Publié le 24/04/2023
Emmanuel Macron et la santé : un certain flou artistique
Paris, le lundi 24 avril 2023
– Emmanuel Macron a annoncé vouloir sanctionner les auteurs de lapins, mais n’a avancé aucune piste pour régler la crise des urgences.
Seize mois après une séance de questions-réponses avec des lecteurs du Parisien restée dans les mémoires (le Président de la République y avait déclaré vouloir « emmerder les non-vaccinés »), Emmanuel Macron a décidé une nouvelle fois de se prêter au jeu, toujours avec les lecteurs du Parisien. Ceux qui espéraient trouver dans cette interview, publiée ce dimanche, les grandes lignes de la politique de santé du chef de l’Etat pour les quatre années à venir seront déçus : au milieu de questions sur l’immigration, les retraites ou son style de gouvernement, Emmanuel Macron a peu évoqué la santé et semble continuer d’entretenir un certain flou artistique sur la question, fait de déclarations d’intention mais de peu de propositions concrètes.
Emmanuel Macron a ainsi été interrogé par une des lectrices, pharmacienne de profession, sur sa promesse, formulée lundi dernier, de désengorger les urgences d’ici fin 2024. Une promesse qui, on le sait, a suscité plus d’interrogations que d’espoir chez les soignants hospitaliers, qui ont du mal à comprendre comment des problèmes structurels qui minent l’hôpital depuis des décennies pourraient être réglés en 18 mois. Visiblement, l’auteur de la promesse non plus ne sait pas comment la tenir. « Je suis très inquiet, l’engorgement des urgences, les déserts médicaux, c’est le même problème : on n’a plus assez de soignant dans le pays » s’est ainsi contenté de répondre le Président de la République, sans donc esquisser la moindre piste de solution.
Emmanuel Macron étrille les syndicats de médecins
Son interlocutrice ayant rebondi sur cette pénurie de soignants, le chef de l’Etat a pu développer sa pensée. « Il faut former plus de médecins, de pharmaciens, de kinés d’infirmiers, on doit aussi accélérer la délégation d’actes, on est en train de le faire » a-t-il déclaré, évoquant, sans la nommer, la proposition de loi Rist, qui a été adoptée en commission mixte paritaire le 6 avril dernier (elle sera examinée définitivement par le Parlement la semaine du 9 mai) et qui permettra l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA), kinésithérapeutes et orthophonistes et ouvrira le droit à la primo-prescription aux IPA. Cette proposition de loi a été, on le sait, très critiquée par les syndicats de médecins libéraux, qui y voient une remise en cause du rôle du médecin traitant et qui ont notamment organisé une grande manifestation contre cette réforme le 14 février dernier. Emmanuel Macron n’a pas pu s’empêcher une petite pique à leur intention : « je me tape les corporatismes » a-t-il déclaré (au moins il ne les emmerde pas).
Pour le reste, le chef de l’Etat s’est contenté de déclarations d’intention très générales, expliquant qu’il faut « créer des incitations pour régler les déserts médicaux, investir sur l’hôpital et le réorganiser ». Il semble donc écarter tout encadrement de la liberté d’installation, au grand dam de nombreux parlementaires, y compris au sein de la majorité, qui demandent une action dans ce sens.
Le chef de l’Etat veut rouvrir la chasse aux lapins
Une annonce aura tout de même retenu l’attention des professionnels de santé libéraux : le Président de la République a réitéré sa volonté, déjà exprimée lors de ses vœux aux professionnels de santé le 6 janvier dernier, de « mieux responsabiliser les patients » et de sanctionner « ceux qui ne viennent pas au rendez-vous ». Sanctionner les patients indélicats qui n’honorent pas leurs rendez-vous médicaux sans prévenir et sans raison valable, les fameux « lapins », est en effet une revendication de longue date des syndicats de médecins, qui rappellent que ces derniers constituent une perte de revenu pour les médecins et une perte de chance pour les patients. Le 14 février dernier, le Sénat avait inséré dans la proposition de loi Rist une disposition prévoyant que la convention médicale serait chargée de déterminer les modalités de sanction des patients indélicats. Mais le Président de la République ignore sans doute que ce dispositif a été finalement retiré du texte final en commission mixte paritaire à la demande des députés de son camp !
A la lecture de cet entretien du Président de la République, on n’en sait finalement guère plus sur la politique de santé du gouvernement. Et il faudra donc se pencher sur le règlement arbitral, dont le résultat sera connu ce lundi, pour obtenir des informations concrètes sur la situation de la médecine en France.
Quentin Haroche
Contre les déserts médicaux, des pistes et des impasses
Erigée en priorité par le gouvernement, la politique visant à améliorer l’accès aux soins, adossée à plusieurs leviers, tarde à se concrétiser. Le règlement arbitral, attendu ce lundi, doit permettre de relancer le dialogue avec les médecins libéraux.
Par Camille Stromboni et Mattea Battaglia
Publié hier à 05h30, modifié hier à 08h41
Temps de Lecture 6 min.
Aucune mesure, à elle seule, ne saurait répondre à la désertification médicale, qui s’aggrave. Le constat fait consensus chez les acteurs de la santé et résonne jusqu’au ministère de la santé. Il n’empêche, un an après avoir fait de l’accès aux soins une promesse phare de campagne, Emmanuel Macron peut difficilement, à ce stade, se prévaloir d’avancées concrètes. La convention médicale a échoué, les grèves de médecins se sont multipliées, des textes de loi ont braqué la profession, des élus continuent d’agiter le chiffon rouge d’une contrainte à l’installation…
Dans un entretien aux lecteurs du Parisien, dimanche 23 avril, le chef de l’Etat s’est inquiété de ne « plus [avoir] assez de soignants dans le pays », avant d’invoquer une « réponse multifactorielle » sur la santé, passant, entre autres, par la formation de plus de professionnels.
Un nouveau chapitre doit s’ouvrir, lundi, avec la présentation aux syndicats de la médecine de ville du règlement arbitral – sorte de convention minimale entre médecins libéraux et Assurance-maladie – en attendant de nouvelles négociations. Tour d’horizon des pistes dessinées par le gouvernement pour lutter contre les déserts médicaux et des points de blocage rencontrés.
Un médecin pour chaque malade chronique
Pas un patient en affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant. Le président de la République en a fait la promesse lors de ses vœux au monde de la santé, le 6 janvier. Embourbé dans la crise des retraites, il l’a de nouveau mise en avant, lors de son allocution télévisée du 17 avril : « D’ici à la fin de cette année, 600 000 patients atteints de maladie chronique, qui n’ont pas de médecin traitant, en disposeront. » L’Assurance-maladie en comptabilise même 714 000, un chiffre qui pourrait passer à 800 000, fin 2023, si rien n’est fait, alerte-t-elle.
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Depuis début avril, l’institution a enclenché un mouvement : chaque caisse primaire d’assurance-maladie doit contacter les patients et organiser, avec les médecins du territoire, une réponse au cas par cas. Ce « démarchage » commence à faire ses preuves dans les départements expérimentateurs. La Seine-Saint-Denis, qui recense 24 000 patients en ALD sans médecin traitant – un record –, en fait partie. Depuis janvier, quelque 5 800 patients ont ainsi pu trouver un médecin référent. La moitié d’entre eux voyait déjà un médecin de temps à autre, sans avoir un médecin traitant déclaré, l’autre moitié n’en trouvait pas.
« Cela ne peut être la seule solution, mais c’est une “action coup de poing” pour enrayer une dynamique inquiétante », fait valoir Marguerite Cazeneuve, la numéro 2 de l’Assurance-maladie, qui rappelle « la période de transition difficile »qu’il faut réussir à passer en attendant les effets de la réforme, enclenchée en 2020, d’ouverture du numerus clausus pour former plus de médecins. Quelque 6 millions de personnes, au total, n’ont pas de médecin traitant.
Un climat conflictuel avec les médecins
Problème : en face, bon nombre de praticiens libéraux sont échaudés. « On nous demande des solutions dans l’urgence, tout ça pour tenir l’objectif présidentiel,épingle Romain Bossis, généraliste à La Roche-sur-Yon. Mais on ne va pas pouvoir prendre en charge des patients en plus sans moyens en plus, c’est complètement déconnecté du terrain. » Dans les rangs syndicaux, on brocarde ainsi une « opération de communication » et une « rustine » qui ne résout pas le « problème de fond » : de plus en plus de patients âgés et malades, et de moins en moins de médecins.
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L’échec de la convention médicale est encore dans tous les esprits. Ce contrat censé régir pour cinq ans le fonctionnement entre médecins libéraux et Assurance-maladie avait pour priorité l’accès aux soins. Après quatre mois de négociations, tous les syndicats ont refusé de parapher le document fin février.
Les tarifs de consultation proposés – 26,50 euros chez un généraliste, contre 25 euros actuellement – ont été accueillis comme une « provocation ». Mais c’est le contrat d’engagement territorial qui a suscité un tollé : il entendait conditionner d’autres revalorisations plus élevées à l’acceptation de nouvelles missions (plus de patients, plus de journées travaillées, etc.).
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La tentative du gouvernement d’introduire ce même contrat d’engagement via un amendement à un projet de loi déjà polémique – celui porté par la députée Renaissance Stéphanie Rist et visant à ouvrir un « accès direct » à plusieurs professions paramédicales – a transformé le tollé en conflit ouvert. Le 14 février, jour de l’examen de ce texte au Sénat, toutes les organisations représentatives ont appelé à manifester à Paris.
Libérer du « temps médical »
Passer, à l’horizon 2024, de 4 000 à 10 000 assistants médicaux – ces personnels administratifs permettant de suivre plus de patients – fait partie des leviers-clés avancés pour lutter contre les déserts médicaux. L’Assurance-maladie vient d’accroître son soutien au dispositif et de le simplifier. L’outil fait largement consensus, quand bien même les médecins rappellent les freins rencontrés à l’embauche (locaux, formation, etc.).
Une autre piste a été, en revanche, violemment rejetée : la délégation de tâches au bénéfice d’autres professions de santé. Le sujet, technique, a pris un relief politique quand le chef de l’Etat, à l’automne 2022, en a fait un élément central de sa stratégie : « On va donner plus de responsabilités à nos infirmières et infirmiers, à nos kinés, à nos pharmaciens et pharmaciennes, à tous nos paramédicaux (…) pour que beaucoup de tâches qui sont faites par nos médecins puissent aller vers ces derniers. »
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Les médecins ont surtout retenu l’absence de garantie de rester le « chef d’orchestre » du parcours de soins, leur faisant craindre une « médecine low cost », à deux vitesses. Leur opposition a porté ses fruits : la proposition de loi de Stéphanie Rist sur « l’accès direct », adoptée à l’Assemblée nationale, a été en grande partie vidée de sa substance lors de son examen au Sénat, mi-février. L’accès direct aux kinés ou encore aux infirmiers en pratique avancée sera limité à ceux « qui exercent en association avec des médecins ». Autrement dit, à la portion congrue.
« On doit accélérer la délégation d’actes. (…) On est en train de le faire », a défendu le chef de l’Etat, dans Le Parisien. « Je me tape les corporatismes », a-t-il lâché face aux lecteurs du quotidien.
Miser sur les internes de médecine générale
« On ne jouera pas les bouche-trous dans les déserts médicaux. » La colère des internes n’est pas retombée depuis que le gouvernement a fait inscrire, dans le projet de loi de financement de la « Sécu » pour 2023, l’ajout d’une quatrième année d’internat en médecine générale « en priorité dans les zones où la démographie médicale est sous-dense ».
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Quatre experts ont été missionnés, un rapport commandé… et depuis, silence. Le ministère de la santé n’a toujours rien annoncé, même s’il assure que le chantier « avance ». « On demande le retrait, et a minima le report de cette réforme »,s’énerve Raphaël Presneau, porte-parole du syndicat d’internes de médecine générale, en insistant sur un calendrier qui n’est pas tenu, alors que les étudiants doivent faire leur choix de spécialité dès juin. « A l’aveugle », dénoncent-ils. Les internes appellent à la mobilisation le 28 avril.
Chez les médecins, on redoute déjà les conséquences sur l’attractivité de la médecine générale, alors que cela ne fait que quelques années que tous les postes au concours sont pourvus. « A force de signaux négatifs, on va les dégoûter », craint Luc Duquesnel, des Généralistes-CSMF.
Le « chiffon rouge » de la contrainte à l’installation
Face à leurs administrés, les élus de tous bords réclament, depuis des années, que l’Etat intervienne sur les lieux d’installation des médecins. Et semblent de plus en plus nombreux. Avenue de Ségur, François Braun écarte néanmoins cette option de la « coercition », se plaçant résolument du côté des médecins qui arguent de l’inefficacité de la mesure en temps de pénurie médicale. Le ministre de la santé souhaite faire émerger des solutions sur chaque territoire, une « boîte à outils », grâce aux conseils nationaux de la refondation « santé », dont on attend très prochainement le bilan.
M. Macron, lui, a été plus ambigu sur la question, en 2022, évoquant une « régulation ». « C’est un tabou politique, les gouvernements ont toujours reculé sur ce point, raconte Claude Pigement, ancien responsable santé au Parti socialiste. On imagine mal que ce front dur puisse être ouvert en pleine crise des retraites et face à une unanimité syndicale inédite parmi les médecins. » Dans Le Parisien, le chef de l’Etat a évoqué plutôt la nécessité de « créer des incitations pour régler les déserts médicaux ».
En faveur d’une régulation, la proposition de loi « transpartisane », portée par le député socialiste Guillaume Garot, n’a pas réussi à être inscrite à l’agenda parlementaire. « Il est temps de réguler l’installation des médecins comme cela a été fait pour d’autres professions de santé », défend inlassablement le Mayennais. Un autre texte, défendu par le député de la majorité Frédéric Valletoux (Horizons, Seine-et-Marne), semble, à ce stade, avoir plus de chances d’être débattu. Il prévoit, selon nos informations, la mise en place d’une obligation de participer à la permanence des soins et devrait revenir sur l’idée de « régulation ». Les professionnels de santé seraient appelés à apporter des réponses locales pour assurer une « juste répartition » des médecins sur leur territoire, sous peine de voir s’appliquer une solution contraignante. « Nous faisons tout pour trouver l’équilibre qui permettra d’obtenir le plus de soutiens », assure le parlementaire. Le texte pourrait être examiné dans l’Hémicycle dès la semaine du 12 juin.
Camille Stromboni et Mattea Battaglia
Commentaires Dr Jean SCHEFFER:
Tout comme les Présidents Hollande et Sarkozy, Macron est incapable d’arrêter le délitement de notre système de santé, comme si sur les cendres de la sécurité sociale et des hôpitaux publics, il allait pouvoir enfin construire un système de santé néo-libéral à deux vitesses. Des réseaux de soins gérés par les assurances et fonds de pension, articulés autour d’hôpitaux privés, de centres de santé lucratifs, d’unités de soins non programmés, de services de consultations lucratifs pour patients sans médecins traitant, de centres de radiologie et de biologie. Ce qui restera des hôpitaux publics pour les patients ne pouvant pas se payer une assurance privée.
Pourtant depuis plus de 10 ans il y avait bien des solutions.
Une mission de sauvetage articulée sur la base d’un « Clinicat-Assistanat pour tous », en fin d’internat, de 2 à 3 ans, obligatoire pour tous les futurs généralistes et futurs spécialistes aurait permis et permettrait encore de bien rétablir l’égalité d’accès aux soins, à la prévention, à la santé.
Le clinicat assistanat pour tous ne débuterait qu’en fin d’internat. Son gros avantage serait outre de solutionner les déserts médicaux de généralistes en quelques années, de remplir les postes vacants (40% dans nos hôpitaux généraux), pour dans un premier temps, éviter la fermeture des services ( premier facteur d’aggravation des inégalités d’accès aux soins avec les dépassements d’honoraires). Cerise sur le gâteau, les manques de médecins dans les autres lieux de soins, de prévention, de recherche (Hôpitaux psy, CMP, PMI, crèches, médecine scolaire et universitaire, médecine du travail, pénitentiaire, santé publique, centres de santé…) seraient aussi pourvus progressivement en quelques années. Pour les généralistes, il faut aussi conjointement les autres mesures d’accompagnement: augmentation du numerus apertus, régulation de l’installation y compris pour les spécialistes sous forme de conventionnement sélectif, assistants médicaux, délégation de tâches, création de centres de santé dans les endroits en pleine détresse avec financement pérenne en tenant compte des missions de prévention, éducation sanitaire…
Ce système éviterait la ségrégation entre généralistes et spécialistes, tous logés à la même enseigne. Il n’y aurait plus la concurrence entre communes, entre départements ou régions pour s’arracher les jeunes internes à la fin de leur cursus.
Si on laisse faire, s’en est fini de la sécurité sociale, les hôpitaux public vont définitivement disparaitre, y compris les CHU (ce qu’ils n’ont pas compris, il y a des postes d’agrégés et de chef de clinique non pourvus, et des hôpitaux privés sont plus attractifs dans les grandes villes avec déjà des internes).Tous ceux qui n’auront pas les moyens financiers iront dans ce qui restera d’hôpitaux publics avec médecins étrangers et les moins bons et peu dynamiques parmi les médecins français.
« Vision Globale -Solution globale »: https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=GfjeRj?e=4YzGt2
La loi Rist avec plafonnement des intérimaires est une façon déguisée de fermer des services et de transformer des CHG en hôpitaux de proximité, sans urgences, soins intensifs, bloc chirurgical, maternité…Scanner, IRM.
Je fais partie des spécialistes issus de l’Internat des régions sanitaires qui ont créé entre les années 1970 et 1980 les services de spécialités dans les hôpitaux généraux avec les anciens chefs de cliniques des CHU. Pendant longtemps la grande majorité des actes médicaux et chirurgicaux ont été dispensés dans ces hôpitaux bien devant les CHU et les cliniques lucratives. C’est avec une grande tristesse que je vois partir en lambeaux ce que nous avons créé.
Dernier en date à Albi, la fermeture des urgences psychiatriques à l’hôpital du Bon Sauveur et transfert à l’hôpital général qui n’arrivait pas à absorber sa propre demande. Cette disparition a été précédée des pertes de spécialité (ORL, Ophtalmologie, Stomatologie, Urologie, Chirurgie vasculaire) des fermetures du service d’endocrinologie, de l’unité de SSR (Soins de suite et réadaptation), de lits d’USLD (long séjour), de la fusion avec perte de lits de la neurologie avec la cardiologie…Sans compter la diminution de l’offre de soins à l’hôpital privé psychiatrique à but non lucratif (« Bon Sauveur »): fermeture des urgences psychiatriques, de l’Hôpital de jour de Réalmont, du centre de surveillance des laryngectomisés, du laboratoire du sommeil, de la consultation d’acupuncture. Il faudrait ajouter les fermetures temporaires du CMP d’Albi centre, du service d’hospitalisation pour adolescents…
Devant cette liste de démantèlement des services publics de santé, la question que l’on peut se poser: l’ARS est-elle financée par nos deniers pour répondre aux besoins de santé de nos territoires ou bien uniquement pour faire des économies ?
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