Publié le 07/04/2023
Loi Rist : une version « moins pire » adoptée en commission mixte paritaire
Paris, le vendredi 7 avril 2023
– La commission mixte paritaire a adopté la loi Rist sur l’accès direct aux paramédicaux dans une version qui devrait rassurer les médecins.
On a beaucoup parlé ces dernières semaines de l’article 33 de la loi Rist du 26 avril 2021, plafonnant la rémunération des médecins intérimaires, finalement entré en vigueur ce lundi. Mais ce jeudi, c’est une autre loi Rist (du nom de la députée et médecin Stéphanie Rist), tout aussi controversée, qui revient sur le devant de la scène, celle qui prévoit de permettre l’accès direct aux paramédicaux.
Cette proposition, qui préconise de permettre aux patients de consulter une infirmière en pratique avancée (IPA), un orthophoniste ou un kinésithérapeute sans passer par un médecin et qui ouvre également le droit à la primo-prescription aux IPA a été très critiquée par l’ensemble des syndicats de médecins libéraux, qui y voient une atteinte grave aux prérogatives du médecin traitant et une potentielle perte de chance pour les patients. Entre 5 000 et 10 000 praticiens ont ainsi manifesté contre cette réforme le 14 février dernier. En face, le gouvernement, qui soutient le texte, affirme qu’il permettra de palier en partie la pénurie de médecins, notamment dans les déserts médicaux.
L’accès direct exclu dans le cadre des CPTS
La proposition a été adoptée par l’Assemblée Nationale le 19 janvier puis par le Sénat le 14 février, mais en des termes bien différents. Pour tenter d’apaiser la colère des médecins, les sénateurs avaient en effet adopté une version édulcorée du texte, en encadrant davantage l’accès direct. Restait donc aux députés et aux sénateurs à s’accorder sur un texte commun au sein d’une commission mixte paritaire (CMP). Après des discussions « âpres et longues » selon le Dr Rist, co-rapporteuse de la CMP, députés et sénateurs se sont finalement mis d’accord ce jeudi sur une version finale qui, toujours selon le Dr Rist, « préserve la philosophie initiale de cette proposition de loi dans l’intérêt des patients ».
Mais si le Dr Rist se dit satisfaite, force est de constater que ce sont bien les sénateurs qui ont eu gain de cause au terme des débats et que c’est une loi Rist bien moins ambitieuse qu’au départ qui a finalement été adoptée. Ainsi, comme le prévoyait le texte voté par le Sénat le 14 février, l’accès direct ne sera possible que pour les paramédicaux exerçant dans une maison de santé pluridisciplinaire, un centre de santé ou une équipe de soins primaires ou spécialisés dans le cadre d’un « exercice coordonné » avec un médecin. Le texte adopté par l’Assemblée Nationale permettait lui un accès direct au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), mais ce cadre a été jugé bien trop large par les sénateurs, qui n’ont fait ici que relayer les craintes des syndicats de médecins libéraux. Tout juste les députés ont-ils obtenu que l’accès direct en CPTS soit expérimenté dans six départements.
Un texte de compromis qui ne fait que des déçus
Les sénateurs ont également obtenu que soit supprimée toute référence à « l’engagement territorial » des médecins. La version du Palais Bourbon évoquait en effet « la valorisation de l’engagement territorial des médecins en faveur de l’accès aux soins », une référence claire au fameux contrat d’engagement territorial (CET) que la CNAM proposait alors d’insérer dans la convention médicale. Depuis, les syndicats ont rejeté le projet de convention de la CNAM, notamment en raison de leur désapprobation du CET et les parlementaires membres de la CMP ont donc jugé qu’il n’était pas utile de raviver la colère des praticiens. Co-rapporteuse du texte, la sénatrice Corinne Imbert a rappelé que « la convention médicale permettait d’ores et déjà de rémunérer l’engagement des médecins en faveur de l’accès aux soins ».
Enfin, les parlementaires ont décidé que les kinésithérapeutes ne pourront réaliser que huit séances sans ordonnance d’un médecin (au lieu des dix qui étaient préconisées dans le texte des députés) et qu’ils ne pourront pas prescrire d’activité physique adaptée, encore une fois comme le souhaitaient les sénateurs.
Au final, ce texte de compromis risque fort de ne contenter personne. Certes les médecins pourront se satisfaire de l’encadrement plus strict de l’accès direct, mais les syndicats auraient préféré l’abandon pur et simple de la proposition. A l’inverse, les paramédicaux ne pourront que regretter le manque d’ambitions de la version finale. Dans une tribune publiée dans le journal Le Monde le 28 février, huit syndicats représentants diverses professions paramédicales (pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, biologistes…) regrettaient déjà que le Sénat ait « vidé la loi de son contenu initial ».
Le texte de la CMP sera soumis au vote définitif du Sénat le 9 mai et de l’Assemblée Nationale le lendemain.
Quentin Haroche
Accès direct : « Corporatisme, insultes, menaces et désinformation auront eu raison de l’intérêt du patient »
Par Louise Claereboudt le 07-04-2023 https://www.egora.fr/actus-pro/paramedicaux/79869-acces-direct-corporatisme-insultes-menaces-et-desinformation-auront-eu#xtor=EPR-3-1%5BNews_En_Bref%5D-20230407-%5B_1%5D
Réunis en commission mixte paritaire, ce jeudi 6 avril, sept députés et sept sénateurs ont trouvé un compromis autour de la proposition de loi Rist, qui vise à instaurer un accès direct aux paramédicaux, sous conditions. Pour les infirmières et les kinés, le compte n’y est pas.
La déception est immense… « A trop vouloir protéger les intérêts corporatistes d’un autre temps, on instaure de facto une prise en charge à deux vitesses et on crée des territoires oubliés de la République en matière d’accès aux soins », a réagi le président de l’Ordre infirmier, Patrick Chamboredon, hier soir dans un communiquédiffusé à l’issue de la commission mixte paritaire. Dans la matinée, sept députés et sept sénateurs ont trouvé un compromis autour de la proposition de loi Rist portant sur l’amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.
Si l’évolution des compétences des infirmières dans le domaine des plaies et des cicatrisations ainsi que l’intégration de ces professionnelles à la permanence des soins ont été validées par la CMP, l’Ordre ne cache pas son incompréhension face à la décision de restreindre l’accès direct aux IPA. En effet, comme le souhaitait le Sénat, la commission mixte paritaire a décidé d’écarter l’échelle de la CPTS des modes d’exercice coordonné dans lequel cet accès direct aux IPA sera possible.
Une décision « incohérente » pour l’Ordre infirmier, qui souligne que l’Assemblée nationale avait donné son feu vert à cette disposition en première lecture. Cela porte « un coup majeur au déploiement des CPTS » qui sont « précisément les structures qui permettraient de faire vivre l’exercice coordonné des professionnels au service des patients », regrette l’instance. Pour cette dernière, le « corporatisme », les « insultes », les « menaces » et « désinformations » « auront eu raison de l’intérêt du patient ».
Les syndicats de médecins libéraux avaient en effet demandé à ce que des « garde-fous » soient ajoutés à cette proposition de loi, craignant une dérégulation totale du parcours de soins. Ils jugeaient par ailleurs trop large cette échelle de la CPTS. Par ce retrait, la commission mixte paritaire « donne la priorité à la défense des intérêts de certains plutôt qu’à l’intérêt supérieur des patients, et notamment des 6 millions de Français qui n’ont pas accès à un médecin traitant », dénonce encore l’Ordre infirmier.
La CMP s’est toutefois accordée sur une expérimentation de cinq ans dans 6 départements, où les patients pourront directement avoir accès aux IPA, y compris dans le cadre d’une CPTS. « Cela crée de facto une France à 2 vitesses pour l’accès aux soins entre les zones où les expérimentations se déroulent et celles qui sont maintenues dans le statu quo », estime l’Ordre infirmier.
L’instance ordinale crie au « manque de reconnaissance » et de « considération » envers la profession, « à qui on demande toujours plus – en termes d’horaires, d’implication personnelle, d’acceptation de la pénibilité de leur métier ». Elle appelle de fait à un « sursaut » des pouvoirs publics et réclame une « montée en compétence » des infirmières, « notamment par la réforme urgente du décret de compétences infirmières, mais aussi par la fin du protocole liant IPA et médecins ».
La déception est aussi grande du côté du Syndicat national des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs (SNMKR). Pour les kinés aussi, l’échelle de la CPTS a été écartée. L’ambition du texte initial est ainsi amputée, juge l’organisation. « Seulement 4% des kinésithérapeutes exercent en MSP, alors que des dizaines de milliers s’investissent quotidiennement au sein de leurs CPTS », relève le SNMKR, qui ajoute qu’il n’y a aucune garantie d’aboutir à une généralisation à l’issue des « quelques » expérimentations.
Le syndicat déplore également la restriction du nombre de séances de masso-kinésithérapie possibles en accès direct – 8 contre 10 dans le texte voté en première lecture par les députés. Cela n’a « aucun sens », juge le SNMKR, qui explique que « des référentiels existent déjà pour de nombreuses pathologies, et qu’en cas d’absence de résultats, les kinésithérapeutes sont habitués à réorienter leurs patients vers le médecin traitant ». Le syndicat rappelle que « l’accès direct n’est pas un diagnostic médical et ne constitue pas une perte de chance pour le patient, bien au contraire ».
Accès direct aux kinés : « Il ne faut pas de restriction aux pathologies »
Regrettant globalement le « manque d’audace du Parlement », le SNMKR assure poursuivre son « combat ».
L’adoption définitive de cette PPL – qui oppose les professionnels de santé – est toutefois en bonne voie. Le 9 mai, le Sénat examinera le texte issu de la CMP et l’Assemblée nationale procèdera à cet examen le lendemain.
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