Mise au point sur le financement des soins

Le mariage de la carpe et du lapin – La fin étrange de la dotation modulée à l’activité

En contexte d’ajustement des dépenses de santé, il y a deux façons de financer les soins par un financement prospectif (enveloppes fixées avant la réalisation des soins: acte, à la journée, par cas, par épisode, par forfaits, par capitation, 1 selon les besoins ou 2 selon l’activité. 

Le financement rétrospectif enregistre les dépenses et les rembourse ex post mais il se fait rare quand les ressources sont rares. Quand il semble persister, l’enveloppe est fermée plus haut.

Les deux approches présentent des inconvénients épouvantables.

On peut ou « il faut »  tenter de marier les deux, c’était l’idée d’André Grimaldi et un temps des réformateurs des SSR sous le terme de dotation modulée à l’activité mais il faudrait avant tout tenter d’améliorer les deux approches sinon la carpe et le lapin divorceront d’autant plus vite!

La crise de l’intelligence collective qui est aussi une paralysie institutionnelle, est bien affichée par le discours présidentiel, « je ne vous promets pas la fin de la T2A parce que je l’ai déjà promis en 2018 et que j’ai le sens du ridicule »

Nous savons que les deux approches sont balbutiantes. 

• La T2A quel que soit le secteur, on en connaissait les limitessurtout en SSR où le PMSI est clairement l’un des plus bêtes du monde notamment par son incapacité de capter 1 les besoins de soutien à la perte d’autonomie stabilisée, 2 encore moins de réadaptation et 3 encore moins les facteurs socio-environnementaux. Sans parler de l’illusion de ceux qui y voyaient les bienfaits d’une concurrence par comparaison (yardstick competition), une idéologie qui interdisait tout ratio. Nous avons vu le résultat, et c’est pas fini!
• La difficile mise en œuvre de la dotation populationnelle (« dot pop ») nous fait découvrir l’indigence de l’évaluation des besoins en France pourtant attestée par de multiples rapports officiels, la boîte noire statistique surréaliste de la dot pop restant de plus impossible à expliquer aux acteurs. La part suprarégionale d’équilibration – des régions mieux dotées vers les moins dotés – est plus aisée à comprendre mais tout aussi discutable.

Mais plutôt que d’essayer d’améliorer les choses, dans le court-termisme managérial d’Etat  qui pousse les tutelles à trouver des solutions expéditives, l’une ou l’autre des deux approches est privilégiée par les uns et les autres pour des raisons stratégiques et politiques, même hélas par des acteurs inclus dans le processus de décision qui connaissent les défauts majeurs des deux systèmes. 

Pour des raisons de com et de rhétorique, les acteurs assimilent souvent la T2A à l’ultralibéralisme, ou de l’autre côté, la dot pop au GOSPLAN, au taylorisme sanitaire. Tout cela n’est que balivernes.

Ce texte qui présente le financement des SSR, est un exemple parfait du cafouillage médico-économique et du mariage de la carpe et du lapin sous forme de ce financement mixte.
D’après ce que je sais de la psychiatrie, c’est pas mal non plus

« Ce financement mixte est principalement composé :

– D’une part « forfaitaire » dont l’objectif est d’allouer la ressource en fonction des besoins de santé, approchés par les caractéristiques des populations et des territoires, et également de sécuriser les établissements en leur garantissant une base de ressources minimale, leur permettant de mettre en œuvre des stratégies pluriannuelles et de lisser les aléas de revenus liés à l’activité…

– D’une part « activité » correspondant à un financement au séjour permettant de prendre en compte l’activité réalisée au cours de l’année N, qui a vocation à compléter le financement de la part forfaitaire pour permettre à l’établissement de bénéficier de ressources liées à son activité réelle, afin d’accompagner la dynamique d’activité.

……
Dans ce contexte, le concept de DMA n’a plus vocation à être utilisé. »

Les mots s’usent, les éléments de langage s’évaporent, mais les questions clés persistent.

Jean-Pascal DEVAILLY