Avis 140 « Repenser le système de soins sur un fondement éthique. Leçons de la crise sanitaire et hospitalière, diagnostic et perspectives »
Comité National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé – 7 Novembre 2022
https://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/2022-11/Communiqué%20de%20presse%20140_0.pdf
Alors que la refondation du système de santé est à l’agenda politique, le CCNE propose dans son avis 140 de « Repenser le système de soins sur un fondement éthique. Leçons de la crise sanitaire et hospitalière, diagnostic et perspectives ». Cet avis vient d’être remis au ministre de la santé et est rendu public lundi 7 Novembre 2022. Il s’inscrit dans le prolongement de l’avis n° 137 «Éthique et santé publique » qui, en juillet 2021, insistait sur les risques de tensions entre l’éthique individuelle du soin et l’éthique liée à une juste allocation de ressources limitées. Il appelait de ses vœux une participation citoyenne à une réflexion collective et la mise en œuvre d’états généraux de la santé.
Consulter l’avis:
http://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/2022-11/Avis140_Final_0.pdf
L’avis 140 est centré principalement sur la situation tendue de l’hôpital public qui est « le symptôme le plus saillant de la crise du système de soins ». Le CCNE, qui a fait du système de soins et de la santé publique, un thème de réflexion prioritaire, consacrera de futurs travaux aux autres secteurs, tels les établissements médico-sociaux, ou encore la prévention et promotion de la santé.
Dans cet avis, le CCNE analyse la manière dont la pandémie de Covid-19 a contribué à révéler une crise morale de l’hôpital public et la souffrance des professionnels de la santé. Il analyse la persistance, voire l’aggravation, de certaines inégalités en matière de santé et la crise de confiance de la population. Il s’intéresse enfin aux racines sociales, historiques, économiques et politiques de cette crise morale avant de proposer des pistes en vue de la rénovation du système de soins et place les valeurs de l’éthique au centre de celle-ci.
La pandémie de Covid 19 a mis en lumière la vulnérabilité du système de soins et les faiblesses de la santé publique en France ainsi que dans nombre de pays considérés comme ayant des systèmes de santé robuste. Les racines de la crise historique traversée par l’hôpital et les soignants sont anciennes et multiples. Elles sont liées à l’organisation du système de soins, à une « technicisation » de plus en plus importante de la pratique soignante avec un modèle économique qui privilégie les actes techniques au détriment du temps de la relation de soin, ou encore aux transformations structurelles de notre société son vieillissement, le rapport au travail …S’y ajoutent des salaires peu élevés au regard de l’engagement demandé, une approche de la santé trop focalisée sur le traitement de la maladie plutôt que sur une prise en charge globale de la personne.
Si ces considérations ont été souvent dénoncées par les professionnels et les usagers, elles ne peuvent résumer à elles seules les causes de l’ébranlement de notre système de santé. A une crise structurelle s’ajoute une crise morale aboutissant à une crise globale, « systémique ». Les soignants interrogent le sensprofond de leur métier et témoignent d’états « de souffrance éthique » – voire de souffrance psychique- s’estimant contraints d’agir parfois en opposition avec les valeurs éthiques du soin sans espaces pour en parler. Cette « crise du respect du patient » est exprimée en retour par le malade qui se plaint du manque de temps et d’écoute qui lui est consacré. « Le temps des soignants croise de moins en moins celui des malades », selon le CCNE. Un patient – par ailleurs citoyen – qu’on n’a pas suffisamment sollicité pendant la pandémie alors que sont en place les outils de la démocratie sanitaire. Par les inégalités qu’elle a révélé face à la maladie, sa prévention et sa prise en charge, la pandémie de Covid a enfin montré que notre système de santé, pourtant fondé sur une approche égalitaire, n’est pas toujours adapté aux plus fragiles.
Tous ces éléments concourent à une crise sans précédent des fondements de notre santé collective et il est urgent pour en sortir, selon le CCNE, de remettre l’éthique au cœur de la santé. « Nous affirmons par cet avis que la réponse à la détresse des soignants comme à celle des usagers passe nécessairement par le positionnement de l’éthique comme socle et fondement des actions à mener ». Deux principes éthiques majeurs doivent guider la rénovation qui s’annonce : un accès égal pour tous au système de santé et de soins (principe de justice sociale) et le respect inconditionnel des personnes soignées et de ceux qui les soignent (principe de respect de la personne). Cette vision suppose de réintroduire et de reconnaitre le temps de l’écoute des patients et de développer le temps de la réflexion éthique individuelle et collective pour des orientations et des décisions justes. Le CCNE propose ainsi que l’éthique sorte des cercles dédiés pour irriguer tous les niveaux du soin, des organisations et des politiques de santé publique, et développer ainsi une culture du questionnement éthique. La refonte du système de santé devra nécessairement s’accompagner d’une dynamique plus forte de la démocratie en santé. Le CCNE appelle à nouveau à l’organisation d’états généraux pour une éthique de la santé publique.
Cet avis sera discuté avec des soignants, des chercheurs des responsables de la santé et des associations de patients le 8 décembre après-midi à l’HEGP, lors du premier Forum Santé sciences, société, organisé conjointement par le CCNE, l’ENS et l’AP-HP. Le programme de cette rencontre sera envoyé rapidement.
L’hôpital public doit être réhumanisé, selon le comité d’éthique
Dans un avis paru lundi, le conseil consultatif national d’éthique appelle à remettre le respect des personnes et l’écoute au cœur du soin, ainsi qu’à valoriser les métiers paramédicaux.
Par Delphine Roucaute Publié le 07 novembre 2022 à 11h00, mis à jour le 07 novembre 2022 à 11h51
Temps de Lecture 3 min.
Replacer l’éthique au cœur du système de soins, c’est ce que propose le conseil consultatif national d’éthique (CCNE), dans un avis publié lundi 7 novembre et centré principalement sur la situation tendue de l’hôpital public qui est « le symptôme le plus saillant » de la crise que traverse le système de santé français. « La crise sanitaire du Covid-19 a mis en évidence et accéléré une crise plus profonde, antérieure, de notre système », souligne Régis Aubry, chef du service des soins palliatifs du CHU de Besançon et rapporteur de l’avis.
Alors que de nombreux rapports ont relevé des dysfonctionnements du système de santé français, cet avis ne manquera pas d’interpeller les soignants et parties prenantes du volet santé du Conseil national de la refondation (CNR) lancé le 3 octobre et dont les conclusions sont attendues en janvier 2023. Après un été sous tension à l’hôpital ayant poussé le gouvernement à organiser une « mission flash » pour trouver des solutions d’urgence, les chefs des services de réanimations pédiatriques ont tiré la sonnette d’alarme, à l’automne, sur les conditions de prise en charges détériorées des enfants.
Dans ce long rapport, les membres du CCNE – médecins, chercheurs et scientifiques sélectionnés en raison de leur compétence pour les problèmes d’éthique – dressent un constat sans concession des maux de l’hôpital public, « trop polarisé sur la dimension sanitaire au détriment de la santé publique et d’une approche globale des personnes », mettant en œuvre une gestion « dysfonctionnelle » basée sur la tarification à l’activité – la fameuse « T2A » – et survalorisant les actes techniques au détriment du temps consacré aux malades. « Le temps des soignants croise de moins en moins celui des malades », écrivent les auteurs.
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Un système trop hiérarchisé et construit autour de la figure du médecin qui ne valorise pas les savoirs des autres soignants, en particulier des infirmières, infirmiers et sages-femmes. Plus globalement, le CCNE décrit un système cloisonné entre hôpital et médecine de ville, privé et public, sanitaire et médico-social… Et donc inadapté aux évolutions des besoins en matière de santé.
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« Souffrance éthique »
« La valorisation des actes techniques a fait disparaître les actes qui consistent à écouter, passer du temps avec les patients. C’est pourquoi on aboutit aujourd’hui à la désertion des professionnels de santé », insiste Régis Aubry, mobilisant la notion de « souffrance éthique » développée par la professeure canadienne Lyse Langlois lors de son audition par le CCNE. Une souffrance rencontrée par de nombreux soignants, qui font face à « un décalage de plus en plus manifeste entre leurs pratiques, perçues comme déshumanisées, et les valeurs éthiques du soin ».
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« Lacrise sanitaire du Covid-19 a révélé que la santé publique n’est pas qu’une affaire de soignants mais concerne toute la société », ajoute Annabel Desgrées du Loû, directrice de recherche à l’Institut de recherche pour le développement (IRD), également rapporteuse de l’avis. Ce signal d’alerte pousse ainsi le CCNE à recommander trois directions.
Premièrement, assurer à tous les citoyens les conditions d’une vie en bonne santé en déployant des politiques de financement en direction des populations les plus défavorisées. Il s’agit des démarches d’« aller vers », révélées en 2021 au grand public lors de la campagne de vaccination contre le Covid-19, afin de toucher les personnes les plus éloignées du soin. Mais aussi, plus concrètement, en favorisant l’accès à la complémentaire santé solidaire ainsi que, pour les étrangers en situation irrégulière, l’accès à l’aide médicale de l’Etat.
En parallèle, le comité d’éthique appelle à sortir du cloisonnement actuel « en visant une véritable coordination entre l’hôpital et la médecine de ville ». Les auteurs proposent aussid’importants investissements dans la médecine scolaire et universitaire, la protection maternelle et infantile et la médecine du travail.
« Ce coût va nécessiter un choix politique »
Deuxièmement, « redonner du sens aux métiers du soin ». C’est par la valorisation des échanges entre soignants et soignés mais aussi au sein des équipes que le CCNE espère « remettre le respect de la personne, pilier éthique du soin, comme valeur centrale ». Cela passe aussi par la mise en place de parcours de formations critiques dans les champs médical, paramédical et médico-social. Mais surtout, le CCNE insiste pour que les personnes au contact quotidien des patients (techniciens, aides-soignantes et soignants, infirmières et infirmiers), bénéficient de conditions de travail qui rendent ces métiers attractifs et « témoignent de la reconnaissance par la société de la valeur de ce travail et de la dimension relationnelle du soin ».
Salaires, qualité de vie au travail, nombre de postes par service et perspectives d’évolution de carrière font partie des voies à explorer. « Ce coût va nécessiter un choix politique, c’est pourquoi il est important que le CCNE participe au Conseil national de la refondation », souligne Régis Aubry, nommé garant du CNR au nom du CCNE.
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Enfin, les auteurs invitent à développer la démocratie en santé, en renforçant les dynamiques participatives ainsi que l’autonomie de pratiques et d’organisation des structures sanitaires et médico-sociales. En parallèle du Conseil national de la refondation, le CCNE appelle également à l’organisation d’états généraux pour une éthique de la santé publique. La loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique donne en effet au comité d’éthique le pouvoir d’organiser des « états généraux » avant tout projet de réforme sur des questions éthiques ou de société.
Cet avis n’est qu’une première contribution aux débats actuels sur la réforme de la santé. Dans les prochains mois, le CCNE consacrera de nouveaux travaux aux établissements médico-sociaux, au développement de la santé publique et de la prévention, ainsi qu’à la promotion de la santé. « L’éthique n’est pas la cerise sur le gâteau, c’est ce qui peut donner du sens aux pratiques ; elle devrait être à la base du système de santé », insiste Régis Aubry.
Delphine Roucaute
Santé-Environnement-Politique 