Comment soigner la Nash par la nutrition ?
Par Brigitte Blond le 21-03-2023
La stéatohépatite peut être grandement améliorée et même se résoudre grâce à un changement de mode de vie alimentaire et physique. A condition qu’il soit durable, il se traduit alors par une perte de poids favorable à la réversibilité des lésions.
Pour approcher au plus juste la physiopathologie, la NAFLD (maladie du foie gras non alcoolique, en français) est devenue la MAFLD, autrement dit la maladie du foie gras (dys)métabolique : elle désigne les complications hépatiques d’un excès de poids qui produit une insulino-résistance et une inflammation systémique de bas grade.
Continuum lésionnel
La MAFLD, qui évolue selon le poids génétique, les apports alimentaires (excessifs et/ou déséquilibrés), la sédentarité et le défaut d’activité physique, enfin la dysbiose intestinale, correspond à un continuum de lésions hépatiques : de la stéatose simple (le foie gras) à la Nash (une stéatohépatite graisseuse) pour 20 % des individus, puis à la cirrhose (liée à la persistance de l’inflammation et son corollaire, des cicatrices fibreuses), voire au carcinome hépatocellulaire ou à l’insuffisance hépatique, prélude au décès ou à la transplantation hépatique. Dans 80% des cas donc, les adipocytes sont gorgés de triglycérides, mais le pronostic reste bon.
Celui-ci est fonction du degré de fibrose, évaluée par des tests non invasifs, sériques (FIB-4, Fibrotest ou Fibromètre) ou physiques (FibroScan). « C’est ainsi que dans la cohorte Constances, 18,2% de la population présentaient une NAFLD et parmi eux, 2,6% avaient une fibrose avancée », a rapporté le Pr Rodolphe Anty, hépatologue au CHU de Nice, Inserm 1065 « Complications hépatiques de l’obésité et de l’alcool », lors de la Journée annuelle Benjamin Delessert (du 3 février 2023). Et il ajoute : « si la MAFLD est une maladie multisystémique, associée en particulier, pour le pire, au diabète de type 2 et aux maladies cardiovasculaires, elle est réversible ».
Changements durables
Le traitement « médical » de la MAFLD repose sur des mesures générales : lutte contre les facteurs de risque vasculaire (tabagisme au premier plan), arrêt de l’alcool, dépistage des cancers -colon notamment-, prise en charge des manifestations extra-hépatiques (SAOS) et d’éventuelles autres pathologies hépatiques. A ces mesures s’ajoute un changement de mode de vie sur le long terme. L’objectif étant de perdre 7 à 10 % de son poids : « 5, 7 ou 10%, une perte influe favorablement sur les différentes lésions de la MAFLD… et sur tous les organes ; à 10%, la Nash se résout dans 90% des cas », souligne-t-il. La chirurgie ou l’endoscopie bariatrique est proposée à des patients sélectionnés, comme d’ailleurs les médicaments spécifiques de la perte de poids.
Pour atteindre ces objectifs de perte de poids, au long terme, on peut compter sur…
l’activité physique adaptée et le régime… mais lequel ? « 7 femmes sur 10, contre 5 hommes sur 10, observe Delphine Tran, diététicienne au Pôle santé mentale, santé publique et addictologie du CHU de Nice,souhaitent perdre du poids et adoptent pour cela différents régimes ».
Diète méditerranéenne
A l’évidence, le régime méditerranéen est le plus pertinent en termes de bénéfices (HbA1c et poids)/risques (zéro). Le jeûne intermittent n’a pas fait la preuve de son efficacité et les risques d’abandon sont non négligeables. Le régime restrictif fonctionne, mais le « service-après-vente » est déplorable. Le régime cétogène ? S’il améliore la glycémie, les « grippes cétogènes » et les doutes sur l’innocuité des b-OH butyrates, métabolites pro-inflammatoires, en limitent les effets positifs. Les récentes recommandations dédiées de la Haute Autorité de santé (HAS, juin 2022) préconisent une prise en charge personnalisée et le modèle méditerranéen assortie d’une réduction calorique modérée.
La consultation diététique est bâtie sur un relevé des horaires alimentaires, des forces et faiblesses, des croyances erronées (les pâtes font grossir), de la connaissance des légumes et légumineuses, de l’équilibre sucre/gras, de la taille des portions, du temps de repas, etc. Un moment nécessairement long où l’on peut rappeler que les produits ultra-transformés altèrent le microbiote intestinal (favorisant cancers, maladies métaboliques, Nash, etc.), que l’index glycémique des biscottes est élevé (privilégier le pain “non blanc“), que mieux vaut remplacer un jus de fruit par le fruit, que le poisson peut abriter des contaminants (donc pas de « tout poisson »), que le café réduirait le risque de maladie hépatique (de 44% à raison de 2 tasses par jour), que les vitamines C et D seraient anti-inflammatoires et anti-fibrotiques, que l’artichaut et le radis noir sont protecteurs du foie.
Sources :
D’après la Journée annuelle Benjamin Delessert (3 février 2023).
Nash : des avancées thérapeutiques attendues
Par Didier Rodde le 27-12-2022 https://www.egora.fr/actus-medicales/hepato-gastro-enterologie/78357-nash-des-avancees-therapeutiques-attendues?nopaging=1
Les médecins généralistes peuvent largement concourir au dépistage de cette pathologie dont les conséquences à terme peuvent être très sévères. Interview du Pr Lawrence Serfaty, hépato-gastroentérologue qui dirige la plateforme NASH au sein de du Nouvel Hôpital Civil à Strasbourg (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg).
Egora : Quel est l’enjeu du diagnostic de Nash ?
Pr Lawrence Serfaty : La Nash, ou stéatohépatite non alcoolique, est actuellement plutôt un diagnostic d’élimination, concernant des patients ayant une stéatose hépatique associée à un ou plusieurs facteurs de risque métaboliques, sans consommation excessive d’alcool ni hépatite virale chronique.
Tout l’enjeu devant une stéatose est de déterminer s’il s’agit d’une stéatose simple, avec un pronostic plutôt bon à moyen terme ou une stéatohépatite qui expose à un risque d’évolution délétère.
La sévérité, quant à elle, dépend du temps d’exposition (âge, mais une Nash peut aussi commencer très jeune), de l’importance des facteurs de risque métaboliques (notamment le diabète de type 2) et du polymorphisme génétique.
La morbi-mortalité est liée à la fibrose. La première cause de décès est cardiovasculaire (40%), puis viennent le cancer (20%), la maladie rénale (10%) et le foie (cirrhose, cancer ; 5%).
Que sait-on de son épidémiologie ?
Grâce à la cohorte française Constances, dans laquelle sont mis à profit ders marqueurs indirects de fibrose (le diagnostic formel de Nash exige une biopsie du foie), on estime à environ 8 millions le nombre de personnes présentant une stéatose en France ; dont 220 000 ayant une Nash avec une fibrose avancée, voire au stade de la cirrhose, dont l’état justifierait un traitement.
Comment le médecin généraliste peut-il aider au dépistage?
D’abord en sachant y penser devant des facteurs évocateurs, comme une obésité (80% des obèses ont une stéatose), un diabète de type 2 (60%), un syndrome métabolique avec hypertension artérielle et/ou une hypercholestérolémie ou encore une cytolyse inexpliquée.
Mais attention, la Nash est une pathologie très hétérogène, avec des phénotypes différents (si certains patients sont certes obèses et diabétiques, d’autres minces et non diabétiques ont pourtant une Nash sévère).
Un premier tri des patients peut mettre à profit le score FIB 4 qui intègre l’âge du patient, son taux de plaquettes et celui de ses transaminases. Un score inférieur à 1,3 (70% des patients) a une bonne valeur prédictive négative, avec un risque faible. Un score entre 1,3 et 2,67 (environ 25% des patients) correspond à un risque intermédiaire – mais dont les sujets sont déjà exposés à un risque de maladie avancée – tandis qu’au-delà se situent les 5% les plus à risque.
Quelles sont les bases actuelles de la prise en charge ?
La perte de poids a fait la preuve de son efficacité. Une…
perte de 10% entraîne une régression de la stéatohépatite et une amélioration de la fibrose chez une majorité de patients. Mais peu de patients y parviennent. Dans une cohorte à Lille, la chirurgie bariatrique a montré une efficacité très élevée avec une régression de la Nash chez 80% des patients, une amélioration de la fibrose chez un tiers et même des régressions de cirrhose. Bien sûr, il est essentiel aussi de contrôler au mieux les comorbidités éventuellement présentes.
Depuis le retrait des glitazones, nous ne disposons plus, pour l’instant, de traitements pharmacologiques. Néanmoins, de nombreuses études – mais pas d’essais cliniques proprement dits – ont objectivé des effets favorables de la vitamine E (500 mg/j) sur l’inflammation, mais sans impact sur la stéatose et la fibrose.
A signaler un essai de phase 3 en cours avec le sémaglutide (un agoniste du GLP-1). La phase 2b a montré qu’un patient sur deux avait une amélioration histologique au bout de 72 semaines.
Quels progrès identifiez-vous à court et moyen terme ?
Une centaine de molécules étant en cours d’évaluation, il y a de grandes probabilités que certaines soient bientôt mises à disposition. Des cibles très différentes sont explorées, parmi lesquelles des inhibiteurs de gènes (ARN interférents), des inhibiteurs de la lipogénèse, des anti-inflammatoires, des anti-fibrosants. Une dizaine de phase 3 est en cours, dont un agoniste FXR (acide obéticholique), un agoniste des récepteurs thyroïdiens hépatiques (Resmetiron) et un agoniste pan PPAR (lanifibranor). A plus longue échéance, il faudrait arriver à pouvoir se passer de biopsies hépatiques. Une autre problématique sera de pouvoir développer des combinaisons thérapeutiques afin de répondre à l’hétérogénéité de la Nash. Enfin, un enjeu important pour l’avenir sera, selon moi, de contrôler les facteurs métaboliques chez les enfants.
*Le Pr Serfaty déclare avoir des liens d’intérêt avec : BMS, GILEAD, NOVONORDISK, PFIZER
Sources :
Source : Entretien avec le Pr Lawrence Serfaty, hépato-gastroentérologue et directeur de la plateforme Nash au sein de du Nouvel Hôpital Civil à Strasbourg (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg).
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