Publié le 13/06/2023
La quatrième année d’internat de médecine générale se dévoile
Paris, le mardi 13 juin 2023
– Le ministre de la Santé François Braun a dévoilé les modalités d’une quatrième année d’internat de médecine générale à compter de 2026.
La mesure figurait dans le programme présidentiel d’Emmanuel Macron en 2022. Son principe avait été acté dans la dernière loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS). Mais on ignorait encore ses modalités pratiques. C’est désormais chose faite : ce lundi, le ministre de la Santé François Braun a en enfin révélé sous quelle forme se déroulera cette nouvelle quatrième année d’internat de médecine générale. Les étudiants qui commenceront leur internat à la rentrée 2023 seront les premiers à qui cette réforme s’appliquera et la quatrième année d’internat en médecine générale entrera donc pleinement en vigueur en 2026.
Pour élaborer sa réforme, le ministre de la Santé s’est appuyé sur un rapport qu’il a commandé, élaboré par quatre représentants des enseignants, des médecins et des internes et qui lui a été remis ce lundi. L’objectif de cette réforme est double : renforcer la « professionnalisation » des futurs généralistes via cette année de consolidation, qui sera désormais commune à toutes les spécialités mais également répondre aux besoins de santé de la population, notamment dans les déserts médicaux.
4 500 euros net mensuel pour les internes dans les déserts médicaux
Lors de l’adoption de la réforme dans le cadre de la dernière LFSS, le gouvernement indiquait vouloir « inciter » les internes à effectuer cette quatrième année en zone sous dense, sans plus de précision. Ce lundi, le ministre a clarifié la situation : le gouvernement prônera toujours l’incitation et jamais la coercition. « Je crois vraiment à cette méthode positive qui est la nôtre » s’est autosatisfait l’ancien urgentiste, qualifiant la coercition de « remède totalement contre-productif », une évocation à peine voilé du projet de certains députés de remettre en cause la liberté d’installation à l’occasion de l’examen de la proposition de loi Valletoux cette semaine à l’Assemblée Nationale.
Dans le détail, cette quatrième année d’internat « se composera de deux stages supplémentaires de six mois, en ambulatoire, dans un cabinet médical, sous l’autorité d’un praticien maître de stage universitaire », les deux stages devant si possible se réaliser dans le même cabinet a précisé le ministre, afin « d’inciter les futurs praticiens à s’installer sur le territoire ». Pour s’assurer qu’ « aucun jeune ne sera envoyé seul dans des zones sans médecin », le ministre annonce un objectif de 16 000 maîtres de stage universitaires ambulatoires d’ici 2026 et déjà 13 000 en 2023.
La création de cette quatrième année va logiquement bouleverser la formation des futurs généralistes durant les trois premières années d’internat. Les internes en MG devront ainsi désormais durant leur 2ème et 3ème année d’internat effectuer un « stage mixte » en pédiatrie ou en gynécologie ainsi qu’un « stage libre », de préférence en gynécologie, pédiatrie, gériatrie ou psychiatrie.
Les annonces les plus attendues concernaient la rémunération et les déserts médicaux et elles semblent à la hauteur des attentes. François Braun a ainsi annoncé qu’en plus de la rémunération fixe des docteurs juniors (environ 1 900 euros net mensuel), les internes de quatrième année se verront verser 20 % du montant des honoraires réalisés, dans une limite comprise entre 10 et 30 consultations par jour. De plus, les internes qui accepteront de se rendre en zone sous-dense bénéficieront d’une indemnité supplémentaire de 400 euros. Au total, un interne de quatrième année pourra ainsi toucher 4 500 euros net par mois, soit autant qu’un praticien hospitalier (PH). Une « rémunération très incitative » estime le ministre.
Un calendrier malheureux selon les syndicats
Très incitative certes, mais, sans surprise, pas suffisamment selon les syndicats. A la suite des annonces du ministre, l’Intersyndical des internes de médecine général (ISNAR-IMG), l’Intersyndical national des internes (ISNI) et l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) ont tous rappelé leur opposition à la réforme, eux qui avaient organisé plusieurs manifestations et grèves l’an dernier. Ils regrettent notamment que dans le projet du gouvernement, les internes de quatrième année soient obligés de participer à la permanence des soins ambulatoire (PDS-A) alors même que tel n’est pas le cas pour les médecins libéraux. En réponse, le ministère rappelle que les internes des autres spécialités, qui exercent à l’hôpital, participent à cette permanence des soins en prenant des gardes.
Mais c’est surtout le calendrier de cette annonce et de la réforme qui indignent les syndicats, alors que les prochaines épreuves classantes nationales (ECN) auront lieu la semaine prochaine. « Rendre ce rapport à une semaine des ECN, c’est irresponsable et jouer avec la concentration des étudiants à une semaine d’un concours où ils vont jouer leur avenir » dénonce Raphaël Presneau, président de l’ISNAR-IMG, qui demande le report de la réforme. Les syndicats craignent que la création de la quatrième année d’internat, ainsi que l’incertitude créée par la proposition de loi Valletoux, ne fasse fuir les étudiants, alors même que les places pourvues pour la médecine générale sont chaque année difficilement pourvues. A l’inverse, du côté du ministère, on veut croire que cette réforme est « de nature à rendre attractive la médecine générale ».
Quentin Haroche
« C’est une catastrophe annoncée » : pourquoi la 4e année fait peur aux internes de médecine générale
Par Marion Jort le 13-06-2023
La maquette de la quatrième année de médecine générale, telle que le ministère de la Santé l’a conçue, est une vraie année « professionnalisante » et « attractive », s’est félicité François Braun ce lundi 12 juin, lors de la remise officielle du rapport. Un avis loin d’être partagé par les organisations représentatives des internes, qui dénoncent des choix entraînant « un recul important » de leurs droits. Participation obligatoire à la permanence des soins ambulatoires, rémunération à l’acte, modification des stages et conditions d’encadrement… Le président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes en médecine générale (Isnar-IMG), Raphaël Presneau, revient pour Egora sur les principaux changements du DES*, qui seront effectifs en novembre prochain.
Egora.fr : Vous attendez le rapport depuis fin mars et avez appelé le ministère de la Santé à dévoiler urgemment la maquette nationale du nouveau DES* de médecine générale. Finalement, un rendez-vous vous a été donné par François Braun à une semaine du début des ECN…
Raphaël Presneau : C’est vraiment un point qui nous dérange. Le rapport est dans les mains du ministère depuis janvier, on avait demandé que les textes définitifs tombent au plus tard avant fin mai pour avoir une marge de manœuvre avant les ECN. D’après les engagements initiaux, on aurait dû avoir ce rapport fin mars. Pour avoir passé ce concours, je sais qu’on est dans un état second… En choisissant cette date, le ministère prend un risque avec la santé mentale des étudiants et il perturbe leurs révisions et leur concentration alors qu’ils jouent leur avenir sur un concours dans une semaine.
L’un des points de blocage avec le ministère au sujet de la création de la 4e année d’internat était les modalités de rémunération des nouveaux Docteurs Juniors Ambulatoires. Finalement, François Braun a tranché en faveur d’une partie à l’acte afin que cette année « soit véritablement professionnalisante ». Comment tout cela sera-t-il calculé ?
C’est une décision historique : les Docteurs Juniors Ambulatoires de médecine générale toucheront une partie des actes qu’ils réaliseront. Ce qui nous a été annoncé, c’est que dans notre rémunération, il y aura la base fixe du statut de Docteur Junior sans les primes, soit environ 1900 euros nets, à laquelle s’additionnera une rétrocession de 20% des actes réalisés. La Direction générale de l’offre de soins a aussi annoncé qu’il y aurait une prime d’environ 400 euros pour les internes qui exercent cette 4e année en zone sous-dense. Notre salaire sera par contre plafonné à 4500 euros nets mensuels, ce qui correspond au salaire d’un praticien hospitalier.
Le nombre de consultations sera-t-il lui aussi plafonné ?
Oui, entre 10 à 30 consultations par jour par interne.
L’Isnar-IMG appelle de longue date à mettre les moyens sur l’encadrement des internes, et notamment à augmenter le nombre de maîtres de stages universitaires. Que vous a-t-il été promis à ce sujet ?
Nous n’avons rien eu de précis. Le ministère évoque l’objectif de 16 000 MSU en 2026 pour pouvoir encadrer cette dernière année alors qu’aujourd’hui on en a un peu moins de 13 000. On nous a de nouveau assuré qu’il n’y aurait pas d’internes isolés dans des structures, ce qui va plutôt dans le bon sens. Mais cela demande à être vérifié.
En revanche, le ministère vous impose une participation à la permanence des soins ambulatoires. Cela aussi, c’est nouveau…
En effet. Les modalités de participation sont encore très floues. On nous a parlé d’une astreinte téléphonique et nous avons demandé à quel rythme les internes devront faire de la PDSA, mais c’est encore très vague. Cette mesure pose en tout cas plusieurs questions : les internes feront-ils des gardes mobiles, par exemple ? Est-ce que la rémunération de la PDSA sera comprise dans le plafond des 4500 euros ? Nous ne savons pas grand-chose et nous y sommes en tout cas opposés.
Qu’est-ce qui vous inquiète en particulier ?
L’encadrement. Dans certains endroits, on doute d’une mise en application qui se fera en sécurité pour les internes. Qui sera derrière eux pendant les astreintes téléphoniques ? Est-ce que ce sera une personne formée à l’encadrement des internes ? Et puis la question financière nous inquiète particulièrement.
Globalement, à quoi va ressembler la nouvelle maquette ?
La maquette proposée par le ministère est une maquette qui ne change pas la phase socle actuelle : un stage aux urgences et un stage chez un praticien de médecine générale. En phase d’approfondissement, en deuxième année, on aura toujours un stage de médecine polyvalente avec une orientation sur la personne âgée polypathologique. Mais au lieu d’avoir ensuite un stage de six mois en santé de la femme et un autre de six mois en santé de l’enfant, il y aura obligation d’avoir…
un stage couplé de six mois sur la santé de la femme et de l’enfant. Cela permettra ensuite l’ouverture d’un stage libre. Le ministère précise que ces stages seront orientés vers la femme et l’enfant, la personne âgée polypathologique ou la santé mentale. Enfin, le Saspas sera maintenu.
Quel sera donc le contenu de la quatrième année ?
Les internes devront faire un « stage ambulatoire de niveau 3 », une sorte de « Saspas + » avec deux semestres indépendants. On nous a indiqué qu’il y aurait une procédure de choix par semestre [de novembre à mai et de mai à novembre, NDLR] avec une incitation pour ceux qui le souhaitent de rester au même endroit pour avoir un suivi sur le plus long terme de leurs patients. On nous a assuré que les procédures de choix seraient indépendantes.
Comment seront attribués les stages ? On sait que la procédure de « big matching » actuellement utilisée pour les Docteurs Juniors des autres spécialités n’est pas satisfaisante…
Ce sera probablement la même chose. On nous a en tout cas garanti que le classement ne devrait pas entrer en jeu mais plutôt le projet professionnel et la motivation.
Sera-t-il possible pour les internes qui le souhaitent de faire un stage à l’hôpital ?
Oui. En quatrième année, pour les internes qui ont un projet professionnel mixte ou hospitalier, il sera possible de faire six mois dans un service.
Il n’y aura donc pas d’obligation d’effectuer son stage en zone sous-dotée, comme cela avait été évoqué par le ministère ?
Non. La prime de 400 euros évoquée par la DGOS sera une mesure incitative et nous y tenons.
L’un des points qui posait problème dans l’allongement de l’internat de médecine générale était la modification du calendrier de passage de la thèse. Comment le ministère a-t-il réglé cela ?
Les Docteurs Juniors doivent passer leur thèse avant leur phase d’approfondissement. Le ministère souhaite que nous, internes en médecine générale, fonctionnions comme le droit commun, ce qui revient à passer sa thèse pendant les trois premières années d’internat. Dans le cadre de la mise en place du nouveau DES*, il y aura une dérogation possible d’un an pour les trois premières promotions qui passeront les ECN en 2023, 2024 et 2025. Eux pourront passer leur thèse l’année de Docteur Junior, soit en quatrième année, mais il faudra forcément qu’ils soient thésés à l’issue de cette année-là.
Des moyens supplémentaires d’encadrement ont-ils été garantis pour permettre aux internes de préparer et passer leur thèse ?
Aujourd’hui, on a des internes de médecine générale qui, dans beaucoup de subdivisions, sont souvent laissés seuls…
dans ce travail de thèse. Ils sont très peu accompagnés. On a aussi des gros délais pour obtenir des dates de soutenance, trouver des maîtres de thèses. Je vous rappelle qu’en médecine générale, on a un ratio enseignant/élève huit fois inférieur aux autres spécialités. Le ministère a pris des engagements flous d’augmentation de ces enseignants, mais sans annonces concrètes.
Globalement, au sujet de cette maquette nationale, il y a donc du bien… et du moins bien ?
C’est cela. Le stage couplé, c’était une demande des internes de médecine générale pour pouvoir avoir un stage libre. C’est positif. Mais ce que nous relevons, c’est qu’il persiste des incertitudes autour de cette quatrième année, des terrains de stages, de comment ça va se passer. On retient la décision historique sur la rémunération partiellement à l’acte mais on s’inquiète vraiment du timing et du recul de nos droits sur plusieurs points, comme la PDSA. Je veux rappeler que non, les internes de médecine générale ne souhaitent pas l’allongement de ce DES*. Nous avons limité la casse mais nous serons vigilants lors des prochaines étapes.
La médecine générale ne fait le plein que depuis trois ans lors de la procédure de choix des ECN… Craignez-vous que l’allongement de l’internat dans ces conditions démotive des candidats potentiels cette année ?
C’est une catastrophe annoncée. Bien sûr, nous le redoutons. D’autant que même si le ministère se gargarise d’avoir rendu ses arbitrages avant les ECN, on n’est toujours pas en capacité de dire aux futurs internes comment va se dérouler le cursus de médecine générale. En plus de ça, la proposition de loi Valletoux, dont l’examen vient de débuter, risque de faire revenir dans l’actualité les amendements et propositions coercitives… L’attractivité de la médecine générale est clairement prise en tenaille entre un Gouvernement tenant absolument à cette quatrième année et un Parlement qui souhaite mettre toujours plus de contraintes sur les médecins libéraux alors qu’ils sont déjà complètement à bout de souffle.
Choix de la médecine générale aux ECN : les chiffres qui inquiètent
Vous avez eu peu de contacts avec le ministère malgré vos nombreuses sollicitations… Ce changement de maquette est-il pris trop à la légère selon vous ?
C’était notre crainte depuis le début. On n’arrête pas de nous dire « ne vous inquiétez pas »… mais on a malheureusement trop d’expériences récentes sur les réformes des études de médecine qui se sont mal passées, comme celles du premier et du deuxième cycle.
Le concours puis la procédure de choix de spécialité vont arriver vite… Quelles sont les prochaines étapes concernant la mise en place de la quatrième année ?
La proposition du ministère de la Santé doit être étudiée aujourd’hui par le Conseil national de l’enseignement supérieur et de la recherche. Ensuite, le décret doit passer devant le Conseil d’Etat, mais ce sont des procédures très longues. Il y a parfois des mois d’attente. Il faut que la DGOS s’active, elle parle d’un dépôt fin juillet. C’est intolérable : la procédure de choix se déroule fin août et les stages débutent en novembre. Malgré nos multiples demandes de report de la quatrième année, le ministère de la Santé souhaite absolument que cette année soit mise en place en septembre. Nous attendons la suite mais si ce calendrier implique un report, nous en serons très heureux. Nous resterons vigilants et la lutte continuera si besoin.
Quel message faire passer aux internes de médecine générale ?
Il faudra que nous, internes en médecine générale, soyons prêts à apporter toute notre solidarité aux futurs internes – les externes actuels – dans cette lutte qui risque de se prolonger.
*Diplôme d’études spécialisées.
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Déserts médicaux : une indemnité pour inciter les internes en médecine générale à aller dans les zones les moins dotées
Le ministre de la santé, François Braun, a annoncé lundi le détail de la quatrième année d’internat pour les futurs médecins généralistes, privilégiant des mesures incitatives. La rémunération de ces jeunes professionnels pourra atteindre un plafond de 4 500 euros net.
Par Camille StromboniPublié le 12 juin 2023 à 20h24, modifié hier à 08h12 https://www.lemonde.fr/societe/article/2023/06/12/deserts-medicaux-une-indemnite-pour-inciter-les-internes-en-medecine-generale-a-aller-dans-les-zones-les-moins-dotees_6177334_3224.html
Temps de Lecture 3 min.
L’arbitrage a fini par tomber. Le détail de la quatrième année d’études, promise par le gouvernement aux internes de médecine générale, est désormais connu. Le ministre de la santé, François Braun, a précisé, lundi 12 juin, les contours de cette année supplémentaire, qui reste rejetée par les principaux intéressés. Cette annonce intervient en plein débat sur les déserts médicaux à l’Assemblée nationale, avec l’arrivée dans l’hémicycle de la proposition de loi du député Horizons Frédéric Valletoux.
Comme prévu, l’incitation a été retenue pour cette année, qui doit notamment permettre de lutter contre les déserts médicaux, avec la mise en place d’un soutien financier pour les jeunes généralistes qui choisiront de rejoindre ces territoires les moins dotés en médecins. Soit environ 40 % du pays, classés aujourd’hui en zone très déficitaire. « Je crois vraiment à cette méthode positive qui est la nôtre », a défendu François Braun, en écartant de nouveau la coercition comme étant un « remède totalement contre-productif ».
Promesse de campagne du candidat Emmanuel Macron, cette quatrième année d’internat pour les médecins généralistes – la seule spécialité qui ne comptait jusqu’ici que trois ans – devait s’inscrire « en priorité » dans les zones sous-denses, selon l’expression retenue par le gouvernement dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2023 adopté à l’automne. Un rapport sur le sujet, commandé à l’époque à quatre spécialistes représentants les enseignants, les internes et les médecins – Nanou Pham, Stéphane Oustric, Olivier Saint-Lary et Mathilde Renker – a été remis lundi à François Braun.
Lire le décryptage : La pénurie de généralistes, symptôme de la progression des « déserts médicaux » en ville comme à la campagne
« Aucune des multiples structures auditionnées représentant des territoires ne s’est prononcée en faveur de la coercition des étudiants, ont relevé les auteurs, qui ont émis vingt-cinq propositions détaillées, en grande partie suivies par le ministre. En aucun cas des jeunes ne pourront être envoyés seuls dans des zones sans médecins. Les stages de quatrième année doivent inciter les futurs praticiens à s’installer sur le territoire. »
Deux stages de six mois
A compter de 2023, les quelque 3 600 internes en médecine générale suivront donc, à l’issue de leurs trois premières années d’internat, deux stages de six mois en tant que « docteur junior ». Pas à l’hôpital, comme dans les autres spécialités, mais en ambulatoire, dans un cabinet médical, sous l’autorité d’un praticien maître de stage universitaire. Et s’ils choisissent d’exercer en « zone sous-dense », ils percevront une indemnité supplémentaire d’environ 400 euros. Leur rémunération globale pourra s’élever jusqu’à un plafond de 4 500 euros net par mois, a précisé le ministère de la santé, soit une « rémunération très incitative » pour cette année qui vise à la fois à renforcer la spécialité de médecine générale et l’accès aux soins.
S’ils y restent opposés, les internes de médecine générale saluent néanmoins cette méthode, incitative, de même que le mode de rémunération retenu. « C’est historique », réagit Raphaël Presneau, président de l’intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale. Outre la rémunération fixe, qui concerne l’ensemble des internes pour cette année comme « docteur junior » (environ 1 900 euros net mensuels), une « rétrocession d’honoraires » a été annoncée pour ces jeunes généralistes en fin de formation, comme ils le demandaient : ils toucheront 20 % du montant des actes réalisés comme médecin stagiaire. En respectant un plafond de trente consultations par jour et un plancher de dix consultations.
Lire aussi : Face aux déserts médicaux, vingt ans d’hésitations politiques
En revanche, le syndicat dénonce un « point noir » : les internes de médecine générale auront l’obligation de participer à la permanence des soins (soir, week-end, jour férié) durant cette quatrième année – un sujet de discorde dans la profession, alors que l’obligation de garde a été supprimée en 2003 pour les libéraux. Dans l’entourage du ministre, on défend cette nécessité de « répondre aux besoins de santé très forts de nombreux territoires », tout en soulignant que la règle prévaut de fait pour les internes à l’hôpital qui participent tous à la permanence des soins en prenant des gardes.
A une semaine seulement des épreuves nationales, qui déterminent le classement et le choix de spécialités des internes, « le timing n’est pas acceptable », reste convaincu Raphaël Presneau. L’Association nationale des étudiants en médecine de France réagit de même en dénonçant « l’impréparation » et le « mépris » du gouvernement. Ces futurs internes se disent toujours « fermement opposés à cette réforme », font-ils savoir par communiqué, demandant « a minima » son report, le temps de connaître les textes réglementaires. Rappelant que les postes de médecine générale ne sont totalement pourvus que depuis 2021, l’association dit craindre pour « l’attractivité » de cette filière. Au ministère de la santé, à l’inverse, on nourrit l’espoir que ces annonces seront « de nature à rendre attractive la médecine générale ».
Commentaire Dr Jean SCHEFFER:
Un bricolage de dernière minute
Augmenter le salaire des généralistes en 4ème année servirait à faire accepter une discrimination car on ne demande pas aux futurs spécialistes d’aller dans les déserts en spécialité. De plus les internes généralistes ne pourront pas aller seuls là où il n’y a aucun médecin, dans les vrais déserts médicaux en généralistes.
Enfin, on reste confondus devant le nombre de généralistes formés: 3600, sur des effectifs annuels de 11 000 étudiants acceptés en première année. On est loin des 50% de généralistes réglementaires !
Je me répète une fois de plus:
Les déserts médicaux en généralistes, spécialistes et les déserts hospitaliers (40% de postes vacants dans nos hôpitaux généraux), ne sont pas les seuls.
Ils sont aussi dans dans les centres de santé public , les maisons de santé libérales, les EHPAD, les hôpitaux psychiatriques, les CMP, les PMI, les crèches, la médecine scolaire, la médecine du travail, la santé publique, la médecine pénitentiaire…
Le manque des médecins est partout, dans toutes les disciplines, dans toutes les formes d’activité, salariées et libérales. Il s’agit donc à mon sens de voir l’ensemble des problèmes et de les solutionner en même temps, ce qui est possible.
La solution c’est un « Clinicat-Assistanat pour tous », en fin d’internat, obligatoire pour tous les futurs généralistes et les futurs spécialistes, d’une durée de 3 ans. L’activité serait partagée entre divers établissements, à l’image des assistants partagés actuels entre hôpitaux Généraux (CHG) et CHU. Les chefs de clinique-Assistants auraient leur activité entre CHU et CHG pour les futurs spécialistes; entre CHG-CHU et PMI, CMP, santé publique, santé scolaire, médecine pénitentiaire, médecine du travail, EHPAD… ; entre CHG et centres de santé et maisons de santé… Il s’agit donc par un seul et même dispositif de solutionner en quelques années l’ensemble des manques criants et urgents de médecins dans tous les domaines, dans toutes spécialités, sans pénaliser une catégorie, les futurs généralistes par exemple, ou les étudiants en médecine peu fortunés, obligés de s’installer dans un désert pour se payer leurs études. Cela éviterait de plus le dumping entre villes, entre départements pour recruter ou débaucher, les jeunes en fin d’internat, ou ceux déjà installés et répondant à une offre plus alléchante. Il faudra définir par région, département et territoire, les manques les plus urgents en généralistes et spécialistes, et en tirer les conséquences sur la répartition par spécialité pour la première année d’internat et pour les postes de « Clinicat-Assistanat ».
Le financement proviendrait des multiples aides pour attirer les médecins, souvent concurrentielles et peu efficaces (selon la cour des comptes), accordées par les ARS, CPAM, collectivités locales qui n’auraient plus lieu d’exister.
La motivation de ma proposition est sur le lien « Vision Globale -Solution globale »:
https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=GfjeRj?e=4YzGt2
Bien entendu, il faut en même temps continuer à augmenter le nombre de médecins à former en fonction des besoins de chaque territoire, comme cela a été fait en Occitanie pour l’évaluation des besoins (.https://onedrive.live.com/?authkey=%21AFuUjnVLLHEq4kE&cid=BF0BE53E947BF469&id=BF0BE53E947BF469%215994&parId=BF0BE53E947BF469%215993&o=OneUp et interdire le conventionnement en cas d’installation en zone pourvue.
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