La santé à vif

En ce début du mois de février, beaucoup d’hôpitaux publics sont en situation de cessation de paiement. On leur avait annoncé l’abandon de la tarification à l’activité et ils s’étaient mis au diapason pendant l’épidémie retardant l’accès des patients « non-COVID ». Leur activité a donc baissé mais en 2023, elle ne peut plus reprendre au niveau de 2018, faute de soignants ; d’où la croissance des listes d’attente et le creusement des déficits. En effet, comme cela était on ne peut plus prévisible (il n’y a pas d’alternative crédible), le financement à l’activité reste la modalité principale en 2023.

Quant à la médecine de ville, elle a trop souvent du mal à assurer la permanence des soins et, dans certaines zones géographiques, la situation est catastrophique (3 généralistes pour 100 000 habitants dans certains territoires des Hauts-de-France). 

C’est dans ce contexte que sort demain, le 8 février donc, mon livre « La santé à vif », publié chez Humensis. Ce sujet me passionne depuis plus d’un demi-siècle. Je tente d’en comprendre la nature et notamment les raisons pour lesquelles nous sommes dans cet état de déliquescence depuis longtemps prévu et qui se manifeste si douloureusement pour une bonne partie de la population française.  

Pour mener une politique de santé, la compassion ne suffit pas et ce d’autant plus que les mots de l’empire du bien : « solidarité », « égalité », « qualité », « prévention », « vérité », « précaution » … étouffent les débats et dissimulent habillement les conflits de pouvoir, les intérêts financiers et la mainmise de l’Etat. En mettant en lumière ce que ces mots camouflent, tout en sortant de l’ombre les mots tabous comme : « argent », « rationnement » et « pouvoir », j’y analyse le rôle des acteurs du système de santé, leur idéologie, leur stratégie politique, leur manière d’utiliser les déterminants démographiques, scientifiques, culturels et politiques certes, parfois, au profit des patients, mais sans jamais oublier le leur. 

Voici un résumé très succinct des premiers chapitres.

L’ouvrage commence par le rappel des incroyables progrès de la médecine, qui ne soignait pas ou si peu il y a un siècle. Le fait qu’elle soit devenue efficace a tout changé. Mais la médecine ne s’est jamais limitée à sa dimension technique, ainsi, depuis le début de la chrétienté, les hôpitaux ont été créés pour prendre en charge les pauvres, malades certes, mais d’abord pauvres et de surcroît, le plus souvent, vieux. La distinction actuelle entre le « sanitaire » et le « social » en est issue. Quant à la santé, contrairement à ce que prétend l’OMS, le chapitre qui lui est consacré ici souligne qu’il est dangereux de faire croire qu’elle pourrait aboutir à un universel « état complet de bien-être », tâche impossible à moins de prescrire des psychotropes et autres euphorisants à tous les habitants de la planète. Il suffit que la médecine permette, et c’est déjà beaucoup, de vivre bien et plus longtemps. Pour y parvenir, pour améliorer la santé d’une personne ou d’une population, la médecine n’est pas la seule à jouer un rôle, contrairement à ce que laisse croire la profession médicale : « santé » et « médecine » ne sont pas des synonymes. Plus qu’un long discours les politiques menées pour lutter contre l’épidémie du Covid-19 illustrent ce constat : la quarantaine, les gestes barrières, le port de masque sont des mesures de police, pas de la médecine.

Si l’on peut utiliser le mot de « prévention » pour parler des mesures qui ne sont pas d’ordres médicales et qui ont toutefois un impact sur la santé, le chapitre consacré à ce terme illustre comment il est utilisé à tort et à travers et fini par ne plus rien dire. Prévenir, oui, certainement, mais comment ? Pourquoi ? A quel coût ? Il importe de répondre à ces interrogations, d’autant plus que, à l’exception de l’éducation pour la santé, les mesures préventives sont toujours couteuses et le plus souvent liberticides. On ne prévient jamais impunément. Ainsi, soins médicaux et mesures préventives s’allient pour tenter d’améliorer la santé d’une population. Il en est ainsi, notamment, de l’alimentation dont on sait qu’elle peut avoir de lourdes conséquences sur la santé quand elle est inadaptée. Si le thème de la nutrition a été choisi, c’est pour illustrer à la fois l’intérêt et les limites des mesures préventives en la matière, mais aussi celles des mesures curatives qui certes permettent de prendre en charge les conséquences de l’obésité ou du diabète sans pouvoir, le plus souvent, aboutir à ce que le patient retrouve un poids normal. Oui, c’est un domaine où il faut chasser les idées simples et accepter à la fois l’ignorance et la complexité sans ouvrir un boulevard aux charlatans de tout poil qui profitent de la faiblesse de nos connaissances actuelles et abusent du drame que vivent leurs patients.

Les thèmes qui suivent quittent la santé publique pour s’intéresser à la pratique de la médecine et d’abord à l’hôpital, lieu de maladie, de souffrance et de mort pour 58% de la population français. Notre destin s’est en effet médicalisé et, quoi que l’on prétende, l’hôpital ne peut pas qu’être une bureaucratie sans âme, même s’il semble que tout soit fait aujourd’hui pour que l’obsession du temps de travail remplace ce qui était autrefois d’abord et surtout un temps religieux. Ainsi, s’il paraît simple, en principe, de dire la vérité au malade, ce principe vertueux pose néanmoins de nombreuses questions opérationnelles non résolues par la présence des représentants des usagers dans les conseils d’administration des hôpitaux publics. Les soignants sont toujours tiraillés entre des injonctions contradictoires notamment parce que, comme le disait déjà Ambroise Paré au XVIème siècle : «mieux vaut une espérance douteuse qu’un désespoir certain »….

A suivre donc.    

Jean de Kervasdoué  

PS: J’aurais aimé envoyer à chacun d’entre vous un exemplaire de ce livre qui s’efforce de synthétiser ce que j’ai appris de ce domaine depuis plus de d’un demi-siècle, mais la générosité des éditeurs à l’égard de leurs auteurs n’est pas, pour d’excellentes raisons, leur première caractéristique. Toutefois, si vous vous le procurez, vous verrez que j’ai choisi un style inhabituel pour un essai. En effet, chaque chapitre est relativement indépendant de celui qui précède et commence par un mot : argent, pouvoir, prévention, santé … En outre le style, s’efforce d’âtre aussi simple que possible.

Enfin, outre ce texte, vous trouverez « attaché », l’interview donné au journal « Le Point » à l’occasion de la sortie de ce livre.

Jean de Kervasdoué : « Les inégalités de soins ne font que s’aggraver »

ENTRETIEN. L’ancien directeur des hôpitaux dénonce l’inaction de l’État face à un système de santé malade. Il y a urgence. Voici son ordonnance.

Propos recueillis par François Malye

Publié le 02/02/2023 à 09h40 – Modifié le 03/02/2023 à 07h30 https://www.lepoint.fr/sciences-nature/jean-de-kervasdoue-les-inegalites-de-soins-ne-font-que-s-aggraver-02-02-2023-2507173_1924.php

Expliquer aux lecteurs profanes comment fonctionne notre système de soins et livrer ses propositions pour mettre fin à la crise qui l’agite depuis de longues années, c’est le but de Jean de Kervasdoué avec son dernier ouvrage,  La Santé à vif (humenSciences). Économiste, professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers, chroniqueur au Point, celui qui fut directeur des hôpitaux de 1981 à 1986 délivre des ordonnances parfois décapantes, mais que les lecteurs n’auront pas de mal à lire.

Le Point : Hôpital en crise, médecins libéraux au bord de la crise de nerfs… Comment en est-on arrivé là ?

Jean de Kervasdoué : C’est le fruit de décennies d’inaction de la part des gouvernements successifs auxquelles s’ajoutent aujourd’hui les conséquences de l’épidémie de Covid, bon…(Suite abonnés)

Commentaires:

J’adore lire Kervasdoué, mais c’est un puits de contradictions!

C’est un libéral économique de gauche qui croit à la concurrence encadrée, mais c’est le premier à dire qu’il n’y a pas de « prix » en santé, mais des « tarifs » régulés (?) qui ne reflètent rien ni des justes coûts ni de la valeur des soins.

De plus, un économiste libéral sait qu’on ne fait pas fonctionner un marché sous enveloppe fermée, mais ils font semblant de l’oublier dans les débats d’experts.

Des pensées éclairantes: « la T2A prend une moyenne pour une norme ». Même pas une moyenne hélas, parce que les échelles de tarifs T2A sont réduites en fonction de l’ONDAM, tout comme le tarif des actes, qui laisse toutefois moins de risques peser sur le médecin libéral que le paiement par cas au séjour ou à l’épisode de soins sur les soins hospitaliers.

Il ne faut pas lui reprocher le PMSI ni son rejeton corollaire le paiement à l’activité, presque tous les pays l’ont fait, mais plus ou moins bien.

Kervasdoué est donc clairement pour la capitation (enveloppe globale pour un nombre de patients pris en charge dans l’année) et c’est de bonne guerre pour les promoteurs de ce mode de paiement de dire que les syndicats de libéraux se coulent avec le paiement à l’acte. Je crois qu’il y voit un bon modèle d’évolution pour la médecine libérale à qui elle permet de garder une autonomie sans être subordonnée à un employeur par le salariat. Il a d’ailleurs dit, dans une émission à la mère tape-dur de l’IFRAP (AVM), que la capitation c’est un modèle libéral.

Il a vanté un temps les réseaux de soins intégrés type HMO, donc intégrés par les assureurs, dont on sait combien il asservit les médecins américains. 

Bref c’est un ingénieur, comme Minc et Pouvourville, hors sol, planeur, donc très dangereux aux commandes, mais fin et intelligent. Attendre de lui la solution serait évidemment excessif vu ses ambiguïtés fondamentales.

La capitation transfère les risques financiers du payeur vers l’effecteur d’où son attrait majeur pour ceux qui en tiennent les manettes, surtout qu’on ne l’a pas encore essayé chez nous, ça peut plaire, au début… 

La capitation s’appuie sur un autre mythe gestionnaire: la fixation d’une enveloppe à partir des besoins de soins de la population. 

La responsabilité populationnelle des médecins a du sens justement parce qu’aujourd’hui les technos sont strictement incapables de le faire: je vous passe les rapports officiels sur ce thème dont le HCSP, et les délires de la dotation populationnelle dans les établissements: urgences, SSR, psy…

Je rappelle la blague qui dit que les trois pires modes de paiement des médecins sont le salaire, le paiement à l’acte et la capitation. Si on postule ou affirme que les libéraux font trop de « revoyures », ce qui arrive quand ils sont trop nombreux, alors il est tentant de plaider pour la capitation où tu as intérêt à voir le patient le moins souvent possible en touchant ton enveloppe annuelle. Mais en situation de pénurie de médecins, que se passera t-il?

Jean-Pascal DEVAILLY Médecin des Hôpitaux, AIHP – ACCA Service de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) Groupe hospitalier Lariboisière – Fernand Widal – Saint Louis