Par Jean-Pascal DEVAILLY
En préambule, je regrette de ne pas encore avoir réussi à vous faire comprendre que la loi Rist est une loi qui s’inscrit dans la parfaite continuité de la dynamique de désintégration européenne, celle qui vise à déréglementer les ilôts de protection sociale qui résistent encore et toujours à la logique financière.
Mais comme Brassens le dit s’agissant du marché de Brives-la-Gaillarde:
« C’est un usage bien établi,
Dès qu’il s’agit de rosser les cognes
Tout le monde se réconcilie. »
De même dès qu’il s’agit de mettre en difficulté la médecine libérale encore que ce soit ici surtout les généralistes, y compris ceux des centres de santé, et même si la médecine hospitalière est tout autant, sinon plus menacée, tout le monde même les plus farouches pourfendeurs des stratégies d’ajustement, de l’ultralibéralisme, du néolibéralisme et/ou du Nouveau management public se réconcilient pour trouver des vertus à cette loi autoritaire, expéditive et démagogique.
Voici une petite généalogie de la loi Rist ou comment la déréglementation se met au service de la financiarisation.
La notion de filières dans l’organisation des professions de santé
Une généalogie de la loi Rist
Justifiant dans son exposé des motifs « l’accès direct » par le fait qu’« Il est indispensable de trouver des solutions à très court terme » à la question des déserts médicaux, la proposition de loi Rist fait l’impasse sur une série de questions clé : Comment répondre aux difficultés d’accès aux soins en mobilisant la coopération entre soins de ville, hôpitaux et secteur médico-social ? Comment éviter de multiplier les risques de perte de chances et les inégalités par une dérégulation autoritaire et expéditive des professions médicales ? Comment organiser la concertation entre les parties prenantes pour faire évoluer les référentiels de formation en répondant aux besoins de filières spécifiques ?
D’après le Rapport Hénart Berland Cadet de 2011 cité dans le rapport de l’IGAS de 2021 intitulé Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé le contexte le plus approprié pour l’émergence de nouveaux métiers dans le domaine du soin concerne :
- soit quelques grands domaines de santé (premier recours, cancer, maladies chroniques, vieillissement personnes âgées)
- soit quelques « secteurs plus ciblés » par « spécialités » ou « filières médicales » (visuelles, auditives, soins dentaires…).
Ces filières sont déclinées dans le rapport Cybille de juillet 2021:
la filière visuelle ; la filière auditive, la filière du soin, la santé mentale, la filière bucco-dentaire, la filière de l’anesthésie, la santé des enfants.
Notons que ce rapport ignore la filière de réadaptation qui n’est pas considérée en France comme un ensemble cohérent puisque qu’elle cite isolément la kinésithérapie dans le chapitre « Autres points de convergence possible ». Le rapport Berland Cadet qui sert de fondement aux modèles de réingénierie actuels des professions de la santé a adopté avec sa « démarche métier » une position constructiviste sur l’évolution des professions de santé considérant que leu réingénierie doit s’appuyer sur une analyse experte et descendante des besoins de santé publique, la démarche métier :
besoin → activités → compétences → métier → formation → diplôme (note: les fans du NMP apprécieront!)
Toute participation professionnelle à la définition réglementaire des professions est dès lors renvoyée à une approche corporatiste et désuète. Le caractère autoritaire, expéditif et démagogique du projet de loi repose donc sur une série de rapports officiels. Cette approche d’ingénierie occulte trois questions clés.
1. La première est de répondre de façon urgente aux difficultés d’accès aux soins en s’appuyant sur la coordination entre structures coopératives de soins de ville (maisons et centres de santé, équipes de soins primaires et spécialisées, CPTS qui développement déjà le partage de compétences) et établissements de santé. Les alternatives à ce dynamitage des soins primaires sont nombreuses.
2. La seconde est celle des pertes de chances qu’engendreraient un état actuel des connaissances et compétences encore insuffisantes pour établir un diagnostic médical, initier une prescription médicamenteuse ou coordonner un programme de soins pluridisciplinaire. L’application sans concertation à touts les filières spécialisées au sens cité plus haut ne peut être que désastreuse.
3. La troisième est celle des référentiels de formation des professions paramédicales et leurs évolutions éventuelles. Elles doivent faire l’objet d’une concertation entre les différentes filières. Elles restent le prérequis indispensable à la reconnaissance de connaissances/compétences nouvelles.
Retenons que la notion de filière peut renvoyer à un domaine de la santé ou à un secteur plus différencié défini non par une spécialité médicale mais par une grande fonction humaine comme la vision, l’audition, la santé mentale, la santé dentaire etc. ou par une fonction du système de santé de nature différente comme le soin, l’anesthésie ou la santé des enfants. La notion de filière concerne l’organisation des soins de santé et la politique de formation des professionnels de santé qui, en pratique, va s’organiser en filières dans les universités et instituts de formation.
La notion de filières dans l’organisation des professions de santé
La réadaptation, une filière en voie d’émergence
D’après le Rapport Berland Cadet de 2011 cité dans le rapport de l’IGAS de 2021 intitulé Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé le contexte le plus approprié pour l’émergence de nouveaux métiers dans le domaine du soin concerne :
- soit quelques grands domaines de santé (premier recours, cancer, maladies chroniques, vieillissement personnes âgées)
- soit quelques « secteurs plus ciblés » par « spécialités » ou « filières médicales » (visuelles, auditives, soins dentaires…).
Ces filières sont déclinées dans le rapport Cybille de juillet 2021: la filière visuelle ; la filière auditive, la filière du soin, la santé mentale, la filière bucco-dentaire, la filière de l’anesthésie, la santé des enfants. Notons qu’elle ignore la filière de réadaptation comme un ensemble cohérent puisque qu’elle cite isolément la kinésithérapie dans le chapitre « Autres points de convergence possible ».
Le rapport Berland Cadet qui sert de fondement aux modèles de réingénierie actuels des professions de la santé a adopté avec sa « démarche métier » une position constructiviste sur l’évolution des professions de santé considérant que leu réingénierie doit s’appuyer sur une analyse experte et descendante des besoins de santé publique.
La « démarche métier »: besoin → activités → compétences → métier → formation → diplôme
Toute participation professionnelle à la définition réglementaire des professions est dès lors renvoyée à une approche corporatiste et désuète.
Les futurs nouveaux métiers en santé doivent obéir à quelques principes incontournables :
- ils sont construits à partir des métiers paramédicaux d’aujourd’hui ;
- ils ne sont pas redondants avec un métier existant ;
- ils correspondent à un mode d’exercice professionnel et des responsabilités identifiées ;
- ils ont vocation à constituer à terme des professions médicales à compétence définie »
Retenons que la notion de filière peut renvoyer à un domaine de la santé ou à un secteur plus différenciédéfini non par une spécialité médicale mais par une grande fonction humaine comme la vision, l’audition, la santé mentale, la santé dentaire etc. ou par une fonction de nature différente comme le soin, l’anesthésie ou la santé des enfants. La notion de filière concerne l’organisation des soins de santé et la politique de formation des professionnels de santé qui en pratique va s’organiser en filières dans les universités et instituts de formation.
Certaines filières sont reconnues par les politiques publiques de santé mais d’autres ne le sont pas ou sont partiellement reconnues. Il en va ainsi de la filière de réadaptation, stratégie nationale pour l’OMS et filière professionnelle reconnue à l’étranger, notamment dans les grandes nomenclatures internationales, mais pas encore en France, malgré l’émergence de nombreux départements de sciences de la réadaptation. Le développement organisé des professions de réadaptation dans les préconisations internationales relatives au domaine de la réadaptation sont pourtant régulièrement rappelées en line avec les politiques internationales du handicap.
La filière de réadaptation inscrite dans une stratégie nationale de santé comme y appelle l’OMS inclurait des professionnels médicaux, paramédicaux mais aussi d’autres professionnels intervenant dans le domaine social et des dispositifs d’assistance (aides techniques).
En annexe se trouvent deux exemples de filières : les filières visuelles et auditives
La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formation
J-R.Jourdan, L-C.Viossat et F.Zantman (IGAS) – S.Elshoud (IGéSR) – Avec la contribution du Pr C.Burillon
Alors que l’option de prise en charge complète des frais d’optique (formule « 100 % santé ») est entrée vigueur au début de l’année 2020, l’organisation des soins de la filière visuelle, avec ses quelque 6 000 ophtalmologistes, 5 000 orthoptistes et 40 000 opticiens-lunetiers, présente, malgré ses capacités réelles d’innovation, des caractéristiques encore peu satisfaisantes : les délais d’accès aux soins restent longs pour des troubles très répandus dans la population (les troubles de la vision touchent 35% des adolescents et 70% des adultes) avec, de manière singulière en Europe, un passage systématique par l’ophtalmologiste, même pour les troubles simples de la réfraction ; le dépistage demeure insuffisant et inégal ; la réforme des formations encore incomplète.
Faisant suite à une série de mesures décidées depuis une vingtaine d’années, le rapport conjoint de l’IGAS et de l’IGéSR, élaboré à la demande des ministres de la santé et de l’enseignement supérieur, énonce 28 nouvelles propositions pragmatiques visant à raccourcir, à l’horizon de deux ou trois ans, les délais d’accès à la prescription de verres correcteurs et à moderniser les formations au niveau de la licence et du master, en cohérence avec l’évolution des métiers.
Il s’agit en particulier de :
- Soutenir la démographie des ophtalmologistes et favoriser le développement des équipes de soins pluriprofessionnelles ;
- Elargir le rôle des opticiens-lunetiers et des orthoptistes dans le dépistage et dans le traitement des troubles simples de la réfraction (pour le renouvellement ou l’adaptation des verres correcteurs) et, s’agissant des orthoptistes, sous supervision médicale, d’accroître leur rôle dans la prise en charge de patients dont la pathologie est stabilisée ; si les délais de prise de rendez-vous ne baissent pas significativement d’ici deux ans, la mission préconise d’autoriser la primo-prescription des verres correcteurs par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes pour les jeunes adultes ayant une faible correction de la vision, comme cela se fait dans d’autres pays européens ;
- Mettre en œuvre une « pratique avancée », inspirée de ce qui est en vigueur pour les infirmiers, donc sous supervision médicale, pour contribuer à la prise en charge de pathologies plus complexes ;
- Créer pour les professionnels paramédicaux une licence de santé visuelle, dans le cadre d’une expérimentation, avec deux parcours (orthoptie et optique de santé), ainsi qu’un dispositif de passerelle pour les opticiens-lunetiers en exercice ;
- Créer un master de pratique avancée en santé visuelle, ouvert aux orthoptistes et aux opticiens-lunetiers.
Evaluation de la filière auditive
P.Mainguy et L-C.Viossat (IGAS), avec la participation de J.Baba, stagiaire – A.Fleges ( IGéSR)
Cette filière de soins prend en charge les déficiences auditives, handicap sensoriel invisible frappant 10% des Français, notamment les plus âgés. Pour le traitement et l’appareillage de ces patients atteints de presbyacousie, elle fait intervenir 2.800 oto-rhino-laryngologistes (ORL) ainsi que les médecins généralistes, et les 4.400 audioprothésistes (professionnels paramédicaux). Elle représente des soins d’une valeur supérieure à 1 milliard d’euros chaque année.
Or cette filière est confrontée à de rapides changements, dûs principalement à la réforme des conditions de remboursement, dite du « 100 % Santé », mais aussi aux évolutions technologiques, à la concurrence entre distributeurs d’aides auditives et à la démographie (préoccupante) des ORL.
C’est dans ce contexte que les ministres des solidarités et de la santé et de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation ont sollicité l’IGAS et l’IGéSR pour évaluer la mise en œuvre du « 100 % Santé » ainsi que les évolutions, en cours ou souhaitables, des modes d’exercice, des pratiques professionnelles et des formations au sein de la filière.
Au terme de plus d’une centaine d’entretiens et de cinq mois d’investigations de terrain dans trois régions, la mission met en évidence des effets quantitatifs importants, mais des effets qualitatifs encore incertains du « 100 % Santé » dans ce domaine. Cette réforme visant à améliorer l’accessibilité financière des soins a agi finalement comme un révélateur des enjeux propres à la filière auditive : faiblesse de la prévention et du dépistage, formalisation limitée des parcours de soins, règles professionnelles éparses…
La mission formule 30 recommandations concrètes : pour l’adaptation du « 100 % Santé » en audiologie, pour l’organisation et le fonctionnement de la filière et des parcours de soins, pour la formation des ORL et des audioprothésistes.
Santé-Environnement-Politique 