Désert médical : le Val-de-Marne se mobilise pour renforcer le suivi des malades chroniques sans médecin traitant
« Pas un patient en affection longue durée sans médecin traitant » : l’engagement gouvernemental prend corps, localement, par le biais des Caisses primaires d’assurance-maladie chargées de contacter patients et généralistes pour enrayer une dynamique inquiétante.
Par Mattea Battaglia Publié le 15 juin 2023 à 10h15, modifié le 15 juin 2023 à 16h18
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Il est l’un des « 700 000 », ces patients en affection longue durée, sans médecin traitant, dont le gouvernement a érigé la prise en charge en priorité. Ou plutôt, il était l’un d’entre eux : mi-mai, Ramdane Sali, 54 ans, a été contacté par la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) du Val-de-Marne, le département où il réside, pour se voir proposer un généraliste référent.
« Je suis plus tranquille, maintenant », concède-t-il simplement, lui qui vit à Villejuif de sa pension d’invalidité, après trois opérations du cœur. Pendant dix-huit mois, malgré ses problèmes cardiaques, l’épilepsie dont il souffre et la nécessité, dit-il, d’un « suivi psy », il a dû s’en passer. « Un jour, on m’a dit que mon médecin était parti, j’ai d’abord vu son remplaçant, et puis, de moins en moins… » Ses consultations de spécialistes à l’hôpital, ses visites chez son cardiologue, en libéral, se sont poursuivies. « Eux aussi étaient inquiets que je n’aie plus “mon” médecin. Et leur inquiétude, ça m’inquiétait… »
Le parcours d’Aïcha (elle a requis l’anonymat), 76 ans, n’est pas très différent : un médecin traitant parti à la retraite il y a un an et demi, un médecin remplaçant (« mais jamais le même », dit-elle) lui renouvelant tous les mois l’ordonnance pour traiter son diabète, son asthme, son hypertension… Mais pas d’interlocuteur unique, mis à part une secrétaire médicale. « A chaque fois que j’appelais, elle me répétait “on ne peut pas faire mieux”. » Pour cette habitante de Créteil, aussi, l’« appariement » avec un médecin traitant, orchestré par la CPAM, s’est soldé favorablement. Et ils ne sont pas les seuls.
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Depuis le lancement de la démarche, mi-mars, dans les locaux cristoliens de l’Assurance-maladie, par le ministre de la santé, François Braun, quelque 680 « cas » individuels ont ainsi trouvé une issue dans le Val-de-Marne.
En Seine-Saint-Denis, département voisin, ils sont déjà plusieurs milliers – 5 800, en avril. « Toutes les CPAM sont engagées dans cette action », souligne-t-on à l’Assurance-maladie, sans livrer encore de bilan global.
Un « travail de dentelle »
La mise en place de ce processus se fait en plusieurs étapes. Les caisses ont écrit aux patients d’abord, aux généralistes ensuite, en ciblant en premier lieu ceux qui, dans l’année, avaient pu voir trois fois le même malade chronique sans déclaration de médecin traitant. Avenue de Ségur, on en fait la plus importante opération « d’aller-vers » qui ait eu lieu, en dehors des campagnes de vaccination contre le Covid-19. Sur le terrain, on évoque, plus modestement, un « travail de dentelle », dans la mise en relation patient-médecin.
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Il y a urgence : dans le Val-de-Marne, 12 750 malades chroniques sans médecin traitant, dont près de un sur cinq en situation de précarité, ont été répertoriés. Pour 879 généralistes à y exercer. Les premiers, avec le vieillissement de la population, sont de plus en plus nombreux. Les seconds le sont de moins en moins, et leur démographie devrait décliner encore, quatre de ces médecins sur dix ayant plus de 60 ans.
Un « effet ciseaux » que résume, en quelques ratios, Sébastien Arnaud, directeur adjoint de la CPAM du Val-de-Marne : avec 6,6 médecins généralistes pour 10 000 habitants, la densité médicale du département est « dans la moyenne de l’Ile-de-France », territoire considéré comme le premier désert médical de l’Hexagone, dit-il, mais les disparités d’une ville à l’autre sont « extrêmement fortes ». On dénombre 13 généralistes pour 10 000 habitants à Saint-Maur-des-Fossés, mais 3,4 pour 10 000 à Ablon-sur-Seine.
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A pied d’œuvre, la « mission accompagnement santé », forte de sept membres qui se relayent par équipe de deux, est habituée à « jongler » entre les patients isolés et les médecins débordés. Des dizaines d’appels téléphoniques y sont passés, chaque jour, aux uns comme aux autres. Pour une poignée d’appariements réussis, toujours sur la base du volontariat. « On est encore dans une phase de rodage », défend le responsable de la mission, Jean-Marie Guellab.L’étape de la « montée en puissance » doit se faire à l’été 2023, assure-t-on au ministère de la santé. On y défend une« course contre la montre » engagée pour éviter le renoncement aux soins : le nombre de malades chroniques sans médecin référent pourrait passer à 800 000 fin 2023, si rien n’est fait.
Bataille de chiffres
Les syndicats de praticiens prennent cette alerte au sérieux tout en la tempérant un peu : l’absence de médecin traitant n’empêche pas des patients de consulter un praticien, souffle-t-on dans leurs rangs. Sauf que ce n’est le cas que pour un quart d’entre eux – 180 000 –, avance l’Assurance-maladie. Une bataille de chiffres qui dit quelque chose du dialogue difficile, sur le sujet, entre les parties impliquées, sur fond de relance du débat politique autour de la « régulation » de l’installation des médecins libéraux.
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Esther Pierrelas et Daisy Tournière, les deux conseillères à l’avant-poste, ce mercredi de mai, dans les locaux de la CPAM, défendent la « dimension sociale » de leur action. « Une mise en relation téléphonique, ça peut sembler simple, mais on progresse pas à pas, cas après cas », défend la première. « La crise sanitaire est passée par là, renchérit la seconde. Certains patients n’ont plus de travail, ont peu de contacts avec l’extérieur… S’ils ne viennent plus vers le système de soins, à nous d’aller vers eux. »
Avec plus ou moins de bonheur. Certains patients, ce jour-là, ne décrochent pas. Quelques-uns, aussi, déclinent la proposition qui leur est faite. Parce que le cabinet ciblé est trop loin, qu’ils peinent à se déplacer… C’est le cas de Mélina, trentenaire résidant à Choisy-le-Roi. « J’ai un handicap physique, explique-t-elle. Impossible d’envisager, seule, un trajet de plus de dix minutes. » Le centre médico-social disposé à la suivre se situait « en dehors de son périmètre ». Une autre proposition lui sera faite dans la semaine.
« Je suis déjà épuisé »
Le verrou peut venir des praticiens, quand bien même un médecin traitant reçoit – en plus du prix des consultations – 70 euros par an pour chaque patient chronique de plus de 80 ans déclaré, et 42 euros pour les moins de 80 ans – 46 euros à compter de janvier 2024. La consultation d’inscription en tant que médecin traitant est, elle, désormais facturée 60 euros. Mais « beaucoup de médecins sont déjà en suractivité, noyés de demandes multiples, verticales, descendantes », explique le docteur Frédéric Thibault, président d’un des huit réseaux de santé locaux – des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), selon l’appellation officielle – couvrant une partie du Val-de-Marne. De quoi « coordonner », explique-t-il, la « réponse » de 250 soignants et 80 médecins, et « absorber plus facilement » les demandes nouvelles : cinq ou six patients « en plus » ont été déclarés pour chaque praticien, à l’échelle de son réseau. Le gouvernement a d’ailleurs fait de la généralisation des CPTS, un levier d’accès aux soins.
« Les nouveaux patients, je ne les prends qu’au compte-gouttes, plutôt par le bouche-à-oreille, répond ce généraliste contacté par Daisy Tornière. C’est plutôt aux collègues nouvellement installés de faire un effort. » Avec une « file active » de plus de 1 700 patients, le quadragénaire assume de dire non : « Je n’ai pas envie de mettre le pied dans un système qui me contraindrait… alors que je suis déjà épuisé. »
A 69 ans, le docteur Didier Baroni, retraité actif, a, lui, dit oui à trois patients supplémentaires. Il en suit déjà 2 500. « Trois de plus, ça ne va pas fondamentalement changer la donne pour moi, dit-il. La vocation d’un généraliste, c’est de garder sa porte ouverte. Mais je les ai prévenus : il va leur falloir chercher un médecin plus jeune… pour l’avenir. »
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