Bien-vieillir : « Une loi sur l’autonomie donnerait une direction stratégique claire »
Tribune
Thomas RappEconomiste de la santéLaure MilletResponsable du pôle cohésion sociale de l’Institut Montaigne
Alors même que des investissements sans précédent sont réalisés, la prévention de la fragilité en France manque d’une stratégie nationale cohérente, déplorent, dans une tribune au « Monde », les spécialistes Laure Millet et Thomas Rapp.
Publié le 12 juillet 2023 à 08h00, modifié le 12 juillet 2023 à 08h00 Temps de Lecture 3 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2023/07/12/bien-vieillir-une-loi-sur-l-autonomie-donnerait-une-direction-strategique-claire_6181595_3232.html
Depuis les années 1950, la longévité a considérablement progressé en France, avec quinze années d’espérance de vie gagnées en moyenne, et une multiplication sans précédent du nombre de centenaires. Cette tendance s’explique en grande partie par la qualité des soins médicaux apportés aux Français et par la pertinence de consacrer une part importante (près de 12 %) de notre produit intérieur brut aux dépenses de santé.
Lire aussi : Réforme des retraites : après 65 ans, quelle est l’espérance de vie des Français (et en quelle santé) ? *
Néanmoins, il serait hâtif d’en conclure que la France est le pays européen où l’on vieillit le mieux. Si l’espérance de vie à 65 ans des Français est la plus longue, nous sommes en retard sur les pays nordiques en matière de longévité en bonne santé. Par exemple, si les Suédois âgés de 65 ans ont une espérance de vie moins longue que les Français (en moyenne, une année de différence), 80 % des années qui leur restent à vivre sont passées en bonne santé, contre seulement 49 % pour les Français. De plus, une comparaison entre l’âge physiologique et l’âge civil des seniors situés dans la tranche d’âge 70-75 ans confirme que les Suédois vieillissent mieux que les Français.
Cette différence n’est pas liée à un plus grand optimisme ou à de meilleures conditions de vie observées dans les pays nordiques. Elle s’explique en grande partie par le fait que ces derniers ont mis en œuvre des politiques nationales ambitieuses du « bien-vieillir », en y consacrant une partie plus importante de leurs richesses.
Des effets contre-productifs
A contrario, après plusieurs reports du projet de réforme du « grand âge », la politique française manque d’orientation claire. En effet, la prévention de la perte d’autonomie fait l’objet de différentes expérimentations régionales, souvent hétérogènes, portées par de très nombreux acteurs : centres hospitalo-universitaires, caisses d’assurance-retraite et de la santé au travail, conseils départementaux, agences régionales de santé, associations de patients, etc.
Cette absence de stratégie nationale cohérente peut avoir des effets contre-productifs. Par exemple, alors que le maintien au domicile est un objectif déclaré, nos aides publiques financent souvent plus généreusement les séjours en établissement que le maintien au domicile des seniors. De plus, le découpage ministériel opéré en mai 2022, qui a conduit à la création d’un ministère de la santé et de la prévention et d’un ministère des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, sépare artificiellement les volets prévention et autonomie. Et le manque de coordination entre ces deux grands ministères explique certainement pourquoi la grande campagne nationale de prévention lancée en septembre 2022 cible trois âges identifiés comme « clés » – 25 ans, 45 ans et 65 ans –, mais oublie 75 ans, un âge pourtant « charnière » pour les risques de fragilité.
Lire aussi : La prévention, cet autre chantier du ministère de la santé
Cette situation est de nature à brouiller l’action gouvernementale alors même que des investissements sans précédent sont réalisés dans la mise en œuvre de plans de prévention des chutes, de détection de la fragilité, et malgré l’annonce récente de la création d’un institut hospitalo-universitaire spécialisé dans le vieillissement et la prévention de la dépendance.
Incontestablement, une loi sur l’autonomie permettrait de donner une direction stratégique claire pour une politique française du bien-vieillir. Cette politique doit reposer sur quatre piliers principaux : prévenir efficacement la perte d’autonomie, proposer un accompagnement centré sur les intérêts des personnes, mobiliser de nouvelles technologies et lutter contre l’isolement social.
Comprendre les attentes des seniors
Au-delà des enjeux de santé publique, cette réforme est nécessaire pour des raisons économiques et sociétales. D’une part, les prévisions de la Commission européenne montrent que des politiques encourageant un vieillissement en bonne santé sont de nature à contenir la hausse des dépenses de soins de longue durée liée à la transition démographique. D’autre part, on sait qu’une absence de politique ambitieuse du bien-vieillir est de nature à créer de nouvelles inégalités économiques et sociales, car les risques de perte d’autonomie sont plus marqués dans les strates les moins aisées de la population.
Reste à savoir comment mettre en œuvre cette politique pour qu’elle soit le plus efficace possible. Sur ce point, il reste beaucoup à faire. En effet, on manque aujourd’hui de données relatives aux préférences des seniors et de leur entourage quand ils vieillissent, ce qui limite notre connaissance sur la pertinence des soins et des services qui leur sont proposés.
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Il est, en particulier, central de comprendre quelles sont les attentes des personnes à l’égard des différentes formes d’organisation des soins, quelle est leur relation aux nouvelles technologies, ou encore comment ils souhaitent financer leur perte d’autonomie. Plus que jamais, la réponse à ces questions est nécessaire pour comprendre dans quelle mesure les solutions qui sont proposées sont en adéquation avec leurs goûts personnels – autrement dit, pour mesurer la valeur de ces solutions.
A n’en pas douter, notre capacité à comprendre et à anticiper ces besoins sera l’un des principaux leviers du succès de notre politique du bien-vieillir.
Laure Millet est responsable du pôle cohésion sociale de l’Institut Montaigne et membre de la chaire Santé de Sciences Po. Elle a coordonné le rapport « Bien-vieillir : faire mûrir nos ambitions » ; Thomas Rapp est professeur d’économie, titulaire de la chaire Aging UP ! à l’université Paris Cité. Il codirige l’axe sur les politiques de santé du Laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques à Sciences Po.
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Thomas Rapp(Economiste de la santé) et Laure Millet(Responsable du pôle cohésion sociale de l’Institut Montaigne)
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Réforme des retraites : après 65 ans, quelle est l’espérance de vie des Français (et en quelle santé) ?
L’évolution de la durée de vie des Français, notamment « sans incapacité », est au cœur des débats sur l’opportunité de repousser l’âge légal de départ à la retraite.
« Nous vivons plus longtemps et donc (…) nous devons travailler plus longtemps », a déclaré le ministre du travail, Olivier Dussopt, face à la presse, à la mi-décembre. Ce « constat simple » est l’un des arguments employés par le gouvernement pour justifier le report de l’âge légal de départ à la retraite, à 64 ou 65 ans, alors qu’il est actuellement fixé à 62 ans. C’est un fait : l’espérance de vie a augmenté. Mais cette moyenne masque d’importantes disparités selon le sexe, les catégories sociales et les emplois occupés ; et elle occulte les problèmes de santé qui peuvent limiter la qualité de vie des plus âgés.
Les Français vivent de plus en plus longtemps. En constante progression, l’espérance de vie est la durée de vie moyenne théorique d’un nouveau-né relative aux conditions de mortalité de la période. Ainsi, une petite fille née en 2021 pourrait vivre en moyenne jusqu’à 85,4 ans, selon les conditions de mortalité actuelles, tandis qu’un garçon né la même année vivrait jusqu’à 79,3 ans, selon l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee). Depuis 1950, femmes et hommes ont gagné une quinzaine d’années.
Depuis 1946, l’espérance de vie a augmenté de vingt ans
L’espérance de vie à la naissance en 2021 est de 85,5 ans pour une femme et de 79,4 ans pour un homme, en France métropolitaine.
Cette progression générale cache toutefois des inégalités, non seulement entre les hommes et les femmes, mais aussi selon les catégories socioprofessionnelles (CSP). En témoigne,par exemple, l’espérance de vie des hommes aujourd’hui âgés de 35 ans, qui s’élève à 84 ans pour un cadre, soit 6,4 ans de plus que pour un ouvrier, d’après les conditions de mortalité entre 2009 et 2013. L’écart est encore plus important si l’on compare avec une femme cadre du même âge, qui peut espérer atteindre 88 ans en moyenne.
Plus de dix ans d’écart d’espérance de vie entre un homme ouvrier et une femme cadre
Espérance de vie à l’âge de 35 ans selon les catégories socioprofessionnelles entre 2009 et 2013.
Vivre plus longtemps ne signifie pas forcément vivre mieux. Pour tenir compte de l’état de santé au moment de l’arrivée à la retraite, un autre indicateur existe : l’espérance de vie sans incapacité, aussi appelée espérance de vie en bonne santé. Elle consiste à mesurer la durée de vie moyenne d’une personne avant qu’elle soit touchée par des limitations dans les activités au quotidien.
Lire aussi : Pour tout comprendre de l’espérance de vie en bonne santéA
En 2020, l’espérance de vie sans incapacité atteint 64,4 ans chez les hommes et 65,9 ans chez les femmes, selon l’Insee. Elle augmente légèrement, dans les mêmes proportions que l’espérance de vie. Cet âge théorique varie aussi en fonction des CSP. Ainsi, 23 % des Français souffraient d’une limitation physique lors de leur première année de retraite en 2018, selon le ministère de la santé. Une nouvelle fois, les plus touchés sont les ouvriers : 34 % sont contraints dans les activités de la vie quotidienne dès leur arrivée à la retraite.
Un tiers des ouvriers et un quart des employés sont dits en incapacité lors de la première année de retraite
Niveau d’incapacité durant la première année de retraite en fonction de la catégorie socioprofessionnelle, en 2018.
Cette inégalité s’est, par exemple, traduite très concrètement à la suite de la réforme Balladur, en 1993, qui a augmenté la durée de cotisation nécessaire pour toucher la retraite. Selon une étude menée par deux économistes françaises, cette réforme a eu un impact clair sur la santé perçue (c’est-à-dire le sentiment subjectif d’être en bonne santé déclaré par les individus) chez les moins diplômés, alors qu’elle ne semble pas avoir eu cet effet sur les individus les plus diplômés.
Enfin, si elle vise à renflouer les caisses, ce genre de réforme n’est pas sans effets pervers sur l’équilibre financier du système. En effet, comme l’a montré une étude publiée en 2021 par le laboratoire Théorie et évaluation des politiques publiques, le report de l’âge de départ à la retraite tend à augmenter « significativement » la fréquence et la durée des arrêts maladie, notamment en raison de la dégradation progressive de l’état de santé des travailleurs en fin de carrière.
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