Une nouvelle méthode pour transformer le système de santé : globale, impliquant et responsabilisant tous les acteurs simultanément sur chaque territoire avec un financement dédié et marquant une rupture (Document)
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15/03/2023
Émis par : Think Tank Économie Santé
Le système de santé n’a jamais paru aussi gravement fragilisé. Pourtant les efforts de réformes n’ont pas manqué. La France a de nombreux talents et au fil des ans et des lois Santé, les pouvoirs publics ont créé un nombre impressionnant d’outils, de structures et de concepts, pour mieux organiser la santé en France et sur les territoires. En dépit de ce dynamisme, le constat est bien connu et sévère. La prévention est insuffisante. Les Français ont de plus en plus de difficultés à accéder à des soins de qualité. Les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital ou dans le secteur médico-social, sont en souffrance.
Quelles sont les causes de ce blocage ? La réponse va de soi. C’est une question de méthode. Celle déroulée depuis au moins deux décennies n’est pas la bonne. Les pouvoirs publics, les professionnels de santé, les chercheurs, les experts, les élus et les acteurs économiques ne sont pas assez concentrés sur un objectif commun avec suffisamment de responsabilisation et d’implication, de fluidité, d’incarnation et de proximité pour transformer les nombreux essais développés.
Les membres du Think Tank Économie Santé au cours de huit réunions de mai 2022 à février 2023, auxquelles ont été convié des experts et institutionnels, ont élaboré une nouvelle méthode, avec modestie et conviction, tant le moment réclame un vent nouveau. La Recommandation 2023 s’inscrit dans la logique territoriale (largement partagée aujourd’hui) impliquant toutes les parties prenantes, mais en proposant une organisation nettement plus engageante que celle du Conseil national de la refondation (CNR) Santé, dont les listes de propositions sont bien souvent pleines de bonnes intentions, mais disparates et guère structurantes.
Le nœud gordien à trancher est clair. C’est réussir à faire travailler ensemble, sur chaque territoire, les professionnels de santé (ville et hôpital, public et privé, médecins et « paramédicaux », travailleurs sociaux, etc.) et les pouvoirs publics, qu’il s’agisse du ministère de la Santé et de ses Directions, des agences régionales de santé (ARS) et ausisi l’Assurance maladie, les complémentaires santé et les acteurs économiques. Réunir sur chaque territoire tous les acteurs pour élaborer les solutions concrètes est une gageure. Mais y a-t-il d’autres solutions ? Certes, cela nécessite une volonté politique, une Administration agile, un assouplissement des normes, des professionnels coopérants, des élus dynamiques et des moyens financiers. La Recommandation 2023 décrit la manière d’y arriver.
La Recommandation 2023 (36 pages)
- Redonner du sens en clarifiant les objectifs, en renforçant l’attractivité des métiers, en renouvelant le management et en alliant la méthode technocratique et la méthode pragmatique par une grande mue de l’Administration
- Créer des « coalitions de santé territoriales » en impliquant et en responsabilisant globalement toutes les parties prenantes, avec un financement dédié et une obligation de résultat alliée à une liberté de moyens
- Former mieux et impliquer le Parlement
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Présentation et débat :
À noter que la Recommandation 2023 sera présentée et débattue le mardi 21 mars au Groupe Les Echos Le Parisien (10 Boulevard de Grenelle, Paris 15) de 9h00 à 11h00 avec la participation d’Agnès Firmin Le Bodo, Ministre déléguée en charge de l’Organisation territoriale et des Professions de santé
Informations : Philippe LEDUC, ph.ldc@orange.fr & Laëtitia DE KILKHEN, ldekilkhen@lesechosleparisien.fr
Extrait:
2. CRÉER DES « COALITIONS DE SANTÉ TERRITORIALES » en impliquant et en responsabilisant globalement toutes les parties prenantes, avec un financement dédié et une obligation de résultat
C’est la mesure phare de la Recommandation 2023 du Think Tank Économie Santé. La plus disruptive. Et clef, en matière de méthode.
Ambitieux mais réaliste et, surtout, indispensable. C’est une rupture franche avec l’existant.
Il s’agit de donner aux parties prenantes sur leur territoire la capacité de s’organiser et de prendre les décisions nécessaires avec une liberté d’action et un financement dédié, en veillant à leur représentativité et avec quelques garde-fous. C’est ainsi qu’il sera possible de résoudre les problèmes locaux en bonne intelligence, car en proximité, et ainsi de recréer la confiance nécessaire.
Depuis plus de vingt ans, les pouvoirs publics essaient d’organiser le système de santé dans chaque territoire, mais le constat est décevant. L’idée est venue au cours d’une réunion du Think Tank : « Il faut enfermer les acteurs et ne les laisser sortir que lorsque les solutions auront été trouvées, argumentées, acceptées et mises en forme. » Cela nécessite, bien sûr, quelques prérequis décrits dans les autres points de cette Recommandation.
C’est d’ailleurs ce que préconisait le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) en 2018, certes avec des termes un peu ampoulés mais pertinents : « Mettre en place une force de pilotage du changement associant l’ensemble des acteurs et largement déconcentrée au niveau régional dans sa mise en œuvre. La transformation proposée engage l’ensemble des acteurs du champ de la santé entendue au sens large et nécessite une synchronisation de l’action dans les différents secteurs et à différentes échelles… Cette identité de vue doit s’exprimer par des orientations gouvernementales claires… Le pilotage doit s’appuyer sur une dynamique d’acteurs de terrain… et de nouvelles méthodes d’action privilégiant simplicité et rapidité, participation et autonomie des acteurs. L’action publique dans le champ de
la santé se caractérise par un foisonnement d’interventions et de normes qui ne cesse de s’amplifier et provoque un véritable collapsus du secteur… Des simplifications radicales sont par conséquent à entreprendre pour redonner de la clarté à l’action publique et des latitudes aux acteurs du changement… Redonner de l’autonomie aux acteurs dans un cadre de responsabilité clair, qu’il s’agisse des ARS, des établissements, des collectivités professionnelles, des usagers… Donner aux acteurs la capacité de faire, d’observer les résultats des actions entreprises et d’en tirer collectivement les enseignements… »
« L’Administration devra lâcher prise », ce qui n’est pas une mince affaire si l’on en croit la responsable des Expérimentations « article 51 »(4), formidable initiative qui montre bien les atouts et les difficultés d’expérimentations tant du côté des porteurs de projet que, surtout, du côté de l’Administration. Un directeur général d’ARS réfutait récemment le terme co-construction, qui ne serait pas honnête, lui préférant l’expression explicitation des décisions prises. La route est encore semée d’embûches.
Le corps des soignants, surtout les médecins, est atomisé,
complexe, et sa représentation pléthorique et dispersée. Leurs représentants sont nationaux et catégoriels, alors que les objectifs sont régionaux et pluricatégoriels. Associés au sein de leur territoire, les soignants seront plus à même de sortir d’une sorte de corporatisme restrictif.
Tous les acteurs du territoire doivent être impliqués, l’ARS bien sûr, avec ses directions départementales renforcées, mais aussi tous les professionnels de santé hospitaliers et libéraux, publics et privés, les collectivités territoriales et leurs élus, les assurances maladie et les acteurs économiques. Il s’agit de faire du maillage entre le local et le central, en partant de l’expérience vécue(5).
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(4) La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a introduit, en son article 51, un dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits. Et ce, dès lors que ces nouvelles organisations contribuent à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux soins ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé. Il s’agit là d’une véritable opportunité pour tester de nouvelles approches, puisque ce dispositif permet de déroger à de nombreuses règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social. Le dispositif est opérationnel depuis avril 2018 et a fait l’objet de bilans après 6, 18 et 36 mois de fonctionnement.
(5) Lorino P., Pragmatism and Organization Studies, Oxford University Press, 2018.
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Cette approche existe déjà, mais uniquement en cas de situation critique, et elle n’est ni contraignante ni systématisée. Par exemple, fin décembre 2022, le directeur général de l’ARS Occitanie et ses équipes indiquent qu’« [ils ont] réuni l’ensemble des représentants des établissements hospitaliers publics et privés, et des professionnels de santé libéraux de toute la région. Tous sont appelés à une pleine mobilisation pendant cette période de fin d’année pour assurer la prise en charge de tous les patients qui le nécessitent et garantir l’accès aux soins urgents. Ils sont invités à assurer un fonctionnement solidaire et coordonné de leurs activités, afin de garantir un accès aux soins aussi fluide que possible pour chacun des patients pris en charge. Les épidémies actuelles suscitent, en cette fin d’année, une forte activité de soins dans toute la région. Ces épidémies impactent aussi toutes les équipes soignantes, qui sont mobilisées dans un contexte d’absentéisme fortement lié à l’épidémie de Covid-19. L’engagement de tous ces professionnels de santé hospitaliers et libéraux doit s’accompagner, pour tous les patients, d’un recours adapté aux soins imprévus et urgents : pour bénéficier de la solution la plus adaptée à chaque situation, le bon réflexe est toujours de téléphoner avant de se déplacer ».
Cette mobilisation structurée, permanente et évaluée en continu implique un nouveau partage des tâches qui réponde aux nécessités territoriales et non pas aux décisions nationales, forcément inadaptées, qui suscitent la crainte des professionnels, en particulier des médecins. Même si un cadre global adaptable en fonction des spécificités locales est nécessaire. Le Comité de liaison des institutions ordinales (CLIO), qui réunit les ordres de sept professions (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues), a pris une position importante en octobre 2022 (même si elle a suscité quelques divergences ensuite) dans le but d’« accompagner la mise en œuvre de mesures pragmatiques, adaptées aux problématiques territoriales et, surtout, pouvant avoir un impact immédiat en matière d’amélioration de l’accès à la santé et d’attractivité des professions de santé. Il s’agit notamment de favoriser les actions de coopération entre professionnels de santé, la transversalité des prises en charge, mais aussi la valorisation des compétences des professionnels de santé. Les propositions visent à construire une organisation de la médecine de ville répondant au principe “du bon professionnel de santé, au bon endroit, au bon moment” ».
Il propose quatre axes :
1) améliorer l’accès au médecin traitant en développant le partage d’actes et d’activités entre médecins et professionnels de santé;
2) accélérer la mise en œuvre des mesures existantes en faveur de l’élargissement des missions des professionnels de santé, des transferts d’activité et assurer la mise en cohérence de la réglementation;
3) améliorer la lisibilité du système de santé au travers d’une organisation définie et partagée entre les professionnels et la population;
4) valoriser les compétences des professionnels de santé à travers des dispositifs de formation et garantir une démographie des professionnels de santé cohérente avec les besoins de la population.
Des tensions entre professions sont apparues à la suite de cette prise de position, et des excès de communication de certaines d’entre elles. Des médecins dénoncent une « vente à la découpe de la médecine générale » ou craignent un « exercice illégal de la médecine », mais la réalité locale devrait permettre de trouver des accords pertinents.
L’État garant de l’efficacité des liens. L’ancien directeur de l’ARS Île-de-France Aurélien Rousseau, de janvier 2020 à l’été 2021, donc au cœur de la pandémie de Covid-19, donne corps, dans un récent ouvrage, à cette organisation des « coalitions de santé » déployée lors du Covid-19 et qu’il faut pérenniser aujourd’hui.
L’État et les ARS ne doivent pas imposer des mesures venues d’en haut, mais être « un garant des coalitions ». « Dans nombre de champs, explique-t-il, le rôle [de l’État] de garant de l’efficacité des liens entre les différentes parties prenantes impliquées dans ces coalitions était prévu par les textes, même si tout n’avait pas été planifié, loin de là. » Et de citer « la mobilisation collective et du soutien réciproque entre l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée… avec un système d’information partagée renseigné plusieurs fois par jour ». Et il n’hésite pas à enfoncer le clou : « Cette approche globale a été indispensable. Je risque l’expression, cette “unité de commandement” a permis de débloquer des situations et de pousser, voire de contraindre, à la coordination. […] On est passé de la nécessité de garantir la coordination à celle de construire des coalitions. […] Être garant des coalitions, c’est aussi assumer de dire qui est le mieux placé pour agir et assurer parfois une fonction d’arbitre. […] La coalition est forcément un combat et un exercice de frottement. » Il ne s’agit pas de « donner des ordres », conclut l’ancien directeur d’ARS, mais d’un « exercice de construction ».
Autre expérience parmi d’autres, celle du président du département de Saône-et-Loire, André Accary, qui en a discuté les fondements et les réalisations avec les membres du Think Tank Économie Santé. « En 2015, j’ai constaté qu’en 2018 la moitié des médecins généralistes libéraux du département pourrait prétendre à partir à la retraite et que le renouvellement malgré les aides (financement, accueil des étudiants, locaux, etc.) n’allait suffire à combler les départs des médecins généralistes », explique-t-il. D’où l’idée de créer des centres de santé à l’échelle du département. « La loi ne l’autorisait pas, à l’époque ce n’était pas dans les compétences du département, on n’avait le droit que d’avoir des médecins de prévention, mais la loi ne l’interdisait pas non plus. » Après une intense concertation pendant plus d’un an avec les parties prenantes, dont, bien sûr, l’ARS et l’Assurance maladie, les maires et le monde médical, « qui manifestait une vraie compréhension », un premier centre a été ouvert en janvier 2018, puis six et bientôt sept, en centre- ville avec des antennes simples ou renforcées sur chaque secteur de la Saône-et-Loire. Les centres ont une petite salle d’urgence, sont ouverts de 8 heures à 20 heures du lundi au samedi matin, avec, dans certains, une permanence le dimanche matin. Des consultations de télémédecine sont organisées, en particulier avec les EHPAD ou le CHU, toujours avec un soignant des deux côtés. Les médecins recrutés sont salariés (« sans surenchères »), ils sont motivés par le projet de santé. « Ils viennent faire ce pour quoi ils ont été formés, 100 % de la médecine. » C’est aujourd’hui manifestement un succès, « même si le renouvellement n’est pas encore suffisant partout »; et si l’équilibre financier nécessite un apport complémentaire de la part du Département.
Concrètement, les « coalitions territoriales de santé » auront la responsabilité d’identifier et de prioriser les points de blocage sur leur territoire et de trouver les solutions. Il existe, en effet, un potentiel de créativité important au niveau local mais qui est entravé par un maquis réglementaire et l’absence de financement dédié. La collectivité des parties prenantes avec des règles de décision et de responsabilisation collective pourra ainsi, en retrouvant la confiance mutuelle, oser, mesurer et corriger. Autour de la table se retrouveront les hospitaliers publics et privés, les professionnels de santé libéraux, les CPTS, les élus, les acteurs économiques, etc. L’ARS sera le garant que ce système fonctionne, qu’enfin réellement toutes les parties prenantes élaborent ensemble des solutions concrètes.
Quel territoire. Aux parties prenantes aussi de décider du territoire à prendre en compte.
Représentativité. Les coalitions territoriales de santé devront être représentatives.
Quant à la forme réglementaire et administrative de cette organisation : plus elle sera simple, mieux cela sera.
Faut-il créer une nouvelle structure avec le risque d’une inflation administrative ou bien, au contraire, reprofiler et dynamiser une structure déjà existante?
La nouvelle structure pourrait-être un groupement territorial d’organisation des soins (GTOS). Il s’agit de donner de vrais leviers aux professionnels pour créer une nouvelle organisation des soins sur leur territoire. Le GTOS réunirait toutes les parties prenantes impliquées en veillant à leur représentativité.
Le GTOS pourrait mettre en place en dérogation des règles statutaires et indemnitaires et des dispositifs conventionnels des rémunérations majorées pour les professionnels libéraux et hospitaliers, afin de mettre en œuvre les activités correspondant à l’atteinte des objectifs fixés. Un décret devrait d’ailleurs être prochainement publié, donnant au directeur d’ARS un droit à dérogation pour certaines réglementations. La gouvernance du GTOS serait organisée à partir d’un conseil d’administration (CA) qui rassemblerait des représentants des quatre composantes : les CPTS, les établissements de santé (ES), l’hôpital public et privé, les établissements et services médico-sociaux (ESMS) et les collectivités territoriales. La majorité au CA serait donnée aux présidents de CPTS, mais chaque composante (CPTS, ES, ESMS et collectivités territoriales) bénéficierait d’un droit de veto sur les décisions majeures, par exemple, le vote du budget. Le secrétariat du CA serait assuré par la délégation départementale de l’ARS et la CPAM du département.
(Voir, page 20, l’article de Christophe Lannelongue, qui a synthétisé et mis en perspective, à partir des discussions au sein du Think Tank Économie Santé, cette organisation.)
Une autre organisation est possible en utilisant l’existant : c’est-à-dire les conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) ou les conseils territoriaux de santé (CTS).
Consacrer les financements nécessaires à chaque « coalition de santé territoriale »
« Ne jamais gaspiller une bonne crise » (Winston Churchill) Là, il ne s’agit pas de gaspiller de l’argent, mais de saisir l’opportunité de cette crise qui n’en finit pas.
Les financements devront être importants et innovants, sans crainte d’échappement. Bon nombre de réformes passées ou en cours ont disposé de moyens financiers insuffisants au départ. Ceux-ci ont été régulièrement augmentés, mais cette attitude frileuse des autorités de santé a entravé la dynamique dès le départ. Cela a été le cas, en particulier, pour les CPTS et les assistants médicaux.
Dans le cadre des « coalitions de santé territoriales », celles- ci disposeront du budget nécessaire pour le financement des mesures prises et la rémunération des professionnels. Le GTOS bénéficierait d’un financement global sous forme d’une dotation départementale du fonds d’intervention régional (FIR). Il pourrait mettre en place des rémunérations majorées complémentaires pour les professionnels libéraux et hospitaliers, avec une seule limite : un plafond annuel pour chaque professionnel, intégrant l’ensemble des rémunérations.
Piloter les « coalitions de santé territoriales » par les données de santé
Le partage des connaissances, au-delà du pilotage, est un puissant facteur de cohésion
Tout au long de la pandémie de Covid-19, des systèmes d’information ont été développés et amplifiés de manière tout à fait performante, en particulier pour le suivi territorialisé de l’épidémie et la vaccination. SI-DEP a recensé l’ensemble des résultats de dépistage, et « Contact Covid » les cas index et leurs cas contacts. L’exploitation des données est capitale pour la réussite des politiques publiques, de même que leur appropriation par les acteurs et professionnels de santé. C’est en plus un élément clef pour la convergence des acteurs locaux, en particulier les élus. Et, ainsi, pour permettre à tous les acteurs de travailler ensemble sur des bases homogènes, fiables et partagées.
RÉFÉRENCES
Un projet global pour la stratégie nationale de santé : 19 recommandations du comité des « sages », Alain Cordier (président), Geneviève Chêne, Gilles Duhamel, Pierre de Haas, Emmanuel Hirsch, Françoise Parisot-Lavillonnière, Dominique Perrotin, 2013.
Contribution à la stratégie de transformation de notre système de santé, Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, avis et rapport, 2018.
Organisation des soins de proximité : Garantir l’accès de tous à des soins de qualité, Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, avis, septembre 2022.
La Planification de la santé : Concepts, méthodes, stratégies, Raynald Pineault, avec la collaboration de Carole Daveluy, Éditions JFD inc., Montréal (Québec), 2e édition, 2020.
La Blessure et le Rebond. Dans la boîte noire de l’État face à la crise, Aurélien Rousseau, Odile Jacob, 2022.
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