Pédopsychiatrie en crise : des pistes de réorganisation du secteur
Par Marielle Ammouche le 23-03-2023
Un rapport de la Cour des comptes souligne l’ampleur des troubles psychiques chez les enfants et les adolescents, et les difficultés de la pédopsychiatrie à pouvoir y répondre efficacement.
https://www.ccomptes.fr/system/files/2023-03/20230321-pedopsychiatrie.pdf
La Cour des comptes vient de publier un rapport dans lequel elle a analysé les besoins en soins psychiques des enfants et des adolescents ainsi que l’offre de pédopsychiatrie telle qu’elle est actuellement. Il en ressort une inadéquation entre des besoins importants mis en évidence et amplifiés par la crise sanitaire liée au Covid, et une offre en pédopsychiatrie débordée, qui ne peut pas remplir efficacement ses missions. Le rapport est assorti de propositions pour tenter d’améliorer la situation.
La crise sanitaire a ainsi mis l’accent sur ces pathologies, les troubles psychiatriques, qui sont apparus comme un facteur majeur de morbidité chez les enfants et les adolescents. Selon le rapport de la Cour des compte, 13% des enfants seraient concernés par au moins un trouble psychique dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), soit environ 1,6 million d’enfants et adolescents en France.
Augmentation majeure de la consommation de psychotropes chez les enfants
Une offre saturée
Or, actuellement, on considère que ce sont entre 750 000 et 850 000 enfants et adolescents qui bénéficient annuellement de soins de pédopsychiatrie par des professionnels spécialisés selon les différentes modalités (ambulatoire, hospitalisations partielles et complètes). L’offre de soins est insuffisante. La spécialité est, en effet, marquée par une crise démographique médicale avec une chute de 34% du nombre de pédopsychiatres entre 2010 et 2022. Les pédopsychiatres ne sont plus qu’environ 2 000 actuellement. Et les psychiatres libéraux sont pour leur part « majoritairement au service d’une patientèle adulte et ne participent pas à la permanence des soins », notent les auteurs du rapport. En outre, le nombre de lits dédiés dans les hôpitaux a chuté de 58% entre 1986 et 2013. « Le secteur entier doit donc être revitalisé, notamment en renforçant l’attractivité des métiers du soin psychique infanto-juvénile », constatent-ils. Il apparaît, en particulier, nécessaire de revaloriser les parcours hospitalo-universitaires, de soutenir le double exercice hospitalier et libéral, et de renforcer la recherche française dans la discipline.
Mais surtout, cette offre de soins apparaît souvent inadaptée à la pathologie, et est très inégalement répartie sur le territoire.
Ainsi, selon la Cour des comptes, les professionnels libéraux, un point d’entrée majeur dans le parcours de soins, ne sont pas assez formés aux soins de pédopsychiatrie. Ils « méconnaissent encore trop les caractéristiques des troubles psychiques des enfants et des adolescents et ne jouent donc pas suffisamment leur rôle de porte d’entrée dans le parcours de soins », estime-t-elle.
Les centres médico-psychologiques infanto-juvéniles (CMP-IJ), qui sont censés être les « pivots » de cette organisation, traitent tous les cas, des troubles légers à sévères. Et environ 50% de leur temps de travail est représenté par des séances d’évaluation et d’orientation des patients qui ne bénéficient pas ensuite d’un suivi au long cours. En conséquence, ils se retrouvent saturés, n’arrivant plus à « assurer en totalité leur mission de suivi des troubles psychiques les plus sévères ». En revanche, les psychologues et infirmères en pratique avancée (IPA) apparaissent « en nombre important et croissant ».
Enfin, en amont de ce parcours, sur le plan préventif, les Sages rappellent l’existence du projet national dit des « 1 000 premiers jours », mais constatent que cet effort de prévention n’est…
que peu poursuivi ensuite à l’école, où les psychologues scolaires sont plus dédiés à l‘orientation scolaire qu’à la prévention et au dépistage des pathologies psychiques.
Pour un parcours de soins plus gradué
Les auteurs du rapport proposent donc un parcours de soins réorganisé et plus gradué. Pour le premier recours, ils recommandent que les médecins traitants de l’enfant, généralistes et pédiatres, soient placés « au cœur de l’accueil et de l’orientation des patients, et ce, pour améliorer le parcours de soins et sa gradation ». Leur formation initiale et continue en psychologie de l’enfant doit être renforcée, en particulier concernant le dépistage et l’orientation.
Les Sages proposent aussi, en complément, une expérimentation de « maisons de l’enfance et de l’adolescence » qui participeraient à l’accueil de première ligne. « Ces expérimentations pourraient être étendues à l’ensemble des enfants et des jeunes et auraient pour objectifs de répondre aux besoins en soins somatiques comme psychiques et de limiter les ruptures dans le parcours de soins », précisent les experts de la Cour des comptes dans leur rapport.
Le dispositif devra s’appuyer aussi probablement sur une montée en puissance des psychologues qui « ont vocation à prendre progressivement une place dans le parcours de soins ». Les CMP-IJ pourraient alors se consacrer »au suivi des troubles modérés à sévères, à la coordination des parcours, en particulier lors d’une hospitalisation, et assurer pleinement leur rôle de centre d’expertise, notamment envers les professionnels libéraux ». A cette fin, la Cour des comptes propose de prioriser les créations de postes envisagées par les Assises de la santé « vers les CMP-IJ situés dans les zones où les professionnels de première ligne sont trop peu nombreux pour assurer leurs missions ».
Les Sages proposent aussi le renforcement des dispositifs d’équipes mobiles et de liaison « pour anticiper et limiter le recours aux services d’urgences lorsqu’un patient est en crise ». Ces derniers « devraient devenir un équipement de base de chaque territoire de référence ».
Une volonté, mais peu d‘actions concrètes
Enfin, sur le plan financier, les efforts apparaissent insuffisants et surtout mal répartis (1,8 Md€ pour la psychiatrie infanto-juvénile dans les établissements de santé en 2019, concentrés sur le secteur public). Les dépenses de psychiatrie de ville remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont « assez modestes, alors que les dépenses réalisées par les établissements sociaux et médico-sociaux pour la prise en charge des soins psychiques des enfants et des adolescents représentent, elles, un volume important, que l’on peut estimer à plus d’1,06 Md€ », ajoute la Cour des comptes. Selon elle, cet argent pourrait être mieux utilisé. « Les dotations reconduites chaque année ne prennent pas en compte l’évolution de l’activité et s’adaptent peu aux spécificités locales des établissements, à l’exception des mesures nouvelles et des appels à projets », soulignent les auteurs.
Si les auteurs du rapport reconnaissent un effort gouvernemental – notamment via la feuille de route sur la santé mentale – ils relèvent que cette dernière « ne se fixe pas d’objectifs clairs et ne prévoit pas de calendrier de mise en œuvre ». De même, un délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie (DMSMP) a été mis en place ; mais il agit peu sur la pédopsychiatrie.
Sources :
La Cour des comptes alerte à son tour sur l’offre de soins en pédopsychiatrie
Dans un rapport présenté mardi 21 mars, jugeant l’offre « inadaptée aux besoins de la jeunesse », peu lisible et saturée, la Cour appelle à une réorganisation pour faciliter l’accès aux soins.
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C’est un coup de projecteur – et ce n’est pas le premier – sur l’état de la pédopsychiatrie en France. Mais face aux alertes, partagées par les spécialistes de l’enfance, sur la prévalence des troubles psychiques chez les plus jeunes, le rapport rendu public par la Cour des comptes, mardi 21 mars, a le mérite de rappeler, chiffres à l’appui, le défi d’un « accès et [d’]une offre de soins à réorganiser ».
https://www.ccomptes.fr/system/files/2023-03/20230321-pedopsychiatrie.pdf
C’est d’ailleurs le titre du rapport de 140 pages présenté à la presse, mardi matin, par le premier président de la Cour, Pierre Moscovici. Aboutissement d’une centaine d’entretiens, de près de 300 auditions, de déplacements dans quatre régions et dans deux pays étrangers – la Suède et la Belgique –, le rapport tel que l’a restitué le haut fonctionnaire s’articule autour de « trois messages » : « L’offre de soins psychiques est inadaptée aux besoins de la jeunesse ; le parcours, organisé en “secteurs” [un héritage des années 1970], est peu lisible et saturé ; enfin, la gouvernance est peu adaptée », en dépit du volontarisme politique affiché depuis 2018 et l’adoption par le gouvernement d’une « feuille de route » sur la santé mentale.
Au centre du rapport, des enfants et adolescents en souffrance. Les magistrats de la rue Cambon, tout en insistant sur le manque de données épidémiologiques récentes, avancent le chiffre de 1,6 million de jeunes concernés. Entre 750 000 et 850 000 de ces mineurs bénéficient, annuellement, de soins prodigués en pédopsychiatrie. En creux, on mesure l’étendue de ceux qui n’en bénéficient pas, alors la crise du Covid-19 a accru – et mis en lumière – l’étendue des besoins.
Manque de soins de « première ligne »
Au centre du rapport, également, des soignants, des établissements et des centres de prise en charge en tension. Dans l’état actuel de l’organisation, en particulier dans les centres médico-psychologiques infanto-juvéniles (CMP-IJ) – considérés comme la porte d’entrée dans le parcours de soins –, la Cour constate qu’une partie des jeunes suivis ne souffrent que de « troubles légers », au détriment de la prise en charge d’enfants affectés de troubles plus sévères.
L’écart entre les besoins et l’offre révèle des difficultés structurelles d’accès : manque de soins de « première ligne » adaptés à la diversité des troubles, insuffisante gradation des soins, inégalités territoriales. Quelques chiffres inscrivent ces tensions sur le temps long : ainsi de la diminution du nombre de pédopsychiatres de 34 % entre 2010 et 2022. Sur la période, le nombre de ces praticiens est passé de 3 113 à 2 039, selon les données transmises à la Cour par l’ordre des médecins.
Ainsi, aussi, de la baisse du nombre de lits d’hospitalisation, estimée à 58 % entre 1986 et 2013, au nom de la politique du« virage ambulatoire » (visant à supprimer des lits au profit de prises en charge en CMP-IJ). En pratique, l’absence de solutions d’hospitalisation entraîne des refus d’admission, des priorisations sur les situations les plus graves, ou encore un accueil de mineurs dans des services pour adultes, relèvent les rapporteurs.
La Cour ne réclame pas de « coup de rabot » sur les dépenses en pédopsychiatrie, estimées à 1,8 milliard d’euros dans les établissements de santé et à 1,06 milliard d’euros dans les centres médico-sociaux (chiffrage de 2019). Soit, toutes structures et tous exercices confondus, quasiment 3 milliards d’euros annuels. « Ce n’est pas leur niveau qui nous interpelle, mais le sentiment que ces dépenses pourraient être mieux utilisées », commente-t-on rue Cambon.
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Entre autres préconisations, le rapport suggère de renforcer la formation des médecins généralistes et pédiatres, pour qu’ils jouent un rôle de premier plan dans l’accueil et l’orientation des jeunes patients, ou de s’appuyer sur les psychologues libéraux, qui « ont vocation à prendre progressivement une place dans le parcours de soins ». Autre proposition : élargir les expérimentations des maisons de l’enfance et des familles aux adolescents, dans l’optique de décharger les CMP-IJ d’une partie de leurs missions, en leur permettant de se recentrer sur le suivi des troubles modérés à sévères. Les « assises de la pédiatrie », promises par le ministère de la santé, pourraient être une occasion de revenir sur ce vaste chantier.
Mattea Battaglia
Santé-Environnement-Politique 