« Eviter au maximum d’avoir besoin de soins en favorisant la santé et le bien-être »
Date de publication : 23 janvier 2023
Le Monde livre la tribune d’un collectif de médecins, de chercheurs et d’élus qui« estime […] nécessaire de refonder notre vision de la santé publique en l’élargissant à des domaines autres que le seul monde médical ».
Les signataires observent ainsi : « Notre système de santé, entend-on partout, est en crise. Mais c’est inexact. Ce qui est en crise, ce n’est pas un système de santé, c’est-à-dire un système qui aborde la santé dans toutes ses dimensions avec pour objectif premier d’éviter la maladie, mais un système de soins. Et, au surplus, essentiellement fondé sur les soins médicaux ».
Il évoquent « un système qui date et dont les tares, pourtant congénitales, ont longtemps été ignorées : du fait du paiement à l’acte, renforcement de la concurrence en lieu et place de la coopération des établissements de santé entre eux et avec la médecine de ville ; inadaptation aux maladies chroniques et dégénératives aujourd’hui dominantes ; manque de moyens pour la recherche ; inégalités sociales et territoriales grandissantes […] ».
Ils soulignent que « l’heure est grave, et la crise se signale d’abord par le manque inquiétant de médecins et d’infirmiers à l’hôpital comme en ville. Des spécialités sont sinistrées : psychiatrie, cardiologie, rhumatologie, gynécologie, pédiatrie et bien d’autres. Partout les délais pour obtenir un rendez-vous s’allongent… à six mois, à un an… conduisant à des situations dramatiques et – cela commence à être sérieusement documenté – à des pertes de chance de survie ».
Les signataires indiquent que « la crise est profonde, systémique, touchant tous les aspects de notre système de soins. Ce n’est pas demain que cela changera. Quand bien même ce serait possible, il y faudrait du temps. Soudain, on se rend compte que ce ne serait pas plus mal d’éviter au maximum d’avoir besoin de soins en favorisant la santé et le bien-être ».
Ils expliquent ainsi ue « la santé n’est pas liée qu’aux soins, mais à tout un ensemble, bien plus large, de déterminants de santé. Plusieurs études ont cherché à les quantifier, elles convergent généralement en expliquant que 20% de notre état de santé repose sur le système de soins et de protection sociale, 15% sur les déterminants génétiques et biologiques propres à l’individu ou à son groupe, 15% sur l’environnement physique et 50% sur l’environnement social et économique ».
« Mais, en France, aujourd’hui on continue à fonctionner en tuyaux d’orgue sans accorder aux élus, aux citoyens, aux patients, aux éducateurs, à tous, la place qu’ils devraient occuper dans les instances de santé et sans leur donner les moyens d’agir pour la santé dans tous les territoires, à leur échelle. Et dans le même esprit on continue de ne consacrer à la prévention que moins de 5% des dépenses totales de santé », notent-ils.
Les signataires notent que « les acteurs locaux savent faire et voudraient faire mieux encore : cantines, services aux personnes âgées, culture et vie associative, sports, toutes choses qui ont un impact très fort sur la santé. Au-delà de ces dépenses, il faudrait développer, en proximité et au quotidien, la culture de santé publique, l’information et l’éducation à la santé, dans les écoles, les centres sociaux ou les associations de quartier ».
« Les établissements hospitaliers, premiers concernés par le manque de professionnels, se démènent souvent pour des actions de prévention, mais leurs moyens financiers sont également très limités et la tarification à l’activité les condamne à une impossible et immorale « rentabilité ». […] Finançons donc, au niveau voulu et collectivement, toutes ces initiatives et fabriquons ensemble un véritable système de santé territorialisé », concluent-ils.
« Eviter au maximum d’avoir besoin de soins en favorisant la santé et le bien-être »
Tribune
Collectif
Un collectif de médecins, de chercheurs et d’élus estime, dans une tribune au « Monde », nécessaire de refonder notre vision de la santé publique en l’élargissant à des domaines autres que le seul monde médical.
Publié aujourd’hui à 07h00, mis à jour à 07h00 Temps de Lecture 4 min.
Notre système de santé, entend-on partout, est en crise. Mais c’est inexact. Ce qui est en crise, ce n’est pas un système de santé, c’est-à-dire un système qui aborde la santé dans toutes ses dimensions avec pour objectif premier d’éviter la maladie, mais un système de soins. Et, au surplus, essentiellement fondé sur les soins médicaux.
Lire aussi : « La cause de la crise du système de santé est la décision de privatiser les services publics » *
Il y a à cela diverses raisons historiques qui ont favorisé le modèle biomédical de la santé : lutte victorieuse contre les maladies infectieuses, spectaculaire progrès des instruments et de l’imagerie, facilité du financement à l’acte et de la tarification à l’activité, faiblesse de l’approche par forfaits ou de tarifs pour la prévention, adhésion des médecins à une source de revenus prévisible et assurée par le paiement des actes, rémunérations en outre garanties par le malthusianisme de la formation (le numerus clausus à l’œuvre durant presque un demi-siècle même si là n’était pas son seul but), croyance dans le progrès infini de la médecine et de la pharmacie ainsi que dans les capacités sans limites de paiement de nos assurances sociales, délaissement dramatique de la santé mentale, car peu accessible à la normalisation des actes.
Bref, un système qui date et dont les tares, pourtant congénitales, ont longtemps été ignorées : du fait du paiement à l’acte, renforcement de la concurrence en lieu et place de la coopération des établissements de santé entre eux et avec la médecine de ville ; inadaptation aux maladies chroniques et dégénératives aujourd’hui dominantes ; manque de moyens pour la recherche ; inégalités sociales et territoriales grandissantes ; faiblesse de la santé dans l’éducation ; égoïsme de la consommation de soins et méconnaissance des conditions de la solidarité.
Fonctionnement en tuyaux d’orgue
L’heure est grave, et la crise se signale d’abord par le manque inquiétant de médecins et d’infirmiers à l’hôpital comme en ville. Des spécialités sont sinistrées : psychiatrie, cardiologie, rhumatologie, gynécologie, pédiatrie et bien d’autres. Partout les délais pour obtenir un rendez-vous s’allongent… à six mois, à un an… conduisant à des situations dramatiques et – cela commence à être sérieusement documenté – à des pertes de chance de survie.
Ajoutons-y des difficultés d’approvisionnement en certains médicaments de très grand usage. La crise est profonde, systémique, touchant tous les aspects de notre système de soins. Ce n’est pas demain que cela changera. Quand bien même ce serait possible, il y faudrait du temps. Soudain, on se rend compte que ce ne serait pas plus mal d’éviter au maximum d’avoir besoin de soins en favorisant la santé et le bien-être.
C’est possible : on sait depuis longtemps que la santé n’est pas liée qu’aux soins, mais à tout un ensemble, bien plus large, de déterminants de santé. Plusieurs études ont cherché à les quantifier, ils convergent généralement en expliquant que 20 % de notre état de santé repose sur le système de soins et de protection sociale, 15 % sur les déterminants génétiques et biologiques propres à l’individu ou à son groupe, 15 % sur l’environnement physique et 50 % sur l’environnement social et économique. Ces proportions sont celles sur lesquelles s’appuyait déjà la charte d’Ottawaen 1986 pour promouvoir « la santé pour tous en l’an 2000 » en incitant les systèmes de soins à collaborer avec des partenaires d’autres secteurs d’activité comme l’éducation, le sport, la culture, l’emploi, l’agriculture et l’alimentation, le logement, les transports, l’environnement, le tissu associatif et social.
Lire aussi la tribune : Santé : « Non, monsieur Macron, l’hôpital n’a pas tenu. Il est même en voie d’effondrement »
Mais, en France, aujourd’hui on continue à fonctionner en tuyaux d’orgue sans accorder aux élus, aux citoyens, aux patients, aux éducateurs, à tous, la place qu’ils devraient occuper dans les instances de santé et sans leur donner les moyens d’agir pour la santé dans tous les territoires, à leur échelle. Et dans le même esprit on continue de ne consacrer à la prévention que moins de 5 % des dépenses totales de santé, comme en témoignent, année après année, les comptes nationaux de la santé.
Incurie collective
De telles actions, dira-t-on, mettront du temps à porter leurs fruits. Mais outre que ce n’est pas exact – un terrain de sport, une école de musique font vite leurs effets –, il faut plus de temps encore et de moyens pour former des médecins. Pour les dix à quinze prochaines années au moins, au vu des délais de formation, on n’en trouvera pas ou peu sauf à aller les prendre dans des pays où ils feront défaut, ce qui n’est moralement pas très glorieux, pour ne pas dire plus.
Sans doute faut-il placer le corps médical face à ses responsabilités et le mobiliser, mais les médecins ne sont pas individuellement responsables de la situation. L’incurie est collective. Alors pourquoi ne pas bâtir ensemble un vrai système de santé ?
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Les signataires sont : Dominique Méda, professeure des universités, sociologue ; Gilles Noël, maire (divers gauche) de Varzy (Nièvre), vice-président santé de l’Association des maires ruraux de France ; Antoine Pelissolo, professeur de psychiatrie et premier adjoint (PS) au maire de Créteil ; Rosa Rebrab, psychiatre des hôpitaux à Besançon ; Emmanuel Vigneron, professeur émérite des universités, géographe de la santé ; Antoine Brun d’Arre, médecin généraliste au Vigan (Gard) ; Jean-Michel Budet, ancien directeur d’hôpital ; Etienne Caniard, ancien président de la Mutualité française ; Frédéric Chéreau, maire (PS) de Douai (Nord) ; Guy Clua, ancien maire (divers gauche) de Saint-Laurent (Haute-Garonne) ; Isabelle Dugelet, maire (sans étiquette) de La Gresle (Loire) ; Pascal Forcioli,directeur de l’Etablissement public de santé mentale de Vendée ; Bruno Liffran, ancien directeur d’hôpital ; Benoit Péricard, président de l’association médico-sociale HOVIA ; Claude Pigement, médecin gastro-entérologue, membre du conseil de surveillance de l’Agence régionale de santé Ile-de-France.
Collectif
*« La cause de la crise du système de santé est la décision de privatiser les services publics »
Tribune
Anne Gervais – Praticienne hospitalier hépatologue CHU Bichat
André Grimaldi – Professeur émérite diabétologue CHU Pitié-Salpêtrière
Olivier Milleron – Praticien hospitalier cardiologue CHU-Bichat
Les médecins hospitaliers Anne Gervais, André Grimaldi et Olivier Milleron notent, dans une tribune au « Monde », que les engagements pris par Emmanuel Macron face aux soignants ne s’attaquent aucunement au véritable problème : la privatisation du secteur de la santé.
Publié aujourd’hui à 06h00, mis à jour à 06h00 Temps de Lecture 3 min.
Le discours prononcé le 6 janvier à l’hôpital Sud francilien par le président de la République à l’occasion de la présentation de ses vœux aux professionnels de la santé comportait une liste de promesses agréables à entendre pour son auditoire : poursuite de la revalorisation des salaires des personnels hospitaliers, augmentation du paiement du travail de nuit et des week-ends ainsi que des gardes et des astreintes, plan de logements alloués dans les grandes villes, travail en équipe, assouplissement des plannings horaires pour plus de stabilité, accroissement du nombre d’infirmières spécialisées dites de « pratique avancée », rôle essentiel des services cliniques, liberté d’organisation des établissements, fin de la tarification à l’activité (T2A), gouvernance partagée entre soignants et gestionnaires.
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Ces propos furent cependant entachés de deux contre-vérités. Contrairement à ce qui a été dit, le gouvernement n’a pas augmenté les tarifs de la T2A en 2018, il les a au contraire baissés cette année-là de 0,5 % et ne les a réaugmentés, seulement de 0,2 %, qu’en 2019. Quant aux 19 milliards d’investissements annoncés de façon répétée, ils sont programmés sur dix ans, comportent une part de reprise de la dette et ne sont pas destinés qu’à l’hôpital, mais aussi à la ville et au médicosocial.
Pour la médecine de ville, il a été réaffirmé la priorité au premier recours (développement des communautés professionnelles de territoire, doublement des assistants médicaux, augmentation des revenus des médecins libéraux en échange de leur participation à la formation des jeunes, à la permanence des soins et à l’acceptation de nouveaux patients). Pas de contrainte, seulement de l’incitation.
Mais la dénonciation de l’irresponsabilité des patients « trop nombreux à ne pas honorer leurs rendez-vous » renvoie à une vision libérale et individuelle de la santé où « demandeurs » et « offreurs » de soins se rencontrent sur un marché libre. Cette vision est incompatible avec la santé publique et la solidarité collective pour l’utilisation d’un bien commun supérieur financé par la nation et « placé hors des lois du marché », pour reprendre les mots utilisés par le président Macron lui-même lors de la première vague de Covid-19.
Au privé ce qui est rentable
La fixation du budget de l’Assurance-maladie et sa régulation comptable sont de la responsabilité des gouvernements successifs. Et ils doivent assumer l’état de délabrement du système de soins et en particulier de l’hôpital public. Ce n’est pas la conséquence de l’irresponsabilité des individus consommateurs de soins, mais la faute des gouvernants qui n’ont pas adopté de ratio de soignant par patient hospitalisé, qui n’ont pas fortement soutenu les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé, qui n’ont pas revalorisé les tarifs remboursés par la Sécurité sociale pour supprimer les dépassements d’honoraires, aggravant les inégalités sociales de santé, qui n’ont pas régulé la liberté d’installation des médecins, et surtout qui ont accepté la privatisation croissante de secteurs de la santé.
Quelle est la vision du président ? Aucune régulation en vue sur l’utilisation de l’intelligence artificielle et des algorithmes lucratifs tirés des données de santé. Pire encore, les nouvelles technologies semblent résumer l’espoir de réparer un système de soins effondré et devenu inaccessible à une partie de la population. Vous n’avez pas de médecin ? Appelez le 15, consultez une cabine de téléconsultation. Pas une parole sur le rôle propre d’un service public de santé. Seulement un appel à la coordination dans les territoires entre les professionnels et à la complémentarité entre les établissements publics et privés. La traduction la plus habituelle en est connue : au privé ce qui est rentable, au public le reste.
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S’il y a consensus sur le recensement des symptômes de la maladie du système de soins, rien n’a été dit de la cause de cette maladie chronique appelée « crise du système de santé ». Cette cause est la décision prise, au niveau des instances internationales de l’OCDE [Organisation de coopération et de développement économiques], de privatiser d’abord la gestion puis le statut des services publics, et de favoriser le développement de chaînes commerciales internationales ayant parmi leurs actionnaires des fonds d’investissements et de pension.
Expansion progressive de la financiarisation
Des holdings financiarisées se sont emparées de la biologie de ville, des start-up ont mis la main sur les agendas médicaux, des fonds d’investissements ont acquis des cliniques privées, racheté des établissements privés non lucratifs, ouvert des centres de soins. Les chaînes des cliniques commerciales créent des centres de santé de premier recours. Le processus achevé pour la biologie est en cours pour la radiologie
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Parallèlement, les mutuelles soumises à la concurrence des compagnies d’assurances se sont transformées en assurances commerciales qui cherchent à conventionner de façon sélective les professionnels pour créer des réseaux « low cost ».
Enfin, l’ubérisation de la santé est en marche avec Doctolib, le booking.com de la santé, et la création de plates-formes diverses pour les soins dentaires, ophtalmologiques, psychologiques, avec dérives et pratiques limites voire abusives. Face à cette expansion progressive de la privatisation/financiarisation de la santé facilitée par la numérisation, la médecine libérale canal historique s’arc-boute sur son modèle dépassé, du médecin travaillant en solitaire dans son cabinet et payé à l’acte, alors que la réponse devrait être une alliance entre hospitaliers et professionnels de ville, entre salariés et libéraux conventionnés avec la Sécurité sociale, pour construire ensemble un service public de santé intégré, territorialisé, démocratisé, cogéré.
La vision libérale de la santé défendant le libre commerce médical régulé par la responsabilisation des « producteurs » et des « consommateurs » est incompatible avec l’usage d’un bien commun.
Anne Gervais est hépatologue au centre hospitalier universitaire (CHU) Bichat (Paris) ; André Grimaldi est professeur émérite, diabétologue au CHU Pitié-Salpêtrière (Paris) ; Olivier Milleron est cardiologue au CHU Bichat.
Anne Gervais(Praticienne hospitalier hépatologue CHU Bichat), André Grimaldi(Professeur émérite diabétologue CHU Pitié-Salpêtrière) et Olivier Milleron(Praticien hospitalier cardiologue CHU-Bichat)
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