Médecine de proximité : « Il est possible d’assurer un service performant et de permettre une pratique plus confortable à nos jeunes médecins » (Jean-Philippe Gallat – Ancien médecin général de santé publique)
Tribune
Jean-Philippe Gallat – Ancien médecin général de santé publique
Ancien médecin général de santé publique, Jean-Philippe Gallat estime dans une tribune au « Monde » que pour sortir de la pénurie de généralistes, il faut accorder plus de responsabilités aux autres acteurs médicaux ou paramédicaux dans un mode d’exercice rénové et en ne laissant plus le dispositif évoluer de façon autonome.
Publié hier à 05h30, mis à jour hier à 05h30 Temps de Lecture 3 min.
La crise de la médecine de proximité serait due à une baisse de la démographie médicale par l’effet d’un numerus clausus prolongé au-delà du raisonnable. C’est vrai, mais pour partie seulement. Le nombre de médecins généralistes a chuté de manière sensible, certes. Mais les situations d’abandon vont surtout apparaître dans des zones où la densité était déjà très faible depuis de nombreuses années. Revenons aux sources.
Nous sommes dans les années 1970, à l’époque du premier choc pétrolier. L’inflation flambe et, bien au-delà, les dépenses de santé. Notre système de santé, qui est, alors, surtout un système de soins, est alors cogéré par l’Assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux.
L’Etat, absorbé par d’autres préoccupations générées par une situation internationale tendue et le premier choc pétrolier, laisse donc ces deux « partenaires » régler le problème et avalise leurs propositions. La Caisse nationale d’assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux, soucieux de préserver, l’une son pouvoir quasi régalien, les autres leurs rentes de situation, imaginent un système régulant l’offre de soins sans toucher au fondement d’un dispositif imaginé à la sortie de la guerre.
Politique de rafistolage
Le nombre d’étudiants sortant de première année sera donc contingenté de façon drastique, et les heureux lauréats pourront envisager une carrière médicale à l’instar de leurs aînés.
Cette situation va perdurer jusqu’au milieu des années 2000 sans donner, d’ailleurs, les résultats escomptés. La réduction du nombre de professionnels de santé ne résout en rien la croissance des dépenses de santé, jugée salutaire par les uns, insupportable par les autres.
Paralysés par le pouvoir, supposé ou réel, du monde médical libéral et par une fonction publique hospitalière qui monte en puissance, les gouvernements successifs renoncent à réformer en profondeur le système, se contentant d’une politique de rafistolage (collaboration public-privé, incitations financières à l’installation des professionnels, participation financière des patients, régionalisation, généralisation des dépassements d’honoraires…). Ces mesures ne vont pas empêcher l’émergence de crises, dont l’acmé semble se dérouler aujourd’hui.
Elles vont même précipiter la crise du secteur public, car le secteur libéral n’a plus à assurer la permanence des soins. Le gouvernement a en outre autorisé les dépassements d’honoraires, sans fixer de limite, ce qui ajoute à la perte d’attractivité du secteur public.
Fini, le médecin de famille
Facteur anesthésiant pour la collectivité, c’est en France que le reste à charge pour les soins est le plus faible. Mais aujourd’hui, les patients, leurs familles découvrent que la solvabilité de ce système n’est pas infinie. En effet, a contrario, le reste à charge pour les soins de longue durée est le plus élevé des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) [rattachée au ministère de la santé] et ce dans le contexte du vieillissement de la population.
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Une habitude a été prise à consommer sans modération, quand l’offre était abondante. Alors que les étals des pharmacies manquent de paracétamol, les armoires familiales regorgent de Doliprane ou d’Efferalgan aux dates de péremption rapprochées. Les tiroirs débordent de résultats d’analyses biologiques inutiles.
Mais aujourd’hui, fini le médecin de famille se déplaçant et quittant le domicile en ayant laissé sur la table familiale la sacro-sainte ordonnance avec une liste de médicaments ou la formule « prière d’admettre à l’hôpital… ». Il faut maintenant faire intervenir plusieurs acteurs du monde de la santé et du social et pour les médecins, le travail en réseau devient certes chronophage, mais constitue le cœur de leurs pratiques
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Promettre la création d’assistants administratifs pour les médecins libéraux pour se libérer de la paperasserie, et ce à l’heure de la téléconsultation, de la télétransmission et de la prise informatisée des rendez-vous, promettre une revalorisation d’honoraires pour augmenter l’offre, raisonnement économique curieux, c’est reprendre à son compte un discours idéologique éculé.
Pays nordiques, Suisse et Canada
C’est le cadre qu’il faut bousculer. En donnant à chaque acteur médical ou paramédical plus de responsabilités dans un mode d’exercice rénové et en ne laissant plus le dispositif évoluer de façon autonome, il est possible d’assurer un service performant aux usagers et de donner sens et confort de pratique à nos jeunes médecins de proximité qui font un travail remarquable de préservation de la santé et de cohésion ; en nous libérant tous d’une idéologie qui appartient au passé.
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Dans de nombreux pays européens, le conventionnement des médecins est refusé dans des secteurs démographiquement excédentaires. Dans nombre de cantons Suisse, pays pourtant peu suspect de dirigisme, tous les établissements pour personnes âgées sont gérés par des organismes à but non lucratif ou des fondations recrutant des médecins salariés.
Dans les pays nordiques, il existe des professionnels de santé capables de prendre en charge les pathologies courantes, du diagnostic à la prescription sans qu’il soit nécessaire d’allonger le nombre d’années d’études médicales de façon déraisonnable. Au Canada, les médecins disposent de directives impératives élaborées par consensus.
Intérêt corporatiste ? Paresse intellectuelle ? Calcul politique ? On peut comprendre la réticence à ouvrir un nouveau front alors que des nuages s’accumulent dans d’autres domaines sensibles. Mais faute d’orientations claires, la France se condamne à connaître encore des successions de crises.
Jean-Philippe Gallat (Ancien médecin général de santé publique)
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