« La France ne sera pas une nation verte tant que son système de santé ne sera pas durable »
Tribune
Arnaud Robinet Président de la Fédération hospitalière de France, FHF
Patrick Pessaux Président du Collectif écoresponsabilité en santé et du comité Transition écologique en santé de la FHF
Alors qu’il représente 8 % des gaz à effet de serre en France, l’adaptation de notre système de santé aux enjeux environnementaux devient un défi majeur et nécessite un pilotage national pour y parvenir, estiment Arnaud Robinet et Patrick Pessaux, au nom de la Fédération hospitalière de France.
Publié aujourd’hui à 12h00, mis à jour à 12h00 Temps de Lecture 3 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/11/27/la-france-ne-sera-pas-une-nation-verte-tant-que-son-systeme-de-sante-ne-sera-pas-durable_6151848_3232.html
Face à l’accélération des bouleversements liés à la crise écologique, un sursaut collectif est nécessaire. Avec le plan national de sobriété, un premier pas d’ampleur est en passe d’être franchi. Il faut maintenant embrayer secteur par secteur pour que les initiatives prises sur le terrain poussent les dirigeants internationaux à accélérer.
En particulier, les acteurs de la santé doivent d’urgence faire leur aggiornamento écologique. Trop peu discutée, même si l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a appelé à mettre le sujet sur la table de la COP27, la transformation de nos systèmes sanitaires est pourtant indispensable d’un point de vue écologique et de santé publique.
Plus que le trafic aérien
En France, ce secteur est responsable de 8 % des émissions de gaz à effet de serre, dont plus de la moitié en lien avec les achats de médicaments et de dispositifs médicaux. C’est plus que le trafic aérien. L’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (Ademe) estime que les seuls établissements de santé représentent plus de 700 000 tonnes de déchets et jusqu’à 1 200 litres d’eau par patient hospitalisé chaque jour
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Autrement dit, la France ne sera pas une nation verte tant que son système de santé ne sera pas durable. De même qu’aucune refondation de notre système de santé ne peut être envisagée sans prise en compte des impacts de la crise écologique sur la santé : incendies, zoonoses, ou encore pollution de l’air qui, en l’état, pourrait causer jusqu’à 100 000 décès prématurés en France chaque année, sont des risques à intégrer pour renforcer notre résilience.
Les hôpitaux et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publics se sont saisis de ce sujet en inventant localement des solutions qui ne demandent qu’à être généralisées.
En région Pays de la Loire, l’Agence régionale de santé (ARS) et l’Ademe travaillent avec les établissements pour réduire leur consommation d’énergie. En Auvergne, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand gère quarante-sept filières de tri des déchets et le centre hospitalier de Moulins-Yzeure a lancé une démarche de restauration responsable inspirante. En Nouvelle-Aquitaine, le CHU de Bordeaux (Gironde) a lancé une politique de mobilités durables ambitieuse
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Partout en France, les établissements se mobilisent, comme à Carcassonne (Aude), où le centre hospitalier à couvert plus de 24 000 mètres carrés d’ombrières photovoltaïques. On voit aussi fleurir ici et là des « écomaternités » et des « green blocs », c’est-à-dire des services qui se sont réorganisés pour travailler à la diminution de leur propre empreinte carbone au quotidien !
« Une partie des efforts conduits sur la pertinence des soins ainsi qu’un travail d’optimisation des consommables utilisés en intervention permettraient de dégager des marges »
Chacun de ces projets illustre le souci des professionnels de retrouver le sens premier de leur mission, prévenir et soigner, sans que leurs pratiques ne contribuent à la dégradation de l’environnement. Loin d’être ressentie comme une contrainte, cette démarche est avant tout synonyme d’attractivité et de cohésion des équipes. Il faut l’encourager et passer d’actions éparses à une politique globale de transformation alignée sur l’accord de Paris.
Les établissements publics de santé doivent déjà intégrer l’écoresponsabilité à leur fonctionnement en vertu de diverses lois récentes – ELAN (évolution du logement, de l’aménagement et du numérique), AGEC (relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire), Climat et résilience, EGalim (pour l’équilibre des relations commerciales dans le secteur agricole et alimentaire, issue des Etats généraux de l’alimentation), LOM (loi d’orientation sur les mobilités), etc. Mais ils ne sont pas armés pour le faire efficacement tant le sujet est nouveau, ambitieux et, par ailleurs, rarement financé.
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Bien sûr, des leviers d’économies existent au sein même des établissements : une partie des efforts conduits sur la pertinence des soins (dont 20 % seraient redondants, selon l’agence régionale de santé) ainsi qu’un travail d’optimisation des consommables utilisés en intervention – impliquant également des économies en lavage et stérilisation – permettraient de dégager des marges.
Cependant, si ce travail interne doit être mené de front, il ne concernerait que la portion congrue des besoins de financement en transition de notre secteur. L’adaptation du système de santé à l’ambition d’une société écologique appelle un soutien public fort de l’Etat associé à une véritable capacité de planification.
Une nouvelle culture du soin
C’est ce que pourrait permettre le « fonds vert » créé par le gouvernement pour les collectivités s’il était étendu spécifiquement au service public de santé et plus largement à tout l’écosystème public : rénovation énergétique, mobilités douces et durables, études et expérimentations sur l’usage unique versus le réutilisable, conception écologique du soin (« free cooling » dans les blocs opératoires, stérilisations, etc.), ou encore achat responsable sont autant d’enjeux stratégiques que ce fonds devrait pouvoir financer pour accélérer massivement la transformation de nos établissements.
Face à nous se dressent de multiples défis : pour former les personnels administratifs, logistiques, techniques et soignants ; pour construire une nouvelle culture du soin qui prenne en compte l’impératif écologique ; et pour bâtir une infrastructure sanitaire et médico-sociale qui participe à protéger l’environnement et, en conséquence, la santé des populations
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Ce travail d’ampleur ne pourra être mené sans un vrai pilotage et un véritable engagement national et interministériel, à travers par exemple un comité national pour la transition écologique en santé dont le secrétariat serait assuré par un délégué interministériel travaillant de concert avec le secrétariat général à la planification écologique, associé à des référents sur le terrain, à l’échelle des groupements hospitaliers de territoire (GHT).
Les établissements publics de santé et médico-sociaux ont pour mission de prolonger la vie humaine et de sauvegarder notre autonomie dans un environnement qui sans cesse se dégrade : donnons-leur les moyens de leur transformation écologique pour qu’ils puissent continuer d’être au rendez-vous de cette mission d’intérêt général.
Arnaud Robinet(Président de la Fédération hospitalière de France, FHF) et Patrick Pessaux(Président du Collectif écoresponsabilité en santé et du comité Transition écologique en santé de la FHF)
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*« Il existe aujourd’hui une opportunité unique de faire converger réformes de santé et politiques climatiques »
Tribune
Matthias Brunn médecin et chercheur affilié au Laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques à Sciences Po
Michael Padget épidémiologiste et chercheur au Centre pour l’environnement et la santé du Massachussetts General Hospital – Harvard Medical School
Revalorisation de la médecine de ville, relocalisation de la production de médicaments… Les réformes bénéfiques au système de santé peuvent aussi soigner le climat, affirment, dans une tribune au « Monde », les chercheurs Matthias Brunn et Michael Padget.
Publié le 09 octobre 2022 à 15h00 Temps de Lecture 3 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/10/09/il-existe-aujourd-hui-une-opportunite-unique-de-faire-converger-reformes-de-sante-et-politiques-climatiques_6145071_3232.html
La santé est malade. De la crise de sens à l’hôpital entraînant la pénurie de personnel à la fermeture de services y compris des urgences, en passant par les déserts médicaux et la question de l’accès inégal aux soins qui en découle, il y a un sentiment partagé d’urgence. Des réformes s’imposent.
Alors que la santé se débat, une autre urgence occupe les esprits : celle du réchauffement climatique. Canicule, sécheresse, incendies : l’été 2022 a cruellement illustré l’impact d’un environnement déréglé. Etonnamment, les crises sanitaire et climatique sont considérées séparément.
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Il y a peu de débats sur l’impact du climat sur la santé. Et encore moins sur l’impact du système de santé sur le climat. Les discours environnementaux se concentrent souvent sur d’autres secteurs, comme celui du transport, avec des polémiques concernant le trafic routier et, ces derniers temps, le secteur niche des jets privés.
Placer le climat au cœur des débats sur la santé
De la même manière, aucun des chantiers de réformes sanitaires qui s’annoncent n’évoque leur impact sur le climat. Pourtant, selon le Shift Project, le système de santé représente environ 8 % de l’empreinte carbone en France : c’est presque quatre fois plus que l’ensemble du trafic aérien. Il existe aujourd’hui une opportunité unique de faire converger ces débats.
En octobre 2022 commence une grande conférence de la santé, qui réunira une multitude d’acteurs sous l’égide du ministère de la santé. Un autre rendez-vous-clé sera, en fin d’année 2022, la nouvelle convention médicale qui est négociée tous les cinq ans entre l’Assurance-maladie et les professionnels de santé.
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Placer le climat au cœur de ces débats ne serait pas seulement bénéfique à l’environnement, cela permettrait aussi d’aider les arbitrages difficiles qui s’annoncent pour les acteurs du système de santé. L’hôpital et les soins de ville − soins effectués en cabinets de ville − par exemple font face à un manque critique de moyens. Mais, avec un budget limité, il y aura des choix à faire.
Trop grande place de l’hôpital dans le système de santé
On ne pourra pas créer des postes supplémentaires à la fois à l’hôpital et en ville. Depuis quelque temps déjà, des voix s’élèvent en faveur des soins de ville (« virage ambulatoire »). Pourtant, la mise en place politique est encore timide. La domination de l’hôpital dans le système de santé rend tout changement difficile.
Replacé dans le contexte climatique, le choix est clair. Entre ces deux secteurs de soins, c’est l’hôpital qui a la plus grande empreinte carbone. Une étude australienne, parue dans The Lancet Planetary Health, permet de chiffrer de manière plus précise son empreinte carbone. Il en ressort que, par dollar investi, l’hôpital (public ou privé) émet deux fois plus de gaz à effet de serre (GES) que les soins de ville
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Le secteur pharmaceutique en est une autre illustration. Avec des pénuries récurrentes et la tension sur l’approvisionnement pendant la pandémie, les débats se concentrent sur la relocalisation de la production, afin de rendre le marché français plus indépendant des aléas internationaux. En termes d’empreinte carbone, c’est également souhaitable. Avec des sites de production qui se situent souvent en Asie, l’acheminement, le conditionnement et la distribution du médicament ont un impact environnemental très élevé.
La santé et le climat sont à la croisée des chemins
Plus généralement, le médicament pèse particulièrement lourd dans l’empreinte carbone du système de santé : par dollar investi, ce secteur génère, en moyenne, trois fois plus de GES que les soins de ville. Cet impact est amplifié par l’importante évolution du volume de médicaments consommés, qui augmente de presque 4 % en moyenne depuis dix ans (en ville, hors Covid-19).
Cette situation assure à l’Hexagone une place dans le haut du tableau européen de consommateurs de médicaments et, par conséquent, d’émetteurs de GES dans ce secteur. On envisage souvent le sujet sous l’angle budgétaire (« maîtrise du budget »), parfois par une critique de la prescription non justifiée d’antibiotiques, d’antidépresseurs, etc. L’argument climatique permettrait de trancher plus clairement en faveur d’une action sur la consommation de médicaments, d’une « sobriété médicamenteuse ». Dit simplement, il va falloir prescrire moins et mieux.
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La santé et le climat sont à la croisée des chemins. Il y a urgence. Traiter les deux séparément n’a plus de sens. En 2021, dans le cadre de la COP26, 45 pays se sont engagés à décarboner leur système de santé. Le Royaume-Uni est l’un des plus avancés dans ce domaine : il s’est engagé à un système de santé carbone neutre dès 2045. En France, il revient à tous les acteurs – Etat, professionnels, industrie, usagers, recherche, enseignement, etc. – de s’emparer de ce sujet. Le moment y est propice.
Matthias Brunn(médecin et chercheur affilié au Laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques à Sciences Po) et Michael Padget(épidémiologiste et chercheur au Centre pour l’environnement et la santé du Massachussetts General Hospital – Harvard Medical School)
Santé : « L’augmentation du coût de l’énergie s’annonce stratosphérique dans le budget des établissements de soins »
Tribune
Steven Le Gouill Directeur de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie
Anne-Claire de Reboul Directrice adjointe de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie
Dans une tribune au « Monde », Steven Le Gouill et Anne-Claire de Reboul, de l’Institut Curie, s’inquiètent du futur fonctionnement des hôpitaux. Pour faire face au surcoût énergétique et garantir la qualité des soins, ils appellent à prendre des mesures immédiates, car les recettes ne pourront augmenter.
Publié le 24 novembre 2022 à 06h00 Mis à jour le 24 novembre 2022 à 06h02 Temps de Lecture 3 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/11/24/sante-l-augmentation-du-cout-de-l-energie-s-annonce-stratospherique-dans-le-budget-des-etablissements-de-soins_6151359_3232.html
La facture énergétique n’explose pas seulement au visage des ménages et des entreprises, elle s’invite aussi en plein cœur de la crise sanitaire. Le coût de l’énergie s’annonce déjà stratosphérique dans le budget des structures de soins, ajoutant une ligne de plus dans la très longue litanie des difficultés auxquelles les soignants et leurs directions doivent faire face. Les prévisions budgétaires pour 2023 ne peuvent qu’alerter sur l’urgence du problème : une multiplication parfois par sept pour la facture de gaz est prévue, et, pour l’électricité, le prix du mégawattheure a déjà bondi de 85 euros à plus de 1 000 euros. Au total, une augmentation globale de la facture énergétique de l’ordre de 100 % n’a absolument plus rien d’inenvisageable. Traduit en euros, il faut donc s’attendre à une augmentation à au moins sept chiffres pour une structure de taille moyenne.
La vétusté de notre parc immobilier hospitalier alourdira encore plus la facture, de nombreuses structures étant des passoires thermiques. Un établissement de soins est pourtant un monstre de consommation d’énergie : il ne s’agit pas uniquement de chauffer les chambres des patients, les salles de soin, les blocs opératoires, ou de préparer les repas, mais aussi de faire marcher les scanners, les IRM, de stocker les données des patients dans des salles qu’il faut maintenir à température.
Si on ajoute les appareils de radiothérapie, les congélateurs à – 80 °C, les ventilateurs et l’aération de certains espaces, on comprend vite que le problème ne se réglera pas seulement par une campagne antigaspillage pour sensibiliser les usagers et les soignants à l’importance d’éteindre la lumière et l’ordinateur en sortant.
L’augmentation de la facture énergétique pose tout simplement la question de savoir comment continuer à faire fonctionner nos établissements sans dégrader la qualité des soins, voire des interrogations plus cruciales encore pour certaines structures déjà en difficulté financière. Des questions existentielles d’équilibre financier vont immanquablement faire suite à cette problématique énergétique.
Tarification à l’activité
Dans le monde de l’entreprise, une telle hausse des coûts de production se traduit inévitablement par une augmentation du prix de vente. Cette équation est strictement impossible dans le modèle économique de la santé, car les tarifs des actes ne sont pas libres. C’est le principe de la désormais célèbre T2A (tarification à l’activité), qui est basée sur un remboursement spécifique pour chaque acte, fixé annuellement par l’Etat. Le tarif de chaque acte s’entend comme étant « environné », c’est-à-dire qu’il inclut tous les à-côtés nécessaires pour le réaliser, y compris le salaire du soignant et le coût de l’énergie. L’ensemble des dépenses de santé est contenu dans une enveloppe elle-même fermée, l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie (245,9 milliards d’euros en 2023, soit une augmentation de 3,7 % par rapport à 2022).
Pour faire simple, la santé est un « marché » clos. Quand l’Etat décide d’aider les hôpitaux (par exemple les salaires dans le cadre du Ségur de la santé), il transpose son soutien dans les tarifs. L’effet pervers de ce mécanisme est que, si les charges augmentent (ou explosent quand il s’agit de l’énergie), il faut, pour les compenser, augmenter mécaniquement l’activité, c’est-à-dire faire plus d’actes avec moins de soignants, avec des charges qui augmentent et qui ne seront compensées que si ces actes sont réalisés… L’équation est insoluble quand il s’agit de couvrir une augmentation aussi forte sur une période aussi courte.
L’idée de plafonner le coût de l’énergie pour les hôpitaux se posera forcément et pourra offrir une porte de sortie court-termiste. Mais il faudra bien, quoi qu’il en soit, régler la facture, en mettant le contribuable ou les entreprises à contribution si nous voulons maintenir un niveau de soins digne.
Mesures protectrices
La question de l’énergie nous rappelle que la santé a un coût. Si cette notion peut heurter, c’est un principe de réalité. Le grand public avait déjà compris que les salaires des soignants devaient augmenter (le titre 1 en langage médico-financier), que les médicaments eux aussi augmentent inexorablement (le titre 2, dépenses à caractère médical). Il nous faut dorénavant admettre que tout l’environnement de la santé augmente (le titre 3, charges à caractère non médical). Ce dernier axe de dépenses connaîtra encore des hausses, l’économie de la santé étant connectée à l’économie globale, et donc à l’inflation.
Des mesures protectrices doivent être prises. Dans un premier temps, le gel du coût de l’énergie est la seule mesure qui permettra aux structures médicales de passer l’hiver. Cette aide ne devra pas être traduite dans le coût des actes, car chauffer un hôpital ne dépend pas du nombre de personnes qui y sont traitées. La dépense énergétique devra faire l’objet d’une enveloppe spécifique directement reversée aux institutions.
A moyen et long terme, une politique de soutien à la modernisation des locaux hospitaliers est à mettre en place. On pourrait imaginer de créer un crédit d’impôt environnemental spécifiquement consacré aux structures de soins pour récompenser la sobriété énergétique, et qui serait adapté au profil de soins de l’institution. Une stratégie pour l’énergie dans la santé doit rapidement voir le jour afin que le règlement de la facture énergétique ne devienne pas le facteur limitant des soins.
Steven Le Gouill est professeur et directeur de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie ; Anne-Claire de Reboul,directrice adjointe de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie.
Steven Le Gouill(Directeur de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie) et Anne-Claire de Reboul(Directrice adjointe de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie)
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