencé, les médecins ne font plus ça, et c’est très bien », ajoute-t-elle.
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Il y a urgence aussi, selon les chiffres que s’apprête à publier la Fédération hospitalière de France, lobby de l’hôpital public. D’après une enquête portant sur l’année 2022, à laquelle près de 25 % du millier d’établissements sanitaires ont répondu (dont la moitié des CHU), 98 % des directeurs d’hôpital déclarent avoir des difficultés de recrutement de praticiens. Celles-ci se concentrent sur la gynécologie, les urgences, l’anesthésie, ou encore la pédiatrie et la radiologie.
Ainsi, si les besoins exprimés par les établissements dépendent de leur stratégie ou encore des manques de la médecine de ville, ce sont d’abord les spécialités « à garde » qui sont touchées, relève Sophie Marchandet, responsable du pôle RH de la fédération. Soit celles dans lesquelles la nécessité d’assurer la permanence des soins la nuit, les week-ends ou les jours fériés est particulièrement forte.
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Une attractivité en berne qui s’explique aussi par le différentiel de rémunération entre public et privé, qui s’est accru, selon la responsable. « Malgré les revalorisations du Ségur de la santé, les praticiens dans le public gagnent environ 6 000 euros net en milieu de carrière, contre 15 000 euros dans le privé. Il y a quinze ans, c’était plutôt un écart d’un pour deux », dit-elle. Avec un cercle vicieux : plus les postes vacants sont nombreux, plus les conditions de travail sont difficiles, et plus la fuite des praticiens s’accélère.
Dans les maternités en tension, la difficulté de trouver un lit et un suivi
Alors qu’un pic de naissances est attendu, comme chaque année, à la fin de la période estivale, le manque de médecins et de sages-femmes persiste. En Ile-de-France, des dispositifs inaugurés durant l’été 2022 pour fluidifier et assurer la prise en charge sont reconduits.
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Où accoucher ? C’est pour apporter une réponse aux femmes qui n’en ont pas que la cellule d’aide à l’inscription en maternité (AIMA), portée par l’agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France et les réseaux de périnatalité de la région, est à pied d’œuvre. Alors qu’un pic de naissances est attendu, comme chaque année, à la fin de l’été, ce dispositif, mis en place pour faire face aux tensions de l’offre de soins, vient de souffler sa première bougie. En 2022, il a bénéficié à 654 femmes – pour 163 468 accouchements recensés, sur l’année, en Ile-de-France.
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La saison 2023 commence fort : « Depuis un mois, on traite entre vingt-neuf et quarante-deux demandes par semaine, avance Marine, qui tient ce lundi de juin la hotline en binôme avec Marjorie (les deux agentes de l’ARS ont requis l’anonymat). Avant, on était plutôt à vingt. On entre dans une période tendue. »
Dans leur petit bureau parisien du boulevard Magenta (10e arrondissement), les deux jeunes femmes partagent sur leur ordinateur le même tableau de bord identifiant les femmes enceintes à contacter – qui ont été orientées vers la cellule AIMA par un pharmacien, un médecin, un hôpital –, le terme de leur grossesse, leur état de santé, leur adresse… Le binôme a aussi bien en tête la cartographie des 77 maternités – dont une vingtaine sont privées – maillant, plus ou moins étroitement en fonction des départements, le territoire francilien.
« Risques de fermetures inopinées »
Au bout du fil, des futures mamans sans visibilité sur la maternité qui pourra les accueillir le jour J, souvent en situation de vulnérabilité (28 % relèvent de « situations complexes », selon l’ARS). Et déjà arrivées, pour certaines, à un stade avancé de leur grossesse. C’est le cas de la toute jeune femme contactée cet après-midi-là, qui vit avec ses parents bien qu’« ils n’acceptent pas son état ». Elle n’a pas de carte Vitale, ignore si elle va « rester ou partir » du domicile familial, ce qui complique les démarches administratives. Ou de cette autre femme, trentenaire, arrivée de l’étranger à sept mois de grossesse révolus, « sans les bons papiers », sans dossier médical complet, et que Marjorie prend le temps de rassurer. A chaque appel, engagement est pris d’apporter une solution de prise en charge « sous une dizaine de jours ».
Pour les naissances imminentes, un autre dispositif peut être activé : la cellule de transfert à terme et post-accouchement, qui peut être sollicitée par les établissements en tension dans l’incapacité de prendre en charge une femme sur le point d’accoucher ou qui doit être hospitalisée après la naissance de son enfant. Elle a permis, en 2022, d’assurer, entre juillet et septembre, 107 transferts mère-enfant, selon l’ARS. Elle aussi vit son deuxième été.
A situation exceptionnelle, mobilisation exceptionnelle ? Si l’arrivée de la période estivale voit les autorités de santé serrer les rangs, elle est d’abord facteur d’inquiétude, en Ile-de-France comme ailleurs, pour les acteurs de la périnatalité : ceux-ci alertent depuis des années sur la baisse du nombre de gynécologues-obstétriciens, d’anesthésistes, de pédiatres, de sages-femmes… Une évolution de long terme aggravée, disent-ils, par l’impact dans les maternités de la loi Rist contrôlant, depuis avril, le plafonnement des tarifs de l’intérim médical. Une loi soutenue par leurs syndicats, sur le principe, mais dont ils redoutent qu’elle ne détourne des maternités les plus éloignées ce volant de médecins.
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Une « désertification médicale » en salle de naissance ? Dans un communiqué du 19 juin, le Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France s’est alarmé des « risques de fermetures inopinées de maternités ». De Péronne (Somme) à Landerneau (Finistère), d’Alès (Gard) à Bergerac (Dordogne), il s’est essayé à un recensement des maternités contraintes de fermer, certaines pour quelques jours, d’autres pour plusieurs semaines. « Comparativement à l’été dernier, les ARS ont anticipé les tableaux de garde incomplets, les fermetures et les transferts semblent se faire de façon moins improvisée, rapporte Bertrand de Rochambeau, président de ce syndicat. Mais ils restent l’aboutissement d’une procédure dégradée qui menace la sécurité des soins. »
« Transfert de patientes »
Isabelle Derrendinger, présidente du Conseil national de l’ordre des sages-femmes, est elle aussi inquiète : « On rejoue le scénario de l’été 2022, la situation se tend de jour en jour », relève-t-elle, citant des hôpitaux ou services en « forte tension » ou « déjà fermés », d’Ancenis (Loire-Atlantique) à Provins (Seine-et-Marne), de Guingamp (Côtes-d’Armor) à Autun (Saône-et-Loire). « Les maternités de proximité ne sont pas les seules concernées, note-t-elle. On peut craindre un effet en cascade, le transfert de patientes risquant d’emboliser des structures plus importantes. »
« On vit, à la mi-juin, des tensions qu’on ne connaissait pas avant le 15 août, rapporte le professeur Yves Ville. Des sages-femmes manquent, des médecins manquent, des lits ferment… et ce n’est plus seulement le fait des maternités dans la diagonale du vide ! » Le chef du service de l’hôpital Necker, à Paris, a présenté, en mars, un rapport adopté par l’Académie de médecine, jugeant « illusoire » de soutenir, pour des raisons de sécurité, les maternités réalisant moins de 1 000 accouchements par an, et prônant des « regroupements ».
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« Depuis… silence radio », regrette-t-il, épinglant le « peu d’écho institutionnel » d’un rapport pourtant très médiatisé. Et qui a relancé un débat déjà ancien. « En quarante ans, on a fermé les deux tiers des maternités, au nom de l’amélioration des indicateurs de périnatalité, rappelle Mme Derrendinger. Or, ces indicateurs continuent de se dégrader. La réponse des autorités sanitaires doit être plus claire. » « L’enjeu est de concilier proximité et sécurité, fait-on valoir au ministère de la santé, en identifiant les solutions les plus adaptées à chaque territoire. »
Voir aussi:
Santé-Environnement-Politique 