La dérégulation endogène du système français de médecine libérale
The Internal Deregulation of Physicians in Private Practice in the French Medical System
Francis Pavé
L’observation du fonctionnement des médecins libéraux en France, tant généralistes que spécialistes, révèle qu’ils cherchent à neutraliser les régulations qu’on veut leur imposer. Ce qui ouvre autant de questions quant aux modes d’action mis en œuvre. Cette dérégulation est endogène, non concertée et liée à l’individualisme foncier des médecins, dont les comportements néanmoins convergent et permettent de constituer une stratégie collective efficace, tant au niveau de leurs pratiques professionnelles qu’institutionnelles.
Introduction
Les médecins sont classiiés par la sociologie anglo-saxonne et tout particulièrement par (Eliot Freidson, 1984) comme des « Professionnels », ce qui leur confère une « habi- litation » à se gouverner eux-mêmes en tant que groupe socio-économique. En France, l’indépendance professionnelle des médecins est reconnue comme un principe général du droit (Tabuteau, 2010 : 1). Par ailleurs, la profession est largement impliquée dans la régle- mentation de son propre exercice, à telle enseigne qu’on a pu la qualiier de « profession législatrice » (Tabuteau, 2010 : 9-11). Elle dispose d’un Ordre qui participe pleinement à cette tâche et qui autorise l’exercice des praticiens, une fois vériié que les médecins ont bien suivi un cursus de formation complet, soutenu leur doctorat en médecine et qu’ils connaissent les règles de la profession. Tout médecin doit être inscrit à l’Ordre de son département d’exercice et tout patient peut saisir l’Ordre s’il s’estime mal traité.
L’Ordre est en charge de la déontologie médicale, de son évolution et de son respect : il existe une chambre disciplinaire qui juge les médecins ayant fait l’objet d’une plainte et qui peut, le cas échéant, interdire à un médecin d’exercer. L’ordre est donc l’instance première de régulation de ces professionnels. Or nous verrons que c’est loin d’être le cas. Toutefois, avec la mise en place de la Sécurité Sociale à la in de la guerre, le dispositif de régulation s’est compliqué et met en défaut l’autonomie revendiquée par la profession.
La Caisse Nationale d’Assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMts)1 nous a conié la conduite d’une enquête sur ce sujet, dont le cahier des charges spéciiait : « confrontée à la mobilisation intense des médecins libéraux généralistes puis spé- cialistes et à la détermination avec laquelle ils se sont exprimés à plusieurs reprises depuis 2002, la CNAMts a souhaité initier une recherche qui lui fournisse une meilleure compréhension de cette situation de crise, aboutissement des ruptures traversées depuis un certain nombre d’années par la profession de médecin généraliste et des dificul– tés des institutions représentant et organisant ces médecins pour les accompagner à travers ces ruptures. »
Cette recherche nous a permis d’étudier ce secteur de la médecine et de constater que les médecins libéraux cherchent à s’exonérer des régulations qu’on veut leur imposer. Dans ce travail, nous ne nous sommes pas tant attachés aux régulations économiques, même si elles sont un enjeu de poids, préférant les systèmes d’action concrets aux modèles abs- traits, donc ictifs des économistes ; mobilisant les acteurs institutionnels et macro-sociaux (l’Ordre, les caisses d’assurance maladie, les syndicats de médecins, les ministères de la santé et du budget, etc.) étudiés par la science politique, mais aussi les acteurs individuels et leurs comportements, à quelque niveau qu’ils soient situés : local, régional ou national.
Nous nous proposons de comprendre comment un groupe d’acteurs qui revendiquent fortement leur autonomie personnelle arrive toutefois à créer un collectif actif, en vue de conduire leurs intérêts professionnels. Il nous faudra pour cela examiner les dispositifs de régulation concernant les médecins libéraux ain de montrer les stratégies qu’ils mettent en œuvre pour les contrecarrer, sachant qu’aucun mot d’ordre n’a jamais été lancé dans ce sens par un acteur institutionnel du système.
1 Convention « Représenter, Organiser, Réguler l’exercice de la profession de médecin libéral » de la CNAMts du 19 août 2003.
Aussi mobiliserons-nous le corpus de la science politique pour comprendre le contexte historique de la médecine libérale française dans ses relations houleuses avec les institutions et nous tirerons quelques conclusions sur le caractère propre du libé- ralisme dont se prévalent ces médecins. Puis nous éclairerons plus inement, grâce à l’enquête de terrain citée supra, les mécanismes de contrôle des régulations institutionnelles du système d’action, tel qu’il peut être appréhendé en ce début de siècle…
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Politiques et management public Vol 29/2 | 2012 Varia
La dérégulation endogène du système français de médecine libérale
Conclusion : une stratégie collective de neutralisation des régulations
Lorsque nous reprenons les conclusions partielles de nos analyses, nous pouvons noter que tous les dispositifs que nous avons examinés sont neutralisés à des degrés divers :
– totalement pour le déconventionnement des médecins et la liberté d’installation, elle aussi sanctuarisée (Schweyer, 2006), ainsi que pour l’ONDAM victime d’un lobbying bien conduit auprès des parlementaires ;
– très fortement pour la régulation négociée et la vie conventionnelle, quel que soit son niveau de localisation. Le Numerus clausus qui a fait l’objet d’une thèse remar- quée (Déplaude, 2007) dont l’auteur montre très méticuleusement que son pilotage a toujours été dominé par le lobby médical. Enin le conseil de l’Ordre lui-même en raison de sa stratégie de l’oubliette et les syndicats qui sont pour la plupart entravés dans leur signature, au demeurant de mauvais aloi. Seule la régulation locale par les notables est acceptée et non entravée. Tous les acteurs des régulations, quels qu’ils soient, sont discrédités : syndicats, Ordre, Caisses maladies. Nous avons affaire à un déni généralisé de l’autorité.
Le système français de la médecine libérale n’est donc pas bien régulé, sauf à la marge et localement. Il suit toutefois le principe appliqué par les professions.
Nous faisons l’hypothèse que l’enjeu de cette stratégie des médecins français, tout comme celle des Américains, est celui de l’autonomie professionnelle totale et complète, qui peut déborder le strict cadre de l’exercice de la médecine, comme le montre le refus, en France, de renoncer à la liberté d’installation. Nous savons que les médecins libéraux ne veulent pas avoir à rendre de comptes, même si, dans chacune de ces nations, ils acceptent la régulation légère et discrète qui lui est propre, mais Freidson juge que cette régulation par les pairs n’est pas heureuse car elle ne permet pas à la profession d’être régulée.
« Dans le contexte de liberté d’action que confère l’autonomie professionnelle, le seul dis- positif de contrôle qui soit caractéristique et qui corresponde aux normes de l’activité clinique ou de consultation est le boycottage personnel ; mais il est, par son proil, plus proche à régler le travail à l’échelle des individus qu’à celle de la profession comme telle » (Freidson, 84 : 198).
En France, la régulation de la profession tente d’exister, mais nous avons montré que cette régulation est très particulière puisqu’elle est dérégulante. Les médecins sont globalement consensuels pour pratiquer le déni d’autorité. Aussi n’est-il pas étonnant de voir un ancien président de la CSMF, à l’annonce du retrait du mécanisme de reversement d’honoraires prévu par la loi sur l’ONDAM, déclarer : « Ce n’est pas parce que le Conseil constitutionnel s’est prononcé que le gouvernement a changé de logique. Notre marche est longue, nous poursuivons la “guérilla” »13.
Le cas français montre que les institutions en capacité de gérer et de réguler la profes- sion sont en réalité peu tentées de le faire, connaissant le discrédit que la profession porte au niveau institutionnel, qu’elle récuse le plus souvent en le qualiiant de « technocratie ». Ceci permet d’ailleurs de comprendre pourquoi la seule régulation acceptée est celle des pairs et des notables. En effet, ces modes de régulation américains et français sont tous deux informels, donc, par construction, non institutionnalisables.
13 Le Quotidien du médecin, 21 décembre 1998.
La stratégie des médecins consiste donc à désinstitutionnaliser l’encadrement de leur exercice professionnel ; ce qui reste cohérent avec leur individualisme généralisé et leur exigence d’autonomie totale et sans reddition, qui revient à vouloir bénéicier du statut juridique d’irresponsabilité. Mais, au-delà de ce statut, il est un autre enjeu majeur pour les médecins : la pression des économistes de la santé dont ils rejettent les travaux mais dont ils ne peuvent ignorer ni la présence, ni l’insistance des modélisations précises, « toutes choses égales par ailleurs » alors qu’elles imprègnent leur environnement professionnel.
Nous en prenons pour preuve la parution d’un petit opuscule « Où va le système de Santé français ? » (Claude Le Pen, André Grimaldi, 2010) qui permet la confrontation entre Claude Le Pen, président du collège des économistes de la santé et André Grimaldi, professeur de médecine de renom. L’économiste milite pour le développement d’une médecine gérée rationnellement alors que le médecin la rejette au titre de sa « conception marchande » (2010, p.102). Pour lui, toute comptabilité analytique porte en elle la base d’une reddition de compte, mais surtout oublie la dimension humaine de la médecine, comme le montre l’exemple développé à propos des soins palliatifs : « 70 % des Français meurent à l’hôpital… Quelle est la réponse d’une société marchande transformant l’hôpi- tal en “entreprise” et le médecin hospitalier en “agent économique” au problème posé par la prise en charge de la in de vie ? » (idem p. 89) ; nos deux débateurs ne sont pas sur le même registre, même s’il est bien question de soins médicaux. Leur confrontation débouche sur une controverse et installe la polémique. Mais les médecins préfèrent éviter les débats et cherchent à faire taire leurs porte-parole (Ordre et syndicats) grâce à leur stratégie de déni systématique ain de ne pas avoir à y répondre. Personne n’envisage que les impératifs de l’autre sont aussi légitimes et nécessaires que les siens propres, en vue de chercher un équilibre acceptable.
Ces deux enjeux, l’irresponsabilité juridique et le refus des pratiques gestionnaires, permettent, in ine, de comprendre pourquoi, lors de notre enquête, nous avons eu la surprise de constater la grande convergence des propos de nos interlocuteurs.
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