L’investissement hospitalier, après le Ségur de la santé Quels enjeux, quelles limites, quelles perspectives ?

FÉVRIER 2023

Par la conférence des directeurs de CHU

L’INVESTISSEMENT HOSPITALIER, APRÈS LE SÉGUR DE LA SANTÉ

https://www.dg-chru.fr/linvestissement-hospitalier-apres-le-segur-de-la-sante/

L’investissement hospitalier, après le Ségur de la santé

L’investissement hospitalier à l’échelle des CHU ne peut se réduire à une réflexion, limitée aux « murs » de l’établissement et destinée à répondre aux besoins de l’offre de soins sur un territoire restreint. Cette approche a longtemps servi de repère aux processus de validation des projets d’investissement des CHU, rattrapée ces dernières années par les abaques du Copermo.

L’investissement hospitalier doit relever d’une approche globale adossée à des considérants intra et extrahospitaliers. Il constitue un outil déterminant de l’aménagement des territoires de santé en engageant au long cours la capacité de réponse du système de santé aux besoins des populations, tout en servant de cadre aux activités quotidiennes des professionnels, tant en période normale qu’en situation de crise. Il doit s’envisager comme un investissement des générations actuelles au bénéfice des générations futures appelées à en bénéficier de manière durable. Cette voie impose de réduire les externalités négatives sur l’environnement, encore nombreuses pour une partie du parc hospitalier français en grande partie construit dans les années 60 et 70.

Le caractère stratégique de l’investissement hospitalier représente notamment :

• un très puissant outil d’attractivité pour les professionnels soignants, mais aussi pour les chercheurs et les formateurs, en créant de la pertinence dans les processus et les espaces dédiés à chaque type d’activité ;
• un indispensable facteur de qualité de vie dans le travail en favorisant les interfaces entre l’accueil, la clinique, le médico-technique, la logistique et l’informatique ;
• un environnement concourant directement aux soins, souvent de plus en plus lourd du fait de l’augmentation de l’âge de la population et du développement des affections de longue durée (ALD), en limitant les efforts trop souvent demandés aux patients pour s’adapter aux espaces voire aux équipements.

Pour les CHU, l’investissement hospitalier doit embarquer son écosystème proche mais aussi plus éloigné :

• en intégrant au projet d’investissement un impératif de préservation des espaces naturels, mais surtout en dépassant cet objectif a minima. Intégrer les espaces naturels à l’amélioration du séjour, en tissant des liens entre un environnement naturel de qualité et le parcours du patient, peut favoriser la qualité de la prise en charge clinique ;
• en permettant des interactions avec les acteurs de la recherche au niveau local. La mise à disposition de réserves foncières peut ainsi favoriser l’accueil de pépinières tournées vers l’innovation et la recherche, en lien étroit et opérationnel avec les équipes du CHU ;
• en permettant aux CHU de disposer des outils matériels de connexion et de mise en relation avec les autres acteurs du territoire de santé, en prenant en compte leur fonction de recours et d’appui comme la crise Covid l’a démontré. La mise en relation, par le biais de structures ou d’équipements adaptés, doit également se penser à l’échelle des CHU de l’Union européenne. Partenariats médicaux (télésoins, télémédecine, téléchirurgie), investigations cliniques partagées voire communes, analyse de données mutualisées…, autant de projets communs qui doivent passer par des infrastructures adaptées.

Le poids des investissements en CHU engage durablement la solidarité nationale, avec un financement largement socialisé, dont l’amortissement s’évalue en dizaines d’années. Les bassins de population concernés dépassent souvent le simple cadre régional. Enfin, le fonctionnement de l’établissement est suffisamment modifié par ces investissements pour qu’ils impliquent souvent un recalibrage ou une évolution des gouvernances locales pour préparer, porter et exploiter les projets retenus.

Face à ces enjeux, de nombreuses problématiques se matérialisent et viennent questionner la solidité des projets et, dans une certaine mesure, des processus de validation :

• hausse du prix de l’énergie et reprise de l’inflation dès début 2022 ;
• hausse des coûts de la construction ;
• vieillissement des personnels qualifiés du BTP (« compagnons » qui partiront en retraite ces prochaines années) ;
• demande en hausse auprès de maîtrises d’ouvrage finalement peu nombreuses dès lors que sont recherchés des prestataires à même de répondre à l’ensemble d’un cahier des charges (entreprises générales du bâtiment tous corps d’état, TCE).

Le présent dossier pose ces enjeux en s’appuyant sur quelques monographies relatives à des projets d’ampleur portés dans plusieurs CHU. Il s’inscrit en toile de fond du prochain bilan du Conseil national d’investissement en santé (CNIS), mis en œuvre par le biais de la circulaire du 10 mars 2021 relative à la relance de l’investissement dans le système de santé dans le cadre du Ségur de la santé et de France Relance.

Il ne prétend pas à l’exhaustivité de ces projets, ni à livrer le témoignage de l’ensemble des acteurs qui les rendent possibles. Il contribue à la meilleure connaissance des responsabilités engagées et du niveau de complexité à prendre en charge pour répondre aux objectifs de chaque projet.

L’investissement en CHU constitue un enjeu déterminant au regard de ce qu’il implique dans les territoires, du haut niveau d’expertise qu’il requiert et de l’attractivité qu’il génère pour l’ensemble des professionnels.

Établissements de pointe dédiés aux soins de recours, les CHU relèvent, au-delà de 150 M€, d’une évaluation des projets dans le cadre du Conseil national d’investissement en santé (CNIS) et de son comité scientifique, structure nouvelle née des écueils rencontrés sous le régime du Copermo, que le Ségur de la santé est venu abroger.

Le dossier présenté ici illustre le caractère stratégique des investissements en santé à travers l’analyse croisée de projets portés par des CHU. Il ne reflète que partiellement leur rôle déterminant afin d’aménager le territoire de santé en lien avec l’ensemble des acteurs locaux, État et collectivités territoriales notamment.

Le dossier complet (extraits)

https://www.dg-chru.fr/wp-content/uploads/2023/01/00_Investissement_hospitalier_2023_leger_site.pdf

SOMMAIRE

• Des projets novateurs pour répondre aux besoins des territoires
• La nécessité de moderniser les outils de travail et de dynamiser l’offre de soins
• Les projets impliquent la réingénierie des organisations, en s’appuyant sur la démocratie sanitaire
• Des projets appelés à dynamiser les recrutements de soignants, praticiens et chercheurs
• Investissement hospitalier et développement durable

ÉDITORIAL

L’investissement hospitalier à l’échelle des CHU ne peut se réduire à une réflexion médico-soignante, limitée aux « murs » de l’établissement et destinée à répondre aux besoins de l’offre de soins sur un territoire restreint. Cette approche a longtemps servi de repère aux processus de validation des projets d’investissement des CHU, rattrapée ces dernières années par les abaques du Copermo (1).

L’investissement hospitalier doit relever d’une approche globale adossée à des considérants intra et extrahospitaliers. Il constitue un outil déterminant de l’aménagement des territoires de santé en engageant au long cours la capacité de réponse du système de santé aux besoins des populations, tout en servant de cadre aux activités quotidiennes des professionnels, tant en période normale qu’en situation de crise. Il doit s’envisager comme un investissement des générations actuelles au bénéfice des générations futures appelées à en bénéficier de manière durable. Cette voie impose de réduire les externalités négatives sur l’environnement, encore nombreuses pour une partie du parc hospitalier français en grande partie construit dans les années 60 et 70.

Le caractère stratégique de l’investissement hospitalier représente notamment :
• un très puissant outil d’attractivité pour les professionnels soignants, mais aussi pour les chercheurs et les formateurs, en créant de la pertinence dans les processus et les espaces dédiés à chaque type d’activité ;

• un indispensable facteur de qualité de vie dans le travail en favorisant les interfaces entre l’accueil, la clinique, le médico-technique, la logistique et l’informatique ;

• un environnement concourant directement aux soins, souvent de plus en plus lourd du fait de l’augmentation de l’âge de la population et du développement des affections de longue durée (ALD), en limitant les efforts trop souvent demandés aux patients pour s’adapter aux espaces voire aux équipements.

Pour les CHU, l’investissement hospitalier doit embarquer son écosystème proche mais aussi plus éloigné :
• en intégrant au projet d’investissement. un impératif de préservation des espaces naturels, mais surtout en dépassant cet objectif a minima. Intégrer les espaces naturels à l’amélioration du séjour, en tissant des liens entre un environnement naturel de qualité et le parcours du patient, peut favoriser la qualité de la prise en charge clinique ;

• en permettant des interactions avec les acteurs de la recherche au niveau local. La mise à disposition de réserves foncières peut ainsi favoriser l’accueil de pépinières tournées vers l’innovation et la recherche, en lien étroit et opérationnel avec les équipes du CHU ;

•en permettant aux CHU de disposer des outils matériels de connexion et de mise en relation avec les autres acteurs du territoire de santé, en prenant en compte leur fonction de recours et d’appui comme la crise Covid l’a démontré. La mise en relation, par le biais de structures ou d’équipements adaptés, doit également se penser à l’échelle des CHU de l’Union européenne. Partenariats médicaux (télésoins, télémédecine, téléchirurgie), investigations cliniques partagées voire communes, analyse de données mutualisées…, autant de projets communs qui doivent passer par des infrastructures adaptées.

_________________________________________________________________________________________

(1) Le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo) était une instance permanente de décision et de conseil. Créé en décembre 2012, il disparaît avec la mise en place du CNIS à l’issue du Ségur de la santé en juillet 2020.

___________________________________________________________________________________________

Le poids des investissements en CHU engage durablement la solidarité nationale, avec un financement largement socialisé, dont l’amortissement s’évalue en dizaines d’années. Les bassins de population concernés dépassent souvent le simple cadre régional. Enfin, le fonctionnement de l’établissement est suffisamment modifié par ces investissements pour qu’ils impliquent souvent un recalibrage ou une évolution des gouvernances locales pour préparer, porter et exploiter les projets retenus.

Face à ces enjeux, de nombreuses problématiques se matérialisent et viennent questionner la solidité des projets et, dans une certaine mesure, des processus de validation :

•hausse du prix de l’énergie et reprise de l’inflation dès début 2022 ;

• hausse des coûts de la construction ;
• vieillissement des personnels qualifiés du BTP (« compagnons » qui partiront en retraite ces prochaines années) ;

• demande en hausse auprès de maîtrises d’ouvrage finalement peu nombreuses dès lors que sont recherchés des prestataires à même de répondre à l’ensemble d’un cahier des charges (entreprises générales du bâtiment tous corps d’état, TCE).

Le présent dossier pose ces enjeux en s’appuyant sur quelques monographies relatives à des projets d’ampleur portés dans plusieurs CHU. Il s’inscrit en toile de fond du prochain bilan du Conseil national d’investissement en santé (CNIS), mis en œuvre par le biais de la circulaire du 10 mars 2021 relative à la relance de l’investissement dans le système de santé dans le cadre du Ségur de la santé et de France Relance.

Il ne prétend pas à l’exhaustivité de ces projets, ni à livrer le témoignage de l’ensemble des acteurs qui les rendent possibles. Il contribue à la meilleure connaissance des responsabilités engagées et du niveau de complexité à prendre en charge pour répondre aux objectifs de chaque projet.

INTRODUCTION

L’investissement en CHU constitue un enjeu déterminant au regard de ce qu’il implique dans les territoires, du haut niveau d’expertise qu’il requiert et de l’attractivité qu’il génère pour l’ensemble des professionnels.

Établissements de pointe dédiés aux soins de recours, les CHU relèvent, au-delà de 150 M€, d’une évaluation des projets dans le cadre du Conseil national d’investissement en santé (CNIS) et de son comité scientifique, structure nouvelle née des écueils rencontrés sous le régime du Copermo, que le Ségur de la santé est venu abroger.

Le dossier présenté ici illustre le caractère stratégique des investissements en santé à travers l’analyse croisée de projets portés par des CHU. Il ne reflète que partiellement leur rôle déterminant afin d’aménager le territoire de santé en lien avec l’ensemble des acteurs locaux, État et collectivités territoriales notamment….

Démocratie sanitaire

L’impact des projets d’investissement hospitalier est tel sur un territoire que la concertation et l’associationétroite des acteurs en amont des décisions sont des étapes décisives visant à aboutir à une concertation efficace tant au sein des établissements qu’avec les acteurs de la santé sur un territoire. Ce dernier point constitue un objectif du CNIS : renforcer et dynamiser la concertation dans les territoires.

Dans plusieurs CHU, dont ceux de Tours, Reims et Nantes, une démarche parti- cipative et collaborative a été retenue. Avec la volonté de recueillir les avis, les expertises et les regards des différentes parties prenantes, usagers, partenaires et professionnels ont été sollicités aux différentes étapes du projet. Une concer- tation citoyenne a réuni les usagers autour de réflexions sur l’hôpital de demain au travers d’un questionnaire en ligne et un débat public. Un séminaire regroupant professionnels de l’établissement et partenaires extérieurs a été l’occasion d’aborder l’expérience patient.

Au CHU de Nantes, plus de 60 groupes utilisateurs ont été mobilisés en phase APS puis en phase APD, dans le cadre de 300 réunions de travail. Ce travail parti- cipatif se poursuit pour travailler sur les nouvelles organisations, au travers d’une cinquantaine de thématiques dont le pilo- tage a été confié à des trinômes médecin/ soignant/directeur.

Les concertations préalables sont d’autant plus importantes que les projets d’investissement des CHU imposent de repenser les réserves foncières, souvent importantes, dont ils disposent. L’aménagement urbain est directement impacté par ces travaux.

Le projet Nouveau CHU du CHU de Bordeaux a été présenté à l’ensemble des acteurs et fait l’objet d’un partage avec l’ensemble des collectivités territo- riales : ville de Bordeaux, ville de Pessac, Bordeaux Métropole, conseil départe- mental de la Gironde, conseil régional de Nouvelle-Aquitaine. Le partenariat autour de ce projet est également très fort avec l’université de Bordeaux : la coopération est engagée depuis plusieurs années pour permettre des échanges fonciers et tra- vailler ensemble à la bonne organisation du site de Carreire/Pellegrin.

Aux Hospices civils de Lyon, la conduite des schémas directeurs immobiliers de leurs différents groupements avec la méthodologie du lean design permet d’associer toutes les parties prenantes à la définition des évolutions nécessaires des sites, notamment toutes les catégories de personnels (ce qui permet de travailler sur les organisations, très en amont de la démarche de programmation architectu- rale), les patients et les représentants des usagers (les HCL ayant fortement investi depuis plusieurs années les démarches d’expérience patient dans l’animation de leurs projets), les partenaires institu- tionnels et académiques, pour créer des synergies renforcées en amont des trans- formations immobilières de leurs services. trois grands secteurs de son offre de soins. En psychiatrie, il a permis l’ouverture en avril 2022 d’un bâtiment neuf de 56 chambres accolé au bâtiment de psychiatrie existant sur son site Nord. En regroupant sur un même lieu géographique les unités d’hébergement de psychiatrie (une unité ado-préado et huit unités adultes), le projet doit améliorer les conditions d’hébergement, supprimer les chambres doubles et favoriser les synergies et les échanges entre les équipes. Le projet gériatrie du CHU vise quant à lui à libérer le site historique de la Charité, situé en centre- ville, et à regrouper l’ensemble des activités du CHU sur les deux sites principaux (Nord et Bellevue). Cet objectif permettra de regrouper sur le site de Bellevue des activités de gériatrie (USLD-CSG-SSR), avec pour bénéfices directs l’amélioration des conditions d’hébergement, en particulier la suppression des chambres doubles, tout en développant les synergies et les échanges entre les équipes. Le projet mère-enfant prévoit quant à lui la construction d’un bâtiment neuf en extension des bâti- ments existants. Dans une première phase, il permettra d’installer dans le nouveau bâti- ment une grande partie des services actuels (maternité, blocs gynéco-obstétriques, soins critiques et urgences pédiatriques…). Une fois ces déménagements effectués, la rénovation et la modernisation des bâtiments existant permettront le rapatriement du service de MPR pédiatrique actuellement situé sur le site de Bellevue et du service de chirurgie pédiatrique. Ils rejoindront ainsi le nouvel environnement pédiatrique complet du CHU.

Le CHU Amiens-Picardie procède actuelle- ment au regroupement de ses activités autour d’un projet de modernisation globale de l’éta- blissement. La population des Hauts-de-France bénéficiera ainsi, au terme de différentes étapes de construction et rénovation, dans un concept architectural modernisé, d’une offre de soins repensée, avec des consultations en RDC et des services d’hospitalisation répartis en trois plots d’environ 400 lits chacun (deux plots dans les bâtiments neufs et un plot dans le bâtiment réhabilité). Il sera également pos- sible de recourir à un plateau technique récent particulièrement innovant sur deux étages en verticalité des services des urgences, de plus de chirurgie en ambulatoire et d’un niveau d’équipements de pointe garantissant les meilleures innovations aux patients. Enfin, une offre hôtelière de dernière génération et un standard de prestations et services seront proposés. La composition de cet ensemble immobilier traduit la volonté du CHU Amiens- Picardie de regrouper l’ensemble de ses acti- vités médecine/chirurgie/obstétrique (MCO) autour d’un plateau médico-technique.

L’opération de modernisation phase 2 de l’hôpi- tal Edouard-Herriot, site hospitalier majeur des Hospices civils de Lyon, relève directement de cette prévalence de la dimension organi- sationnelle dans les projets architecturaux, en tendant à faire le lien avec les fonctions universitaires des CHU. La poursuite de l’adaptation du modèle pavillonnaire, caractéristique du site dont la dimension patrimoniale histo-ique est très forte, implique de passer d’une logique d’organisation des spécialités médicales et chirurgicales par pavillon à une logique regroupement des activités par modes de prise en charge ou typologies d’activité, pour une meilleure lisibilité des circuits patients : le projet prévoit ainsi de repositionner en entrée de site toutes les plateformes ambulatoires pour concentrer les secteurs d’hospitalisa- tion autour du bâtiment médico-technique cœur du site. Ce projet porte également une dimension ambitieuse de campus permettant de mettre en avant les expertises cliniques et de recherche des équipes médicales du site, en interactions étroites avec l’université de Lyon située tout en proximité et avec les établisse- ments de santé partenaires. Il emporte enfin un objectif de réinscription forte de l’hôpital dans son environnement urbain, avec des enjeux associés de végétalisation du site, de libération de l’emprise automobile et de pro- motion des mobilités douces, d’interactions renforcées avec son quartier….

Conclusion

Dans un contexte parfois très critique sur le système de santé, l’investissement dans les structures et les équipements hospitaliers constitue un gage d’espoir pour les 200 catégories professionnelles qui évoluent à l’hôpital, les chercheurs, les partenaires industriels, les élus locaux, mais avant tout pour les patients. Si la qualité et la pertinence des investissements hospitaliers sont indispensables pour sortir du déclinisme, rationaliser la carte de l’offre de soins, intégrer des solutions numériques et architecturales innovantes, elles le sont aussi pour déployer les dispositifs permettant de contourner la hausse tendancielle du prix des énergies, qui risque de limiter sensiblement les capacités financières des établissements.

Les 19 milliards d’investissement du Ségur, le plan national Santé Environnement, les crédits du plan de relance, les invitations faites aux élus locaux à investir en faveur de la santé par le biais de la loi 3 DS constituent autant de marqueurs visibles du souhait du Gouvernement de mobiliser fortement les acteurs publics dans une logique de réinvestissement, y compris dans les domaines de la santé. Celle-ci constitue à part entière un investissement social et générationnel important propice à la croissance économique, et donc à la soutenabilité de notre système de santé. Néanmoins, certains facteurs limitent encore trop souvent en pratique l’accès des établissements publics de santé à ces financements publics (PNSE notamment). Une dynamique territoriale forte permettant de donner aux enjeux de santé un portage homogène est indispensable, les CHU sont clairement en situation de pouvoir concourir à ce besoin de mise en cohérence, aux côtés des collectivités territoriales et des services de l’État. Leur masse critique et leur responsabilité, notamment en matière de continuité des soins, vis- à-vis des établissements du territoire les y engagent.

Voir aussi: rapport du Sénat

https://www.senat.fr/rap/r21-587-1/r21-587-11.pdf

Commentaires:

Difficile de lire cette « littérature » de bout en bout, mais vous y verrez un éloge du Ségur et une louange aux projets de restructuration actuelle des hôpitaux (assujettis comme vous le savez à la réduction du nombre de lits, à l’ambulatoire, etc…) et (p.19) une critique du « déclinisme » – ou comment faire des lanceurs d’alerte des adeptes du déclin.

Bref une éloquente manipulation du langage au service d’une vision d’avenir…

Stéphane VELUT