Publié le 08/07/2023
Comment financer la médecine de demain dans le monde d’après ?
Paris, le samedi 8 juillet 2023
– Depuis quelques mois, la Haute autorité de Santé (HAS) est sous le feu des critiques à propos de ses décisions d’évaluation de plusieurs médicaments anticancéreux innovants, dont elle a considéré que les éléments scientifiques en présence ne justifiaient pas une inscription sur la liste des produits remboursés. Ces avis ont suscité l’ire de nombreuses sociétés savantes et pourraient être le signal d’une France qui choisit de plus en plus souvent de faire primer la logique économique à celle de l’excellence des soins ; comme prise au piège de son modèle historique de financement, peut-être aujourd’hui dépassé par la forte augmentation des dépenses de santé. Ce mécanisme est décrypté par le docteur Martin Blachier, cofondateur de la société de conseil Public Health Expertise-PHE. Le médecin de santé publique dont les analyses au cœur de l’épidémie de Covid avaient été souvent remarquées, propose une réflexion sans langue de bois sur les écueils qui guettent la médecine française si elle n’accepte pas de repenser, en partie, son modèle de financement.
Par Martin Blachier, médecin spécialiste de santé publique et épidémiologiste
Dans un monde d’après où l’Etat n’a plus de marges de manœuvre financières, il est nécessaire de s’interroger sur le financement futur de la santé en France. En effet, la population vieillissant, l’état de santé des jeunes se dégradant, les professionnels de santé manquant et l’innovation en santé se transformant et s’accélérant, les coûts vont irrémédiablement augmenter.
D’abord, notons que je parle ici de la médecine curative et non de sa sœur jumelle préventive. Cette dernière ne souffrant pas réellement d’un manque de financement mais plutôt d’un manque de courage politique face aux intérêts industriels qui contribuent à l’essentiel du fardeau de santé publique : réguler l’agro-alimentaire, les réseaux-sociaux, l’organisation du travail et lutter contre les trafics de drogues ou l’explosion des autres produits induisant des dépendances permettrait sans coûts de santé directs significatifs d’améliorer l’état de santé de la population, a fortiori des plus jeunes. Les enjeux de financement sont donc bien dans le soin.
Le soin est structurellement en crise parce que la nature de celui-ci a changé. Le soin de 2023 et des prochaines années n’a plus rien à voir avec le soin d’antan. La santé a évolué au même rythme que le secteur de la tech. Les investissements et la technologie déployés pour soigner parfois quelques patients avec une approche personnalisée n’ont aucun rapport avec le modèle des blockbusters des années avant-2000. Pour le dire simplement, la médecine est passée d’un marché de masse à un marché de sur-mesure. La conséquence directe est qu’en l’absence de volume et d’économie d’échelle, le prix du soin par patient croit rapidement et que cette tendance s’accélère.
Pour réguler cela, la méthode française est simple et immuable : bloquer les prix. D’un côté, on demande aux professionnels de santé de travailler beaucoup pour assez peu (consultation chez le généraliste à 26.50 €, infirmières les plus mal payées d’Europe, tarification à l’activité augmentant les cadences) et de l’autre, on négocie avec les industriels de santé pour obtenir les prix les plus bas d’Europe voir de l’ensemble des pays développés. Le résultat était prévisible : on ne trouve plus de professionnels de santé et une évaluation récente montre que la France est à la traine quant à l’accès à l’innovation thérapeutique pour les patients français.
Etant arrivé au bout de ce qui est possible sur la régulation du prix et devant la nécessité de faire toujours plus d’économies au vu de l’état des finances publiques, que reste-t-il aux administrations pour faire face ? La réponse est de réduire volontairement ou involontairement l’accès. On parle de pertinence de soins, au risque que cela devienne du rationnement si on veut être un peu plus impertinent…
Mais est-on bien conscient de ce que cela signifie ? Cela signifie que les Français ne pourront plus nécessairement se voir prescrire les médicaments les plus efficaces par leur médecin et qu’un modèle de médecine low-cost à défaut de pouvoir leur offrir mieux risque de devenir une réalité pour beaucoup de Français (il suffit de regarder outre-Manche, le NHS anglais à bout de souffle, et pourtant modèle iconique du décideur politique français). Pas un médecin ne doute qu’il y aura de la perte de chance pour les patients. Le coût pour la médecine française sera également élevé car elle ne pourra se maintenir au niveau d’excellence auquel elle était habituée. Nous perdrons ainsi dans la foulée les talents venus par vocation et qui étaient la dernière bouée de sauvetage du système.
Nous sommes donc dans l’impasse. Dans ces cas-là, la seule solution est de changer les règles du jeu. Il conviendra de changer le système de financement actuel. Dans une mesure telle que nous laisserions en partie tomber le système de santé universel hérité de 1945. Je dis « en partie » car le caractère universel se limiterait alors à un panier de soins dits « essentiels » qui serait associé à des offres de couverture individuelles proposées par des payeurs complémentaires afin de rendre accessible aux Français toute l’innovation qui arrive dans les 5 à 10 ans. Pour ce « surplus » d’innovation, on passerait de l’universel au graduel, en ayant pour objectif d’élargir l’accès à partir des early adopters, notamment après un recueil de données confirmatoires comme c’est le cas dans tous les autres secteurs.
L’Etat pourrait alors se concentrer sur l’amélioration de l’accès global à ce panier dit « essentiel » qui est dégradé dans de nombreux territoires et laisser les autres acteurs mutualistes et assuranciels s’occuper de ce qui est en dehors. Je comprends la révolution idéologique nécessaire mais cette transformation me parait inévitable et sera mieux menée dans l’anticipation que dans la panique. Elle pourrait même finalement avoir des externalités positives, notamment en objectivant la réelle propension des Français à payer pour l’innovation médicale.
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