le Monde Diplomatique Janvier 2023, pages 20 et 21, en kiosques

https://www.monde-diplomatique.fr/2023/01/LEYMARIE/65426

Main basse des industriels sur les analyses et les médicaments

La biologie médicale, des laboratoires de quartier aux multinationales

De pénuries en soupçons de conflits d’intérêts, la pandémie de Covid-19 a révélé les failles de deux secteurs associés à la médecine. L’industrie pharmaceutique dont l’histoire montre qu’elle a marginalisé des traitements efficaces, mais peu lucratifs (lire « Les phages, un traitement phagocyté par le marché »* ). Et les laboratoires d’analyses médicales qui, après deux décennies de financiarisation, lancent une drôle de grève.

par Antoine Leymarie

«Ma santé, mon labo : protégeons ceux qui nous protègent ! », titre un prospectus justifiant la grève reconductible des « biologistes libéraux » du 1er au 3 décembre 2022, après celle du 14 au 17 novembre. Le document alerte sur la mise en danger de l’« avenir de la biologie » en dénonçant la « politique austéritaire »de l’assurance-maladie et les 250 millions d’euros d’économies annoncés. S’agit-il d’une « simple grève » de professionnels libéraux qui défendent leurs intérêts au moment du vote du budget de la Sécurité sociale ? On peut en douter. Pour comprendre ce qui se joue à travers ce mouvement, il convient de revenir sur l’histoire de ce secteur et d’un phénomène socio-économique profond qui le transforme depuis deux décennies : la financiarisation des laboratoires privés de biologie médicale (LBM).

Historiquement, la biologie médicale française s’est organisée autour de deux piliers : les laboratoires hospitaliers et ceux dits « de ville », qui se chargent des examens courants. Leur rôle est essentiel. Chaque année, la biologie concourt à la réalisation de plus de 70 % des diagnostics médicaux. La particularité du modèle français réside dans la prépondérance du secteur privé, qui comptabilise plus de deux tiers du volume des analyses. Cette part a même atteint 85 % concernant les tests PCR pendant la crise sanitaire. Le premier cadre législatif de la biologie médicale privée a été posé en 1975 par un texte articulé autour de trois principes : l’indépendance financière des biologistes, une forte régulation concurrentielle et un rapport de proximité. Compte tenu du caractère médical de l’activité et de son financement par la Sécurité sociale, le législateur impose que le capital des LBM ne puisse être détenu que par des biologistes (médecins ou pharmaciens) exerçant dans le laboratoire. Concernant les pratiques concurrentielles, la loi de 1975 interdit notamment la publicité et le rachat d’un concurrent, afin de rendre impossible la constitution de « chaînes de laboratoires ». À la fin des années 1970, la biologie médicale compose un paysage de secteur libéral régulé, doté d’un maillage territorial dense de quatre mille petits laboratoires, où le biologiste possède son outil de travail et exerce son activité avec des équipes restreintes.

Dès les années 1980, la biologie médicale se distingue des autres professions médicales par une croissance hors norme : les techniques d’analyse, encore largement artisanales au début des années 1970, s’automatisent très rapidement et permettent des gains de productivité considérables ; dans le même temps, la demande d’analyses augmente de façon spectaculaire. Alors que l’offre, dopée par le progrès technique, et la demande s’alimentent circulairement, les pouvoirs publics laissent le prix des analyses inchangé pendant près de dix ans. Cette période, marquée par une croissance des LBM à deux chiffres — et parfois qualifiée d’« âge d’or » —, a rapidement élevé les biologistes au deuxième rang du palmarès des professions médicales les mieux rémunérées, derrière les radiologues.

La prise en compte du coût croissant de la biologie médicale conduit cependant les pouvoirs publics à réformer le secteur au début des années 1990. L’État favorise notamment la concentration et promeut un modèle plus entrepreneurial : il s’agit d’inciter les LBM à atteindre une « taille critique », de favoriser les investissements et la mutualisation des compétences, avec l’espoir que ces plus grosses structures coûteront moins cher à la Sécurité sociale et proposeront une biologie de meilleure qualité. En ce sens, une loi de 1990 permet à des investisseurs non biologistes (une première) de posséder des parts du capital d’un LBM dans la limite de 25 %, et aux biologistes de se regrouper (dans la limite de cinq laboratoires). Cette loi bouscule les fondements du modèle, mais échoue en partie. Dans un secteur peuplé de professionnels avant tout médicaux, habitués à une gestion paternaliste de leur laboratoire, et où les concurrences locales sont fortes, les pratiques ne changent pas aisément.

C’est en 2001 que la logique de concentration du secteur s’accélère : la loi « portant mesures urgentes de réformes à caractère économique et financier » (Murcef) autorise la constitution de chaînes « illimitées » de LBM, à condition qu’elles soient détenues par des biologistes. Mais des sociétés commerciales étrangères, se déclarant sociétés de biologistes dans des pays qui ne protègent pas le capital des LBM, recourent au principe de reconnaissance mutuelle des qualifications issu du droit de l’Union européenne pour pénétrer le secteur : ce principe oblige la France à considérer ces entreprises comme équivalentes en droit aux laboratoires français. Détenus par des fonds d’investissement ou des entreprises cotées en Bourse, ces mastodontes, comme Unilabs, Novescia, Labco, transforment le mouvement de concentration entre professionnels libéraux souhaité par les pouvoirs publics en un mouvement de financiarisation. Pour les investisseurs, deux obstacles subsistent cependant : la législation en vigueur d’une part, les poids lourds étrangers profitant d’une brèche juridique à la viabilité douteuse ; l’opposition des syndicats, des ordres des médecins et des pharmaciens d’autre part, qui sont vent debout contre cette intrusion. Dans ce contexte de mobilisation active, trois rapports publics décisifs paraissent entre 2005 et 2008 sous l’égide de la Cour des comptes (1), de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et du ministère de la santé. Tous partagent constats et recommandations : 1) la biologie coûte trop cher, 2) la qualité des labos n’est pas assez contrôlée, 3) la Commission européenne demande la libéralisation du secteur et il serait inenvisageable de s’y opposer.

Aucun ne mentionne la financiarisation rampante. Et les conclusions de résonner en chœur : il est nécessaire de poursuivre la consolidation du secteur et de l’ouvrir entièrement aux capitaux extérieurs.

Après plusieurs années d’incertitude, l’ordonnance dite « Ballereau » en 2010, du nom du conseiller général des établissements de santé auteur d’un rapport commandé en 2008 par le ministère de la santé, scelle le sort du secteur. Ce texte autorise l’organisation de laboratoires multisites, c’est-à-dire l’existence de plateaux techniques dédiés aux analyses, alimentés par des sites périphériques ne réalisant plus que les prélèvements. Ce modèle industriel, qui allonge le délai de rendu d’examens parfois urgents, permet des économies d’échelle et favorise les acteurs financiers. Le gouvernement, estimant la législation suffisamment poreuse en l’état, évite ainsi l’esclandre qu’aurait provoqué l’ouverture officielle du capital des laboratoires. L’ordonnance impose également un processus « qualité », qui oblige tous les LBM à « accréditer » 100 % de leurs analyses. Or, instaurer une norme très contraignante revient à inciter les petits laboratoires d’analyses à se vendre : car pour eux, l’accréditation est onéreuse et chronophage. Si celle-ci suscite le débat concernant son apport réel à la qualité des diagnostics, elle représente un puissant outil de concentration du secteur.

Grossir ou périr

Trois ans plus tard, la loi de 2013 entérine définitivement le devenir de la biologie médicale. Dans un volet consacré à la « lutte contre la financiarisation », elle réaffirme que le capital des laboratoires doit majoritairement échoir à des biologistes, mais pose explicitement que les groupes qui ont profité de la brèche juridique depuis 2001 pourront continuer à se développer. Dans un rapport dédié au secteur, rédigé en 2019, l’Autorité de la concurrence, pourtant réputée pour son libéralisme, a exprimé sa surprise : le législateur, explique-t-elle, « n’a édicté aucune disposition visant à revoir ou figer leur capital, leur activité ou leur situation (2)  ». Cette « lutte contre la financiarisation » était bel et bien mort-née : « La loi de 2013 était uniquement politique. Les règles prudentielles de la loi étaient inapplicables et en participant à sa rédaction, je savais que ça ne changerait rien », nous confie un ex-conseiller ministériel de l’époque. Cette loi a ouvert la voie à une logique où les plus armés grossiraient par rachats successifs des moins dotés.

Parallèlement, l’État mène à partir des années 2010 une politique de baisse du prix des analyses : ce choix rogne progressivement les marges des petits LBM, là où les structures plus importantes compensent par le volume. En moins d’une décennie, les groupes financiers, qui possédaient 16 % des sites de laboratoires en 2010, deviennent propriétaires de plus de 75 % d’entre eux en 2020 ; seuls une coopérative (LBI) et quelques indépendants résistent. Sous l’effet de cette concentration, le prix des LBM s’envole, grimpant parfois jusqu’à plus de 300 % du chiffre d’affaires, ce qui rend impossible l’entrée de jeunes biologistes dans le capital et perturbe le renouvellement démographique de la profession. Interrogé à ce propos, le dirigeant d’un des groupes leaders du secteur répond sans détour : « Les six structures qui représentent 75 % du marché vont continuer à faire de la croissance. Demain, ce sera 90 % de parts de marché et on pourra encore arriver à 99 %. C’est inexorable. »

La biologie médicale offre un exemple à la fois banal et singulier. D’un côté, elle illustre la tendance du régime économique à la centralisation du capital et à l’émergence de monopoles ou d’oligopoles. De l’autre, il s’agit du premier exemple de financiarisation quasi intégrale d’une discipline médicale en France. L’oligopole qui désormais domine le secteur est formalisé au sein de l’Association pour le progrès de la biologie médicale (APBM), qui rassemble six groupes hégémoniques (Biogroup, Cerba, Eurofins, Inovie, Synlab, Unilabs). Ces acteurs, auteurs du prospectus cité en introduction, négocient aujourd’hui directement avec les pouvoirs publics, supplantant les syndicats de la profession « traditionnels ».

La stratégie des fonds d’investissement consiste à fortement s’endetter pour prendre le contrôle d’un groupe de LBM, à le faire grossir et à le restructurer en lui faisant supporter le coût de l’emprunt, pour réaliser une plus-value à la revente quelques années plus tard — un rachat avec effet de levier ou leverage buy-out, dans le langage de la finance. Comme dans le cas des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), la financiarisation des LBM se traduit par des politiques de compression des coûts, de réduction des effectifs de biologistes et par un management à flux tendu. Le sous-investissement et le manque de personnel ont été particulièrement visibles pendant la pandémie de Covid-19, comme en témoigne un proche du gouvernement : « Pendant la crise, on découvre qu’il y a globalement six interlocuteurs, qu’ils n’ont pas de personnel, qu’ils font tourner leurs labos en mode économie de RH [ressources humaines].  » L’attestent les nombreuses grèves du personnel (techniciennes, secrétaires) réclamant de meilleurs salaires, des emplois du temps soutenables.

La crise sanitaire a également confirmé l’inversion du rapport de forces entre l’État et le secteur : « Dès le début, on aurait dû mener des négociations pour dire qu’on peut accepter une marge, mais pas un enrichissement, confie un conseiller du gouvernement. Mais cela, c’est facile à dire aujourd’hui. On était favorable à une limitation de la dépense, dès juillet 2020, à 2 milliards d’euros sur les tests sur l’année. Mais est-ce qu’à ce moment-là on était en capacité de leur dire quoi que ce soit ? La réponse est non. Rappelez-vous en août, on a tous les jours à la télé les médias qui racontent qu’il y a les queues devant les labos et que l’exécutif ne fait rien. » Et de conclure : « En fait, les labos ont commencé à s’organiser le jour où ils ont eu la certitude qu’ils allaient gagner de l’argent. »

Les rentiers de la cotisation

De l’argent, les groupes en ont gagné, en enregistrant des augmentations de chiffres d’affaires de l’ordre de 30 à 40 % (3). Certains fonds ont saisi l’occasion de la crise pour vendre leurs parts avec une belle culbute, comme Partners Group après la cession de Cerba pour 4,5 milliards d’euros (4). D’autres en ont profité pour entrer en Bourse, comme Synlab, ou pour multiplier les acquisitions, comme Biogroup. La rente offerte par les cotisations sociales n’a jamais été aussi lucrative qu’en pleine pandémie.

À la lumière de cette histoire, les grèves de ces jours de novembre et de décembre, où plus de 90 % des laboratoires ont été mis à l’arrêt — engorgeant ainsi services d’urgence et LBM hospitaliers , n’apparaissent plus exclusivement comme celles de « biologistes libéraux » : il s’agit surtout de grèves organisées par les directions des groupes financiers, bien décidées à user de leur pouvoir et à défendre leurs marges. Reste à savoir si, comme à l’issue de la grève similaire de 2019, les pouvoirs publics, après avoir fabriqué leur propre impuissance, céderont dans ce rapport de forces.

Antoine Leymarie

Chercheur en sciences sociales.

(1) Rapport public annuel sur la loi de financement de la Sécurité sociale (PDF), Cour des comptes, Paris, septembre 2005 ; « La biologie médicale libérale en France : bilan et perspectives » (PDF), inspection générale des affaires sociales, Paris, avril 2006 ; Michel Ballereau, « Rapport pour un projet de réforme de la biologie médicale » (PDF), ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Paris, 23 septembre 2008.

(2) Avis du 4 avril 2019 de l’Autorité de la concurrence relatif à la biologie médicale privée.

(3) Zeliha Chaffin, « Le Covid-19 fait la fortune des laboratoires d’analyses », Le Monde,Paris, 23 septembre 2021.

(4) Aroun Benhaddou, « Cerba signe un LBO à 4,5 milliards d’euros », L’Agefi, Paris, 31 mars 2021.

La biologie médicale, des laboratoires de quartier aux multinationales

Les phages, un traitement phagocyté par le marché

On estime que le nombre de décès imputables chaque année à une infection bactérienne que les antibiotiques n’ont pas permis de traiter s’élève déjà à 12 500 en France et à un million dans le monde 

par Charlotte Brives

Félix d’Hérelle publie, en 1917, dans les Comptes rendus de l’Académie des sciences une courte note intitulée « Sur un microbe invisible antagoniste des bacilles dysentériques ». Le terme « bactériophage » — des virus n’infectant que des bactéries — apparaît pour la première fois. D’Hérelle n’a aucun moyen d’observer ces entités (il faudra attendre 1941 pour avoir la confirmation, par microscopie électronique, du statut viral des bactériophages, ou phages). Mais il déduit de différentes expériences que ce « germe vivant » détruit les cellules bactériennes.

Dès les années 1920, des essais cliniques débutent dans plusieurs pays : au Brésil contre la dysenterie, en Égypte contre la peste, en Inde contre le choléra. À partir des années 1930, des produits à base de phages sont commercialisés en France, au Royaume-Uni, en Allemagne et aux États-Unis. Pourtant, les années 1940 signent le déclin généralisé de la thérapie : les diverses controverses autour du mode d’existence des phages (enzymes ou germes) ou de leur mode d’action n’ont pas permis la standardisation des pratiques thérapeutiques. Et, surtout, une nouvelle classe de médicaments émerge : les antibiotiques, qui relèguent à l’arrière-plan les préparations à base de phages, alors difficiles à produire.

Les antibiotiques s’imposent dans la pharmacopée à une vitesse fulgurante : Alexander Fleming découvre, en 1928, la sécrétion par le champignon Penicillium notatum d’une substance aux propriétés antibactériennes ; en 1944, la production de pénicilline suffit à traiter les forces armées américaines ; l’année suivante, elle devient accessible à la population. Réduction drastique de la mortalité (par septicémie, pneumonie, etc.), amélioration sensible des conditions de reproduction (grâce, entre autres, au soin de la syphilis congénitale) : la pénicilline inaugure l’ère des médicaments miracles. Mais aussi du médicament marchandise. La société pharmaceutique américaine Pfizer recourt à des représentants et à la publicité dans des revues médicales lors de la mise sur le marché de l’antibiotique terramycine. Entre 1950 et 1956, la consommation américaine d’antibiotiques passe de 139,8 à 645,2 tonnes, et ceux-ci deviennent la classe de médicaments la plus prescrite. En 1962, la Food and Drug Administration (FDA) rend obligatoire la preuve de l’efficacité avant l’approbation d’un nouveau médicament, mais cette contrainte n’a aucun impact sur le nombre de prescriptions. Aux États-Unis et ailleurs, il continue d’augmenter, tant en santé humaine que dans le secteur de l’agro-industrie, où ces molécules chimiques, en plus d’être utilisées pour prévenir ou traiter des épidémies dans les élevages ou les cultures, sont employées depuis le milieu des années 1950 comme promoteurs de croissance. Ces usages contribuent de façon significative, dans la seconde moitié du XXe siècle, à l’intensification massive de formes d’exploitation capitalistes des êtres vivants.

À partir de la fin des années 1960, le Royaume-Uni interdit cette utilisation des antibiotiques à visée thérapeutique comme promoteurs de croissance dans les élevages. Plusieurs études établissent alors que la résistance aux antibiotiques ne tient pas qu’à des mutations et à des adaptations ponctuelles des bactéries, qui se transmettraient de génération en génération, mais aussi à des échanges importants d’ADN entre bactéries selon des phénomènes dits de transduction ou de conjugaison, que l’on appelle « transferts horizontaux de gènes ». Des travaux mettent notamment en évidence le transfert de multiples résistances entre espèces bactériennes mais aussi entre leurs hôtes. Dans les fermes, les bactéries résistantes passent du bétail aux fermiers, aux vétérinaires et à leurs familles.

Une ère post-antibiotique ?

Les États-Unis ne restreignent cependant l’usage des antibiotiques dans l’agriculture qu’en décembre 2013, après la publication, la même année, d’un rapport de la docteure Sally Davies qui évoque « une bombe à retardement (1) ». L’Organisation mondiale de la santé (OMS) s’inquiète à son tour, en 2014, de la survenance d’« une ère post-antibiotique (2) » : des opérations chirurgicales de routine, des transplantations, des chimiothérapies seront désormais plus risquées dès lors que les traitements des infections opportunistes — fréquentes dans ce genre d’intervention deviennent inefficaces. On estime que le nombre de décès imputables chaque année à une infection bactérienne que les antibiotiques n’ont pas permis de traiter s’élève déjà à 12 500 en France et à un million dans le monde (3).

Les appels à un investissement massif dans la recherche de nouveaux antibiotiques se multiplient mais ne suffiront pas si leurs modes de production et leurs usages restent inchangés.

Les politiques dites « de gestion raisonnée » visent le changement des comportements individuels (« Les antibiotiques, c’est pas automatique ! » en version française), pas ceux des « Big Pharma ».

La nécessité du recours à d’autres thérapies s’impose de plus en plus comme une évidence, mais là encore il s’agira de sortir des ornières du capitalisme pharmaceutique.

Cette reconnaissance de l’antibiorésistance comme problème majeur de santé publique explique ainsi l’intérêt renouvelé en France, mais aussi en Belgique ou en Suisse, pour la thérapie phagique (ou phagothérapie). Elle consiste donc à sélectionner un ou plusieurs virus bactériophages, littéralement des « mangeurs de bactéries », et à les administrer au plus près des micro-organismes responsables de l’infection pour qu’ils les tuent. Un principe élégant et simple : les phages ont pour hôtes des bactéries ; partout où il y a des bactéries, il y a des bactériophages, en grande quantité — jusqu’à cinquante millions de phages dans un millilitre d’eau de mer (une simple goutte), plusieurs millions dans un gramme de selles. Le regain de curiosité pour ce traitement depuis une quinzaine d’années tient également à l’approche ciblée qu’il permet : les phages sélectionnés ne détruisent que la bactérie responsable de l’infection de la personne malade, en épargnant les autres bactéries qui jouent de multiples rôles dans la santé humaine, mais aussi les bactéries des écosystèmes plus larges, ainsi qu’en minorant les risques d’apparition de résistance.

Si la phagothérapie avait presque disparu en Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord, elle a persisté sous des formes propres en Géorgie, en Russie et en Pologne. Cette divergence n’a pas tenu qu’à l’isolement des scientifiques durant la guerre froide. En Union soviétique, la progression des savoirs et des techniques a été forte durant la seconde guerre mondiale, où les préparations à base de phages ont été mobilisées contre la dysenterie et la gangrène. Et la recherche sur les bactériophages s’inscrivait dans une conception écologique des infections bactériennes, très prégnante dans la microbiologie soviétique de l’entre-deux-guerres, mais aussi dans l’économie même des instituts de recherche soviétiques, qui combinaient recherche, essais cliniques et production de thérapies.

Brevetage ardu

Un centre d’étude des bactériophages à Tbilissi a ouvert ses portes en 1935. Il fonctionne toujours selon ce modèle et accueille chaque année des personnes venant d’Europe de l’Ouest. En raison d’une certaine méfiance à l’égard de pratiques sur lesquelles les médecins français disposent de peu d’informations, des associations se sont constituées pour accompagner au mieux les personnes souffrant d’infection qui souhaitent s’y rendre, en les orientant vers les structures les plus adaptées, en leur conseillant des interprètes pour traduire du français au géorgien, mais aussi pour informer sur les derniers développements en attendant que ces traitements soient disponibles en France.

Officiellement disparus de l’arsenal thérapeutique depuis la fin des années 1970, les virus bactériophages ne sont réapparus dans les dispositions juridiques relatives aux produits de santé européenne et américaine qu’en 2011 : les phages seront dorénavant des médicaments et devront donc répondre aux normes et standards en vigueur. Mais de nombreux spécialistes réclament plutôt la création d’un cadre normatif spécifique. À leur sens, le « consensus » imposé par l’Agence européenne du médicament (AEM) ou par la FDA empêcherait les chercheurs et les infectiologues de prendre en compte les capacités évolutives des phages et des bactéries, donc d’adapter régulièrement les traitements pour y répondre. La réglementation privilégierait une utilisation des phages proche, dans sa conception, de celle des antibiotiques, c’est-à-dire la mise au point de cocktails qui pourraient reproduire l’effet « large spectre » de ces molécules chimiques (au détriment de l’approche ciblée que permettent les phages). Surtout, estiment-ils, les entreprises pharmaceutiques finiront par avoir entièrement la main sur les produits relevant de la catégorie juridique des médicaments. Les normes sur lesquelles il s’agit de s’aligner visent toutes l’obtention du précieux sésame que constitue l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Et les bonnes pratiques de fabrication (BPF) nécessitent des usines spécifiques, ainsi qu’un statut d’établissement pharmaceutique.

Alors que des laboratoires et des hôpitaux publics tentent d’ores et déjà avec succès de faire exister la phagothérapie, accorder le statut de médicament aux phages revient à réserver leur plein développement à l’industrie pharmaceutique. Or il est difficile à ce stade d’obtenir un quelconque retour sur investissement du fait d’essais cliniques longs et coûteux et, surtout, d’un brevetage ardu. Un virus bactériophage a été isolé à partir de l’eau d’un lieu précis, la bactérie a été prélevée sur une personne malade dans tel hôpital ou laboratoire par une technicienne qui a fait varier de nombreuses conditions expérimentales… Mais cette absence d’implication des entreprises pharmaceutiques, du moins pour le moment, constitue une occasion : celle de faire valoir des propositions qui s’inscrivent dans une logique opposée à celle des « Big Pharma ».

Le foisonnement du droit des médicaments a ainsi permis à l’équipe de l’hôpital militaire Reine-Astrid (HMRA) de Bruxelles d’effectuer un pas de côté en proposant que ces virus soient utilisés comme des ingrédients dans des préparations magistrales. La réglementation européenne définit la préparation magistrale comme « tout médicament préparé dans une pharmacie conformément à une prescription médicale pour un patient individuel » (selon la directive 2001/83 du 6 novembre 2001). Elle est réalisée à partir de deux types de produits : les ingrédients autorisés, inscrits dans la pharmacopée nationale ou européenne, et les ingrédients « non autorisés », c’est-à-dire non inscrits dans la pharmacopée mais pouvant être employés si leur production répond à une monographie précise et si leur qualité biologique est certifiée par un laboratoire indépendant, public ou privé. Afin de tenir compte de la très grande diversité des phages, le gouvernement belge a décidé de classer ces virus comme « ingrédients non autorisés » et s’est engagé à prendre en charge le remboursement de ces traitements.

Prééminence du privé

En France, la thérapie phagique prend un nouvel essor au sein des hospices civils de Lyon. En mai 2022, trente-huit personnes avaient déjà été traitées, principalement pour des infections ostéo-articulaires mais également pour des endocardites et des pneumonies, en utilisant des phages produits par l’équipe belge ou par une start-up française. Le nombre de demandes et de personnes éligibles ne fait qu’augmenter. Forte de son expérience, l’équipe lyonnaise travaille désormais à développer la thérapie depuis l’isolement de phages à partir d’eaux usées jusqu’à leur administration aux personnes malades, dans une approche au cas par cas tenant compte des spécificités de chaque infection. Demeure toutefois le problème de la prééminence du privé dans le développement des médicaments. Tant qu’il n’existe pas de préparations commerciales, les personnels soignants peuvent avoir recours aux collections publiques en cours de constitution, utilisées dans le cadre de préparations magistrales. Cependant, les pharmacies d’hôpital n’ayant pas le statut d’établissement pharmaceutique, ces collections ne peuvent recevoir le sésame « bonnes pratiques de fabrication ». La responsabilité de la prise en charge de la personne malade reposera sur le médecin prescripteur et le pharmacien administrateur, à moins que la France n’adopte le cadre réglementaire belge.

Mais même dans ce dernier cas, lorsque des préparations commerciales existeront, les personnels soignants auront l’obligation d’y recourir. Le code de la santé publique dispose en effet que la qualification de « préparation hospitalière » ne vaut que tant qu’il n’existe pas de spécialité pharmaceutique disponible. Or il y a fort à parier que, avec le temps et la montée en puissance des phénomènes d’antibiorésistance, des start-up ou des laboratoires pharmaceutiques finiront par développer et commercialiser des cocktails « prêt-à-porter », qui pourraient à leur tour être produits (en masse) et consommés (en masse), sans que l’on puisse prévoir les effets de leur utilisation dans les environnements, et sans maîtrise de la fixation des prix de vente. Dans cette histoire, la recherche publique risque alors de jouer une fois de plus le rôle qui lui incombe depuis des décennies : endosser les coûts de recherche et réaliser la plus grande partie du travail avant que les résultats ne soient, au mieux, partagés au sein de partenariats public-privé ou, au pire, purement et simplement confisqués par les industriels.

Charlotte Brives

Anthropologue, chargée de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS). Auteure de Face à l’antibiorésistance. Une écologie politique des microbes, éd. Amsterdam, Paris, 2022, dont ce texte est adapté.

(1) Sally Davies, « Annual report of the chief medical officer » (PDF), ministère de la santé, vol. 2, Londres, 2013.

(2) « Antimicrobial resistance : Global report on surveillance », Organisation mondiale de la santé, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, Genève, 2014.

(3) Antimicrobial Resistance Collaborators, « Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019 : A systematic analysis », The Lancet, vol. 399, n° 10325, Londres, janvier 2022 ; « Antibiorésistance : comment mieux utiliser les antibiotiques ? », www.ameli.fr, 4 janvier 2022. Lire aussi Sonia Shah, « Safari scalpel à New Delhi, ou les périls du tourisme médical », Le Monde diplomatique, décembre 2012.