« Il faut redéfinir le rôle et la place du médecin dans l’accès aux soins »
Date de publication : 11 janvier 2023
Libération publie un entretien avec la médecin rhumatologue et députée Stéphanie Rist (Renaissance), qui « porte une proposition de loi ouvrant l’accès direct aux kinés et paramédicaux, dont la commission des affaires sociales de l’Assemblée se saisit ce mardi. Un texte combattu par tous les syndicats de médecins ».
Le journal rappelle que « le texte vise à permettre aux Français de consulter directement, en étant remboursé par la Sécu, kinésithérapeutes, infirmières en pratique avancée et orthophonistes. De quoi attiser la colère des syndicats de médecins libéraux, pour qui
« Pour Stéphanie Rist, il s’agit à l’inverse d’une évolution nécessaire pour améliorer la prise en charge des patients dans un contexte de progression constante des déserts médicaux », poursuit le quotidien.
La députée déclare notamment que les syndicats de médecins « brandissent cet argument de la sous-médecine à chaque fois que l’on veut avancer sur les protocoles de coopération et de délégation de tâche entre professionnels de santé. C’est ce qui explique que notre pays a plus de 15 ans de retard sur ses voisins européens. Il faut tout de même savoir que l’accès direct aux paramédicaux est une réalité aux Etats-Unis depuis 1962… On est une exception en France, et en l’occurrence pas pour le meilleur ».
Stéphanie Rist poursuit : « L’organisation de la santé en ville est figée depuis les années 50 alors que le métier de généraliste s’est complexifié, du fait des progrès de la médecine mais aussi parce que la population vieillissant, les patients sont plus souvent polypathologiques. Or, contrairement à ce que prétendent les syndicats de médecins, les études prouvent que la coopération entre professionnels de santé améliore la qualité des soins rendus aux malades, et non pas l’inverse ».
Libération interroge : « Ouvrir l’accès direct aux paramédicaux, n’est-ce pas néanmoins remettre en cause l’actuelle prépondérance du médecin dans le système ? ».
La députée répond qu’« on a un mur du vieillissement qui arrive. Les médecins vont recevoir de plus en plus de malades âgés et compliqués. Soit le généraliste continue de faire d’énormes journées, avec au bout une insatisfaction profonde parce qu’il refuse des patients en permanence et qu’il a l’impression de mal faire son boulot, soit on redéfinit son rôle et sa place dans l’accès aux soins ».
« Cette proposition de loi fait effectivement bouger les lignes. Elle n’est absolument pas contre les médecins. […] Leur place est centrale, indispensable, mais pas forcément en premier lieu. On va collectivement avoir besoin d’une plus forte coopération entre professionnels de santé. Cela permettra aux médecins de libérer du temps pour se concentrer sur les patients complexes, qu’ils sont seuls à pouvoir prendre en charge », ajoute-t-elle.
Stéphanie Rist déclare que « les médecins n’acceptent de travailler avec d’autres professionnels que lorsqu’ils les connaissent et qu’ils conservent le pouvoir de décision. Il faut dépasser ce blocage. Permettre à d’autres professionnels de santé d’exercer l’ensemble des compétences acquises au cours de leur cursus universitaire est aussi une nécessité si l’on veut rendre ces métiers attractifs… ».
La députée souligne en outre que « l’obligation d’information est majeure. L’objectif de cette proposition de loi n’est pas de désorganiser le système mais au contraire de renforcer les coopérations. Or il n’y a pas de coopération sans information ».
Stéphanie Rist précise que « le texte prévoit déjà que les kinés, IPA ou orthophonistes devront transmettre un bilan de consultation aux médecins traitants. Il est probable qu’on aille plus loin lors des débats en commission. Des amendements proposent par exemple que l’assurance maladie ne rembourse pas les actes des professionnels de santé non médicaux qui ne rempliraient pas le dossier médical partagé ou ne transmettraient pas leur bilan de consultation au médecin traitant ».
Interview
«Il faut redéfinir le rôle et la place du médecin dans l’accès aux soins»
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Entretien avec la députée Stéphanie Rist, qui porte une proposition de loi ouvrant l’accès direct aux kinés et paramédicaux, dont la commission des affaires sociales de l’Assemblée se saisit ce mardi. Un texte combattu par tous les syndicats de médecins.
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par Nathalie Raulin
publié le 10 janvier 2023 à 15h45
https://www.liberation.fr/societe/sante/il-faut-redefinir-le-role-et-la-place-du-medecin-dans-lacces-aux-soins-20230110_X7NENS6AXNDHFDRKJJUSBO6ISE/
Une petite révolution dans l’accès aux soins. Ce mardi, la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale commence à examiner une proposition de loi susceptible de bousculer l’actuelle organisation des soins de ville. Porté par la députée (Renaissance) et médecin rhumatologue Stéphanie Rist, avec le soutien de l’exécutif, le texte vise à permettre aux Français de consulter directement, en étant remboursé par la Sécu, kinésithérapeutes, infirmières en pratique avancée et orthophonistes. De quoi attiser la colère des syndicats de médecins libéraux, pour qui cette remise en cause du médecin comme unique coordinateur du parcours de soins augure d’une dérégulation «dangereuse» du système de santé. Pour Stéphanie Rist, il s’agit à l’inverse d’une évolution nécessaire pour améliorer la prise en charge des patients dans un contexte de progression constante des déserts médicaux.
Les syndicats de médecins sont vent debout contre ce projet, l’un d’eux dénonçant l’instauration d’une «médecine à deux vitesses, celle de ceux de nos concitoyens qui auront un médecin, celles de ceux qui auront un officier de santé»…
Oui, ils brandissent cet argument de la sous-médecine à chaque fois que l’on veut avancer sur les protocoles de coopération et de délégation de tâche entre profess.. (suite abonnés)
« Une déclaration de guerre » : les médecins libéraux vent debout contre l’accès direct aux paramédicaux
Par Louise Claereboudt le 10-01-2023
Examinée en commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale ce mardi 10 janvier, la proposition de loi Rist visant à instituer un accès direct aux IPA, aux kinés et aux orthophonistes indigne les syndicats de médecins libéraux, qui appellent les parlementaires à s’y opposer.
« Chère consœur, Votre projet de loi, nous l’avons tous compris, vous tient très à cœur. Avez-vous aussi bien compris que pour TOUS les médecins libéraux, il s’agit d’une déclaration de guerre ? » interroge le Syndicat de médecins libéraux (SML) dans une lettre adressée à la députée de la majorité Stéphanie Rist, et transmise aux médias.
L’élue, rhumatologue, doit défendre aujourd’hui devant la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale sa proposition de loi qui vise à instituer un accès direct aux infirmières en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes pour améliorer l’accès aux soins sur les territoires. Ceux-ci pourraient « exercer leur art sans prescription médicale » dans le cadre d’un exercice coordonné.
« L’offre de soins médicaux étant insuffisante par rapport aux besoins de la population, il est indispensable de trouver des solutions à très court terme », justifie la députée dans son texte.
Or pour les syndicats de médecins libéraux, ce texte fait fausse route. « Cette ‘fausse bonne idée’ entraînerait un désengagement des médecins, en particulier de la jeune génération, et une incompréhension de la population qui ne souhaite pas voir le système de santé français tomber au plus bas de l’échelle européenne… », alerte le SML, qui décrit « une loi qui sonne le glas ».
« L’accès direct à des non-médecins pour établir un diagnostic médical et prescrire un traitement médical est une insulte pour notre profession qui nécessite 9 à 15 ans d’études et un danger pour les patients. » De son côté, la CSMF a interpellé fin décembre la députée sur le risque de l’émergence d’une médecine à deux vitesses : « celle de ceux de nos concitoyens qui auront un médecin, celle de ceux qui auront un officier de santé ».
Le syndicat polycatégoriel juge que l’examen d’une telle proposition de loi en pleine négociations conventionnelles est une « provocation » envers les médecins libéraux.
« La démographie des médecins généralistes traitants à la baisse, leurs difficultés d’exercice négligées par les pouvoirs publics, ne peuvent ni justifier ni excuser toutes les dérives ! » lançait également fin novembre le syndicat MG France, dénonçant entre autres l’absence de « collaboration formalisée avec un médecin », et appelant les parlementaires à rejeter en bloc le texte.
Pour MG France, en effet, « l’objectif non dissimulé de ce texte est la remise en cause totale du rôle du médecin traitant et du parcours de soin coordonné autour du patient. « Ce parcours de soins serait remplacé par la juxtaposition des diverses ‘offres’, avec des risques évidents de dérives en termes d’orientation du patient, de coordination et de pertinence ».
De leurs côtés, les jeunes médecins réclament des garde-fous. ReAGJIR, aux côtés de l’Anemf et de l’Isnar-IMG, a ainsi déposé plusieurs amendements. « Si la mesure peut permettre de dégager du précieux temps de soins aux médecins, cet accès direct doit néanmoins rester le fruit d’une concertation entre les soignants d’une même équipe de proximité, formalisé dans leur projet de santé », estime le Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants, qui appelle à ne pas déstructurer le parcours de soins.
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« Ego » et « corporatisme »
A contrario, les fédérations représentant les étudiants en kinésithérapie, en orthophonie et sciences infirmières ont défendu cette PPL. « Il est temps que l’égo et le corporatisme des professions de santé soient mis de côté », écrivent-ils dans un communiqué commun. « Pour répondre à un système de santé engorgé, libérons du temps médical. Travaillons en collaboration dans le cadre d’un exercice coordonné pluridisciplinaire. Cet exercice est le garant du bon fonctionnement de l’accès direct et de la primo-prescription. Il doit permettre un accès à un professionnel de santé dès que nécessaire. »
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Les organisations représentant les professionnels concernés par cette mesure ont-elles aussi soutenu la proposition de loi, faisant valoir leurs compétences pour répondre aux besoins de santé des Français.
A l’issue de l’examen en commission, le texte sera discuté en séance publique de l’Assemblée nationale la semaine prochaine.
« Une loi qui sonne le glas : lettre ouverte à Madame la députée Stéphanie Rist »
(Document SML médecins libéraux)
10/01/2023
https://toute-la.veille-acteurs-sante.fr/files/2023/01/2023-01-10-Lettre-ouverte-a-Rist.pdf
Émis par : SML
« Votre projet de loi, nous l’avons tous compris, vous tient très à cœur.
Avez-vous aussi bien compris que pour TOUS les médecins libéraux, il s’agit d’une déclaration de guerre ?
L’accès direct à des non-médecins pour établir un diagnostic médical et prescrire un traitement médical est une insulte pour notre profession qui nécessite 9 à 15 ans d’étude et un danger pour les patients.
Cette « fausse bonne idée » entraînerait un désengagement des médecins, en particulier de la jeune génération, et une incompréhension de la population qui ne souhaite pas voir le système de santé français tomber au plus bas de l’échelle européenne… »
Le SML a pourtant des propositions à court, moyen et long terme pour répondre aux difficultés d’accès aux soins médicaux de nos concitoyens.
Pourquoi persister à ne pas nous écouter ?
Lire la lettre ouverte du SML à la députée Stéphanie Rist
L’équipe de Presse du SML : presse@lesml.org
« Corporatisme des médecins » ou « paramédicaux qui veulent jouer au docteur » : le partage d’acte divise les soignants
Par Adrien Renaud et Karen Ramsay le 06-01-2023
Plusieurs lois récentes ou à venir visent à donner davantage de responsabilités aux professionnels de santé non médecins. Une tendance certaine des prochaines années, qui n’est pas sans faire débat. Découvrez notre dossier sur les enjeux et perspectives du système de santé, avec un focus sur la crise de la démographie médicale à venir mais aussi sur la potentielle future « norme » de l’exercice coordonné.
L’équation a beau ne pas plaire à tout le monde, elle a le mérite d’être claire : des médecins généralistes qui se font de plus en plus rares dans les territoires + un exercice coordonné qui a le vent en poupe = des actes qui, autrefois assumés par la seule profession médicale, seront à l’avenir l’apanage de plusieurs catégories de professionnels de santé. Cette évolution avait été actée en octobre par le très débattu avis du Comité de liaison inter-Ordres (Clio), qui appelait à « développer dans chaque territoire les partages d’actes et d’activités », et elle vient d’être entérinée par la LFSS pour 2023, avec notamment l’expé-rimentation de l’accès direct aux infirmières en pratique avancée (IPA), qui prévoit que « pour une durée de trois ans et à titre expérimental, l’État peut autoriser les [infirmières] en pratique avancée à exercer leur activité sans prescription médicale dans le cadre des structures d’exercice coordonné ». Un compte rendu des soins est ensuite adressé au médecin traitant et versé au DMP. De même, l’accès direct à un kiné [l’expérimentation votée dans le PLFSS pour 2022 est au point mort, mais le sujet devrait revenir dans le débat parlementaire très prochainement car l’examen de la proposition de loi Rist, prévu initialement pour la fin novembre, a été reporté à début 2023, NDLR] prévoit de permettre aux masseurs-kinésithérapeutes de « pratiquer leur art sans prescription médicale ».
«Le partage d’actes en soi est envisageable, mais tout dépend du cadre et du parcours de soins»
« Aujourd’hui, alors que certains patients se trouvent hors du système de santé du fait du manque de médecins, on ne peut plus continuer à dire que certains professionnels peuvent tout faire, et d’autres presque rien», constate Tatiana Henriot, présidente de l’Union nationale des IPA (Unipa). Un diagnostic partagé du côté des patients : « L’entrée dans le système de santé ne doit plus être réservée aux seuls médecins traitants, estime Gérard Raymond, président de France Assos Santé. Si j’ai mal au coude, peut-être qu’un kiné peut répondre directement à ma douleur…»
Levers de sourcils
Interrogé à cet effet, l’Ordre national des infirmiers (ONI) a publié, le 23 novembre, les résultats d’un grand sondage afin de « connaître l’opinion des Français sur ces questions majeures ». Tout comme le prône le Clio, souligne l’ONI, 9 Français sur 10 sont favorables au fait de permettre à d’autres professionnels de santé non médicaux de prendre en charge et orienter un patient pour qu’il soit soigné rapidement, dans les déserts médicaux. Par ailleurs, 89% se sont également dit favorables au fait de développer le partage des soins entre les médecins traitants et les paramédicaux (infirmières, pharmaciens, kinés…) «dans l’intérêt des patients ». Seuls 10% y sont opposés.
Dans le détail, 88% des patients sont favorables à ce que les infirmières puissent, par exemple, prescrire une radio en cas de fracture, prescrire un bilan sanguin, proposer des consultations pour lutter contre l’alcoolisme, encourager l’arrêt du tabac ou lutter contre l’obésité sans prescription médicale. 85% le sont également pour qu’elles puissent prescrire une échographie dans le cadre d’une grossesse. 84% sont favorables à ce qu’elles puissent prescrire des antidouleurs tels que le paracétamol ou l’aspirine et 81 % à ce qu’elles puissent renouveler des ordonnances pour les ALD. Enfin, dans une moindre mesure, 53 % étaient favorables à les autoriser à établir des arrêts de travail.
«Si j’ai mal au coude, peut-être qu’un kiné peut répondre directement à ma douleur…»
Cette notion de partage d’actes a le don de susciter de francs levers de sourcils chez les médecins. « Le partage d’actes en soi est envisageable, mais tout dépend du cadre et du parcours de soins, estimait la Dre Agnès Giannotti, présidente de MG France, dans une interview publiée sur egora.fr début novembre. Si ce partage d’actes se fait au détriment du parcours de soins du patient ou qu’il le désorganise, nous n’allons pas être d’accord. » Un point de vue que, lors d’un rare moment d’unité syndicale, partageait dans le même article le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF. « Il est évident que compte tenu des problèmes de démographie médicale, nous devons aujourd’hui nous coordonner entre professionnels de santé, concédait-il. Le partage d’actes doit néanmoins être protocolisé avec le médecin traitant. » Ce que concède également le Dr François Arnault, président de l’Ordre des médecins, qui propose que « l’équipe de soins coordonnée se fasse autour du médecin, et uniquement s’il le souhaite. C’est le médecin qui décide s’il entre dans un processus de délégation de tâches avec d’autres professionnels de santé. Il est libre, territoire par territoire. C’est très précis dans nos écrits. Le médecin n’est pas obligé de s’engager dans cette démarche. Il peut rester comme il est ». Affirmant qu’en tant que président du Cnom, il ne peut « imaginer un système qui contourne le médecin », car « c’est lui qui a les compétences et la formation pour faire le diagnostic », et on « ne peut pas demander à un autre professionnel de faire ça, ça n’est pas possible ».
Mais qu’ils le veuillent ou non, les médecins vont dès 2023 faire face à une avalanche de mesures allant dans le sens d’une plus grande autonomie des autres professionnels : pour ne parler que des IPA, Tatiana Henriot souligne qu’en plus de l’expérimentation de l’accès direct aux IPA actée par la LFSS 2023, celle de la primoprescription devrait être lancée dans les mois à venir.
VERBATIM D’EGORANAUTE
«N’accusez pas systématiquement les médecins d’être rétrogrades ou de corporatisme. C’est une vision très orientée. Ils veulent au moins autant que vous d’une médecine de qualité. Nous ne sommes pas aveugles, nous constatons bien aussi chez certains paramédicaux un “néocorporatisme” opportuniste dans le contexte actuel agressif envers le corps médical auquel il aimerait se substituer. Je suis d’accord avec vous: nouvelle vision du système de santé, médecine coordonnée, OK, où chacun est à sa place. Mais… sans les paramédicaux qui veulent jouer au petit docteur.»
Accès direct aux paramédicaux : les futurs et jeunes médecins veulent des « garde-fous »
Par Marion Jort le 13-01-2023
En réaction à la controversée proposition de loi Rist, votée mardi 10 janvier en commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, les représentants des futurs et jeunes médecins ont décidé de déposer trois amendements. « Convaincus par l’importance de la coopération et de l’interprofessionnalité dans la prise en charge des patients, l’accès direct aux IPA ou kinés doit se faire dans un cadre adapté », défendent-ils.
Ils demandent des « garde-fous » à la proposition de loi Rist, qui a été votée mardi 10 janvier dernier en commission des Affaires sociales et qui sera étudiée à partir du 16 janvier à l’Assemblée nationale. Les représentants de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf), de l’InterSyndicale autonome représentative des internes en médecine générale (Isnar-IMG) et des jeunes généralistes installés et remplaçants (ReAGJIR) ont décidé de déposer trois amendements afin de modifier le texte de la députée et clarifier les coopérations à venir entre tous les professionnels de santé concernés.
Ainsi, à propos de l’accès direct aux IPA dans le cadre d’une coordination de proximité, les syndicats ont déposé un premier amendement qui vise à « formaliser un fonctionnement propre à chaque équipe qui se traduira dans le projet de santé de la structure », pour un fonctionnement « optimal » du binôme médecin traitant-IPA. « Cette condition permettra notamment d’éviter les ruptures de parcours de soins et de s’assurer de la clarté des modalités de coopération pour les professionnels volontairement impliqués », justifient les jeunes, qui entendent simplement « clarifier » l’articulation entre le suivi médical effectué par le MT et celui qui sera fait sans prescription par les IPA.
En ce qui concerne l’accès direct aux kinés, les syndicats appellent, là aussi, à la clarification. En effet, dans un deuxième amendement, ils proposent que les modalités de la coopération des kinés en accès direct soient « clairement établies et formalisées dans le projet de santé de la structure » d’exercice coordonné, dans l’idée de garantir une bonne coopération entre les professionnels concernés et « dans l’intérêt du patient ».
Enfin, l’Anemf, l’Isnar-IMG et ReAGJIR souhaitent, dans un troisième et dernier amendement, que la coordination entre les médecins traitants et les orthophonistes soit également « clairement formalisée ».
Publié le 12/01/2023
Loi Rist sur l’accès direct : une « déclaration de guerre » contre les médecins libéraux ?
Paris, le jeudi 12 janvier 2023
– La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a voté la proposition de loi visant à permettre l’accès direct aux IPA.
La colère des syndicats de médecins libéraux ne risque pas de retomber. Eux qui multiplient les mouvements de protestation depuis plusieurs mois pour obtenir notamment une hausse du tarif de la consultation, les voilà confrontés à une autre « déclaration de guerre » (selon les termes du SML) contre leur profession : la proposition de loi Rist, du nom de la députée Renaissance le Dr Stéphanie Rist, qui prévoit de permettre l’accès direct à plusieurs professions paramédicales, dont notamment les IPA (Infirmiers de Pratique Avancée). Une proposition de loi très décriée par des médecins et qui a été adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale ce mardi.
Selon le Dr Rist, sa proposition de loi vise à « faciliter l’accès aux soins tout en valorisation les compétences des professionnels » et à « aller plus vite et plus loin pour libérer du temps médical ». Par ces termes, la députée Renaissance reprend les mots du Président de la République qui, lors de ses vœux aux professionnels de santé vendredi dernier, a fait de la libération du temps médical une priorité pour les années à venir et s’est exprimé en faveur de la généralisation de l’accès direct aux professions paramédicales. La loi Rist vise ainsi à pallier « une offre de soins insuffisante », notamment dans les déserts médicaux, en permettant aux patients de « consulter en première intention un professionnel de santé sans devoir passer par un médecin ».
Si la proposition de loi Rist ouvre l’accès direct aux kinésithérapeutes (article 2) et aux orthophonistes (article 3), à condition qu’ils exercent dans une structure d’exercice coordonnée et rendent compte au médecin traitant, c’est surtout les infirmiers en pratique avancée qui voient leur compétence élargie.
IPA : deux catégories distinctes et un droit à la primo-prescription reconnu
Si la loi est adoptée, les patients pourront donc consulter ces infirmiers sans passer par un médecin, là encore à condition que les IPA soient inscrits dans une démarche d’exercice coordonnée, c’est-à-dire qu’ils participent à « une équipe de soins primaires, une maison de santé, un centre de santé ou une communauté professionnel territorial de santé (CPTS) » selon le Dr Rist. Mais la rhumatologue a reconnu que cette définition de l’exercice coordonnée était sans doute un peu trop large et s’est engagée à réécrire le texte pour que ce soit les professionnels adhérents à la CPTS qui définissent leur propre « projet d’accès direct ».
Autre nouveauté, la proposition de loi créé désormais deux types d’IPA, comme un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) de janvier 2022 le préconisait. Les IPA praticiens interviendront en amont du médecin pour « prendre en charge des pathologies courantes identifiées comme bénignes en soins primaires » selon le Dr Rist, tandis que les IPA spécialisés auront « vocation à prendre en charge des pathologies complexes ». Par ailleurs, tous les IPA vont se voir ouvrir le droit à la primo-prescription « de produits de santé et de prestations soumises à des prescriptions médicales obligatoires ». Cette primo-prescription des IPA, qui était déjà inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022, sera d’abord expérimentée en Bretagne, au Centre-Val-de-Loire et en PACA.
Au cours des débats, sans s’opposer frontalement à l’idée de permettre un accès direct aux paramédicaux et notamment aux IPA, les oppositions de gauche comme de droite se sont inquiétées du manque d’encadrement médical de cet accès direct. « L’ambition est juste mais cette ouverture ne doit pas se faire sans encadrement » a résumé Sandrine Rousseau (Nupes).
Plusieurs députés LR et RN ont ainsi proposé que l’accès direct soit toujours encadré par un protocole « validé par un médecin ou une équipe médicale », selon la proposition de Joelle Mélin (RN). « Les IPA eux-mêmes le demandent, car derrière il y a une responsabilité médicale » a insisté la députée des Bouches-du-Rhône.
Les syndicats de médecins libéraux vent debout
L’amendement de la députée d’extrême-droite a cependant été rejeté par la commission des affaires sociales, tout comme une autre proposition de la députée LFI Ségolène Amiot, visant à dresser une liste préétablie d’actes que les IPA seront autorisés à effectuer. « On veut trop corseter l’exercice, il n’y a pas besoin de protocoliser » leur a répondu Frédéric Valletoux, député Horizons et ancien président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) pour justifier le rejet de ces amendements.
La proposition de loi Rist, qui sera débattu en séance publique à partir de lundi prochain, a déjà été vivement critiquée par les syndicats de médecins libéraux, le SML évoquant une « insulte pour notre profession ». La loi suscite même la colère de ceux qui étaient restés en retrait des mouvements de grève des dernières semaines. La CSMF a ainsi évoqué le risque d’une médecine à deux vitesses, « celle de ceux qui auront un médecin, celle de ceux qui auront un officier de santé », tandis que MG France parle d’une « remise en cause totale du rôle du médecin traitant » et de « risques évidents de dérives en termes d’orientation du patient ».
A contrario, l’ouverture de l’accès direct a été logiquement salué par les organisations représentant les infirmiers, kinésithérapeutes et les orthophonistes, qui appellent à « mettre de côté l’ego et le corporatisme des professions de santé ».
Voulue pour améliorer la collaboration entre les professionnels de santé, la loi Rist a pour l’instant plutôt tendance à les diviser.
Quentin Haroche
Accès direct aux paramédicaux : « C’est un moyen de réfléchir à la place du médecin généraliste », défend Stéphanie Rist
Par Louise Claereboudt le 13-01-2023
La proposition de loi Rist visant à instaurer un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, infirmières en pratique avancée et orthophonistes a été votée mardi 10 janvier en commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. Le texte doit être débattu la semaine prochaine en séance publique. Alors que les syndicats de médecins dénoncent une volonté de contourner le généraliste et voient en cette proposition « une déclaration de guerre », son auteure, la députée de la majorité Stéphanie Rist, défend une mesure d’urgence face à la dégradation de l’accès aux soins. Pour Egora, la rhumatologue de profession nous expose ses arguments. Entretien.
Egora.fr : Pourquoi proposer ce texte alors que des expérimentations d’accès direct ont déjà été adoptées en ce sens dans les LFS 2022 et 2023 ?
Stéphanie Rist : Il y a deux raisons. La première, c’est qu’il y a une urgence à améliorer l’accès aux soins. Avec le départ à la retraite des médecins, un grand nombre de territoires se retrouvent en effet en difficulté. La deuxième, c’est que ces expérimentations ont été lancées il y a longtemps maintenant et, visiblement, il existe des difficultés de mise en œuvre puisqu’elles ne sont pas mises en place sur le terrain. Pour être efficaces en termes d’accès aux soins et d’amélioration de la qualité de prise en charge, il nous paraissait important de proposer la généralisation.
L’examen de la proposition de loi en commission devait avoir lieu fin novembre. Qu’est-ce qui l’a retardé ?
Il y avait beaucoup de propositions de loi cette semaine-là dans notre groupe [Renaissance, NDLR], c’était donc un peu compliqué de prendre le temps de l’examiner. Surtout, nous étions au début du CNR Santé et nous voulions être sûrs que les mesures que nous proposions dans notre texte étaient également attendues. Ça a été le cas : pas dans tous les CNR, bien sûr, ni par tous les professionnels impliqués, mais ces mesures sont remontées.
En quoi cet accès direct aux paramédicaux permettra d’améliorer l’accès aux soins des Français ? Le nombre d’IPA en libéral est encore anecdotique, les kinés sont également débordés, et les délais d’attente chez les orthophonistes très longs…
L’argument pour faire de l’accès direct est de diminuer ces délais d’attente. Ça paraît paradoxal, mais en réalité ça permet aux professionnels (orthophonistes, kinésithérapeutes…) de pouvoir fluidifier et trier les patients dans la hiérarchisation de la prise en charge, avec des compétences qui leur permettent une autonomie. Ce qu’ils ne peuvent pas faire à partir du moment où il y a une prescription médicale qui les oblige à prendre en charge le malade…
Accès direct aux kinés : « Il ne faut pas de restriction aux pathologies »
Comprenez-vous la levée de boucliers des syndicats de médecins, qui craignent le développement d’une médecine à plusieurs vitesses et le contournement du rôle du médecin généraliste traitant ?
Je comprends leurs inquiétudes qui sont liées à deux choses : dans un premier temps, penser que la médecine générale est bradée pour une quantité de raisons, qui ne sont pas toutes dans cette proposition de loi. Je pense qu’il y a un vrai sujet : celui de savoir ce que sera le métier de médecin généraliste dans dix ou quinze ans…
comme pour toutes les spécialités médicales d’ailleurs, au regard du vieillissement de la population, de la démographie, de l’évolution des traitements, des médicaments, etc.
Je n’ai aucun doute sur l’importance de la place du généraliste au centre du parcours du patient. Mais pour moi, central ne veut pas dire « en premier ». Ce qui est indispensable, et que l’on préserve dans cette proposition de loi, c’est que l’accès direct se fasse dans le cadre de soins coordonnés. Il n’est pas question de dire au patient : « Allez voir votre kiné, il va vous soigner et vous allez repartir, voilà ». Il s’agit de dire : « Allez voir votre kiné, il va certes vous soigner, mais vous allez entrer dans un parcours de soins coordonnés » au sein duquel le médecin possède une expertise qu’aucun autre professionnel a, puisque ce sont des métiers différents.
Si le texte précise en effet que cet accès direct doit s’inscrire dans le cadre d’un exercice coordonné, MG France regrette l’absence de « collaboration formalisée avec un médecin ». Pouvez-vous préciser le cadre de cet exercice coordonné : MSP, CPTS… ?
Certains médecins estiment que certaines CPTS ne sont qu’un annuaire de professionnels de santé sans véritable projet de soins coordonnés. Sur ce point, j’entends leurs arguments. Nous allons ainsi proposer des amendements, comme je l’ai dit en commission, qui vont faire évoluer le texte afin de s’assurer que l’accès direct ne puisse se faire que dans le cadre d’un projet de soins coordonnés inscrit dans le projet de santé de la CPTS. Je ne suis pas d’accord avec l’autre argument des médecins qui est de dire « c’est parce que je connais le professionnel que j’ai confiance ». Je considère que l’on fait confiance aux professionnels parce qu’ils ont un diplôme.
Vous avez déjà ajouté des garde-fous en commission, notamment la limite de 5 séances de kinésithérapie qui peuvent être réalisées en accès direct, ou encore l’obligation pour le kiné de fournir un compte-rendu au patient. Pour quelle(s) raison(s) ?
La discussion au sujet des rendez-vous de kinésithérapie évoluera peut-être dans les amendements. Cinq rendez-vous, cela nous paraît très peu. Beaucoup de professionnels redoutent que cela produise l’effet inverse que ce qu’ils souhaitaient : si l’on arrête le soin après cinq séances, le délai de prise en charge par le médecin va retarder le soin. On va donc probablement augmenter le nombre de séances. Mais ce sera cadré. Il y aura une certitude pour le médecin de revoir le malade qui n’a pas eu de diagnostic médical. Pour un patient qui sort d’une opération de l’épaule, pour lequel un diagnostic médical est donc déjà posé et pour qui l’on sait grâce à des référentiels qu’il faut 36 séances de kiné, on ne va pas arrêter la prise en charge de kiné [au bout de cinq séances, NDLR] pour aller voir le médecin traitant.
Concernant le compte-rendu au patient, je ne l’avais pas introduit initialement dans le texte. En effet, avec l’Espace numérique en santé, dans lequel est mis le DMP, le patient pourrait accéder automatiquement à ce document. Mais les oppositions ont demandé dès le début de préciser ce point. Cela ne m’a pas posé de problème.
Le moment est-il bienvenu ? Les tensions entre les professions de santé sont en effet particulièrement vives ces derniers temps…
Quand on est politique, on a des comptes à rendre à l’ensemble des citoyens que l’on représente, pas seulement à certaines catégories de citoyens.
Je pense par ailleurs que c’est au contraire un moyen de poser le sujet de la place du médecin généraliste et de comment le revaloriser. Si on va au bout de la proposition de loi et qu’on autorise l’accès direct, le rôle d’expertise des généralistes va être davantage mis en avant. Cela peut être un objet de discussions dans le cadre des négociations conventionnelles.
J’entends parfois des arguments non-respectueux des autres professions de santé. Pour ceux qui les prononcent, aucun argument ne sera audible. Mais pour la majorité des médecins que je rencontre, il y a un vrai sujet de la place du praticien. Il faut absolument qu’on puisse faire en sorte que les généralistes libéraux se sentent reconnus et bien dans leur métier. Pour cela, il faut aussi parfois sortir d’idées préconçues, notamment sur les infirmières en pratique avancée. J’ai entendu des médecins que j’ai reçus dans ma permanence ou lors d’auditions publiques qui tenaient des propos qui montraient qu’ils ne connaissaient pas le métier d’IPA. Les médecins libéraux qui travaillent avec des IPA ne sont pas contre cette proposition de loi.
Les expérimentations d’accès direct n’ont, pour l’heure, pas porté leurs fruits. Comment s’assurer que votre proposition de loi soit applicable sur le terrain ?
Pour les expérimentations, il y a eu un avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie de médecine – qui a fait de premières recommandations de restrictions de l’échelle – et lors des concertations et de leur mise en place, c’est un peu devenu une forme de protocolisation entre les professionnels. Or je pense que nous devons accélérer l’acceptation de certains professionnels et faire en sorte que cela ne dépende pas de l’avis d’un médecin qui aurait décidé qu’il n’y a pas d’intérêt à le faire. L’intérêt du patient est supérieur.
« Nous avons la capacité de soulager les cabinets médicaux » : les kinés appellent à instaurer l’accès direct sans attendre
Par Louise Claereboudt le 09-01-2023
Une proposition de loi défendue par la députée de la majorité Stéphanie Rist visant à instaurer l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes a été votée ce mardi 10 janvier en commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale.
« Alors que plus de six millions de Français n’ont pas de médecin traitant, une transformation ambitieuse de notre système s’impose », estiment les syndicats et l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes dans un communiqué commun diffusé ce vendredi 6 janvier, le même jour que les annonces du Président de la République sur la refondation du système de santé.
« Le médecin traitant doit être la porte d’entrée mais pas le verrou du système de santé », indiquait le chef de l’Etat lors de ses vœux aux acteurs de santé au CH de Corbeil-Essonnes, défendant le recours à d’autres professionnels de santé compte tenu du manque de médecins généralistes sur le territoire. Le partage d’actes avait été prôné quelques mois plus tôt par le comité de liaison inter-ordres (Clio).
Alors qu’une proposition de loi visant à instaurer un accès direct aux kinés, IPA et orthophonistes, portée par Stéphanie Rist, a été adoptée en commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, les représentants des masseurs-kinésithérapeutes ont ainsi tenu à réaffirmer l’importance d’adopter une telle mesure pour améliorer l’accès aux soins et se sont félicités de ce vote.
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Accès direct aux kinés : « Il ne faut pas de restriction aux pathologies »
Cela « fait effectivement partie des solutions à mobiliser rapidement pour libérer les cabinets médicaux de premier recours et les urgences hospitalières », écrivent-ils. « Depuis 2016, en cas d’urgence et en l’absence d’un médecin, les kinésithérapeutes ont pris en charge en accès direct à leur demande de nombreux patients, sans qu’il n’y ait eu aucune déclaration d’accident et aucune plainte. »
« Alors que prolifèrent les dérives thérapeutiques, que nos patients sont trop souvent victimes de pratiques non contrôlées et trop peu dénoncées malgré de nombreuses alertes, il est nécessaire que tous les professionnels de santé puissent s’unir pour proposer ensemble les solutions améliorant l’accès aux soins », considèrent les syndicats et l’Ordre, ajoutant que l’accès direct a déjà « fait ses preuves dans de multiples pays », notamment au Royaume-Uni ou en Norvège.
« Les 100 000 kinésithérapeutes exerçant en France et les étudiants en formation sont prêts à cette transformation collective, les patients leur font confiance, n’attendons plus ! » lancent-ils à quelques jours de l’examen de la PPL Rist, qui indigne les syndicats de médecins libéraux.
Débat
Loi Rist: opportunités et menaces
J.P. DEVAILLY
La loi Rist est clivante, entre médecins et dans chaque spécialité médicale. Le clivage ne passe pas par salarié / libéral, pas par généraliste/spécialiste, peut-être un peu entre universitaire et non universitaire car il y a toujours les adeptes de l’hôpital entreprise comme il y a ceux de l’entreprise médicale, avec les nouveaux et alléchants réservoirs de main d’oeuvre pour tâches délaissées.
J’ai essayé de faire une matrice SWOT comme ou dit en management: forces, faiblesses, opportunités et menaces; une machine à faire de la fausse symétrie pour avancer ses idées de façon marquée et faussement consensuelle.
Ma diapo est-elle trop cousue de fil blanc? Soyez sans pitié
Je rappelle que je vois trois modèles à la sacro-sainte coordination d’équipes intégrant des pratiques avancées voire de nouveaux métiers:
1 Un modèle dérégulé, en silo, laissé aux logiques marchandes et financières. J’ai insisté sur les logiques libérales des Ordres paramédicaux du CLIO
2 Un modèle professionnel (réglementé et contrôlé) où la coordination médicale réelle et disposant de moyens adaptés permettrait une médecine intégrée au sens d’André Grimaldi
3 Un modèle hyperbureaucratique où tout est repensé d’en haut par les ingénieurs de santé qui après l’échec du taylorisme et du modèle cybernétique nous font le coup de l’expérimentalisme bureaucratique par le biais des PLFSS.
Le problème est que les modèles 1 et 3 sont hybridés depuis longtemps par la financiarisation des services publics et que les professionnels sont divisés au point d’en être ridicules.
La collaboration avec des IPA paraît souhaitable dans les domaines où l’on peut distinguer assez facilement de états chroniques stables ou instables comme en cardio par exemple, entre autres…
Mais dans un cadre qui reste coordonné et où l’on sait fixer de limites et c’est là que la discussion commence!
Frédéric PIERRU:
Ok pour les IPA. Mais quid des pharmaciens relativement bien répartis sur le territoire et qui ont des compétences en pharmacopée (ça va mieux en le disant). Est-ce que les associer par exemple au renouvellement d’ordonnance pour les maladies chroniques (quand j’ai une idée, je n’en change pas facilement), mais aussi comme cela se passe pour le Covid, à la vaccination, est inconcevable ? J’ajoute qu’une telle association les ferait dévier du modèle discount de la parapharmacie en les ré-arrimant à la santé publique…
Par contre, j’ai écouté André et la présidente de MG France la dernière fois sur France Cu. Cette dernière ne propose rien face à l’urgence de la situation. J’avais même l’impression qu’elle défendait à demi-mots le modèle d’exercice isolé en cabinet, avec passage obligatoire par des médecins traitants débordés. Quand j’entends ça, je me dis : « oui, restons arc-boutés sur un goulot d’étranglement ».
Donc il serait bien que les acteurs de ce que tu appelles le « modèle professionnel » proposent des solutions concrètes à la hauteur de l’urgence. Car je trouve ces porte-parole franchement décalés par rapport à la réalité…
Santé-Environnement-Politique 