« La régulation à l’installation des jeunes médecins n’est pas une solution »
Tribune
Elise Fraih
L’accessibilité aux médecins généralistes s’inscrit dans une problématique globale d’aménagement du territoire, affirment, dans une tribune au « Monde », trois représentants des futurs et jeunes médecins.
Publié aujourd’hui à 12h00 Temps de Lecture 3 min.
Le constat est sans appel et fait consensus : notre système de santé n’est plus en mesure de répondre de manière satisfaisante à la demande de soins de la population. Nous, étudiants en médecine, internes et jeunes médecins généralistes, observons et subissons cette situation au quotidien aux côtés de nos patients : consultations surchargées, délais de rendez-vous à rallonge, difficultés d’orientation vers nos collègues soignants ou vers l’hôpital, anxiété et exaspération de celles et ceux que nous ne pouvons pas prendre en charge dans des délais raisonnables.
Les difficultés des uns rejaillissant sur celles des autres, il nous faut agir collectivement et solidairement pour résoudre cette crise, afin de pouvoir soigner et être soigné dans de bonnes conditions.
Pourtant, nous constatons que les propositions de mesures coercitives et autres propos accusateurs à l’encontre des médecins se multiplient, et ce malgré notre engagement. Ils émanent souvent de responsables politiques légitimement inquiets des problèmes d’accès aux soins de leurs électeurs. Ainsi, est présenté comme une évidence qu’une mauvaise répartition des médecins sur le territoire ou qu’un refus des plus jeunes de s’installer en zone rurale en seraient la cause. Ce diagnostic pose un problème : il est faux. Et le risque des mauvais diagnostics est que les remèdes proposés soient inadaptés : au mieux ils sont inefficaces, au pire ils sont délétères. Commençons donc par bien identifier toutes les causes de cette crise d’accès aux soins.
Lire aussi : Face aux déserts médicaux, le pari de la « responsabilité collective »
Ce que les journalistes et les politiques aiment appeler déserts médicaux, que nous préférons nommer zones sous-denses, représente aujourd’hui 87 % du territoire national et ne se limite pas aux territoires ruraux, selon les chiffres cités le 4 août par Agnès Firmin Le Bodo, ministre chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé, dans une interview à RMC.
A titre d’exemple, selon les données de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 86,8 % de la population parisienne intra-muros et 96,3 % de la population d’Ile-de-France sont touchés par une difficulté d’accès à un médecin généraliste. Les zones sous-denses ne concernent pas uniquement la démographie des médecins généralistes, mais aussi les autres spécialistes, les centres hospitaliers de proximité et de référence et pour cause : environ 80 000 lits d’hospitalisation ont été fermés en vingt ans, de même que 822 maternités entre 1970 et 2020 (Drees).
Logique comptable
La problématique actuelle de démographie médicale ne trouve pas ses racines dans un problème de répartition. Elle est née, indique un dossier de la Drees de mars 2021, d’une pénurie d’offre de soins médicale datant de plusieurs décennies : depuis quarante ans, les professionnels de santé dénoncent le problème de la démographie médicale.
Le numerus clausus, instauré en 1971, visait à restreindre le nombre de médecins afin de limiter les dépenses de la Sécurité sociale : c’est donc une logique comptable qui est responsable de la situation actuelle. S’y ajoutent l’accroissement de la population, son vieillissement et l’augmentation des personnes atteintes de maladies chroniques, majorant les demandes de soins. Tout cela amène à une inadéquation évidente entre l’offre et les besoins. Il nous faut alors dresser un constat abrupt mais simple : nous ne pourrons pas faire plus avec moins.
La régulation à l’installation a été expérimentée dans d’autres pays sans prouver son efficacité, comme le souligne le dossier de la Drees de décembre 2021 à ce sujet. Contraindre les jeunes diplômés à exercer temporairement dans un territoire en difficulté est le meilleur moyen de favoriser leur départ précoce et définitif et de développer une offre de soins composée de médecins expérimentés, mais dont le turnover nuit à la continuité des soins. Ces mesures comportent aussi un risque majeur d’abandon de l’exercice libéral, dont l’attractivité diminue depuis plusieurs années : ajouter des contraintes supplémentaires à l’installation favoriserait sans aucun doute le choix de carrières dans d’autres secteurs de soin.
La répartition des médecins généralistes reste aujourd’hui celle qui est la plus homogène sur le territoire par rapport à d’autres professions de santé, montre un rapport de juillet 2022 de l’Assurance-maladie. Certaines professions, comme les infirmières et infirmiers, dont l’installation en libéral est pourtant régulée par les pouvoirs publics depuis 2007, sont moins bien réparties.
Aménagement du territoire
Il nous semble urgent de prendre en compte les inégalités liées aux dynamiques des territoires : mettre fin à la désertification médicale nécessitera de mettre fin à la désertification en général. Nous rejoignons ce qu’affirme un texte de la Drees : « L’accessibilité aux médecins généralistes s’inscrit ainsi dans une problématique plus globale d’aménagement du territoire. » Cette problématique concerne les services, les infrastructures et les possibilités d’emploi pour les conjoints des soignants.
Lire la tribune : « La refondation du système de santé doit démarrer dès 2023 »
La conclusion de ces constats est évidente : la régulation à l’installation n’est pas une solution. Seule une stratégie mobilisant l’ensemble des leviers disponibles pourra permettre d’améliorer la situation : plans de réaménagement du territoire, amélioration des conditions de travail, développement du travail en équipe pluriprofessionnelle avec partage de compétences, prise en compte du projet de vie des professionnels, moyens alloués à la formation, etc.
Cela devra se traduire par un plan d’action global prévoyant des mesures de court, moyen et long termes pour répondre avant tout aux besoins de la population, sans céder à la démagogie. C’est le sens de notre engagement quotidien et celui des propositions que nous portons pour améliorer notre système de santé en difficulté. Les syndicats de futurs et jeunes médecins travaillent ensemble à diffuser ces solutions concrètes aux décideurs et décideuses politiques.
Elise Fraih est médecin généraliste, présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) ; Raphaël Presneau est président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) ; Yaël Thomas est président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF).
Elise Fraih(Médecin généraliste), Raphaël Presneau(Interne en médecine) et Yaël Thomas(Etudiant en médecine)
Commentaires Dr Jean SCHEFFER:
L’argumentation contre la régulation de l’installation des jeunes médecins généralistes n’est pas nouvelle. Tout d’abord les déserts médicaux ne sont pas qu’en médecine libérale: 40% de postes vacants dans nos hôpitaux généraux, crises multiples dans les hôpitaux psychiatriques et CMP, en PMI-Crèches, médecine scolaire-universitaire, santé publique, médecine du travail, médecine pénitentiaire, centres de santé publique et maisons santé…
La lecture objective du rapport de la DREES de décembre 2011 montre au contraire le bénéfice de la régulation de l’installation des médecins dans les pays qui nous entourent, en particulier en Allemagne, et chez nous avec la régulation pour les infirmières.
Ce n’est pas parce que une majorité de territoires est en zone sous dense qu’il ne faut pas réguler, c’est tout le contraire, l’urgence d’agir n’en est que plus nécessaire. Le curseur d’une densité minimum peut être déplacé au profit des zones moins bien loties, ce qui crée une majorité de zones pourvues.
Il faut avoir une vison globale des manques de médecins en tout lieu de soins ou de prévention ou de recherche, et proposer une solution globale. C’est ma proposition avec un « Clinicat-Assistanat pour tous » de 3 ans, obligatoire pour tous les futurs spécialistes et. futurs généralistes (https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=C9jccc)
L’accès aux soins se fera avec une médecine de proximité libérale et responsable, pas avec des mesures coercitives, rappelle la CSMF (Communiqué)
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20/10/2022
Émis par : CSMF https://www.lesspecialistescsmf.org/wp-content/uploads/2022/10/221020_cp_medecine_de_proximite_liberale_et_responsable.pdf
Le Projet de loi de finance de la Sécurité Sociale (PLFSS) est l’occasion pour un certain nombre de parlementaires de vouloir introduire des mesures coercitives visant les médecins libéraux de toutes spécialités.
Les Spécialistes CSMF rappellent les paroles de notre Ministre de la Prévention et de la Santé : « l’accès aux soins se fera avec la médecine libérale ou ne se fera pas ».
C’est en étant pleinement libérale que la médecine de proximité pourra être responsable et donc répondre aux attentes de nos concitoyens en termes d’accès aux soins.
La coercition est antinomique avec la médecine libérale. C’est pourquoi Les Spécialistes CSMF s’opposent à un conventionnement sélectif territorial, d’ailleurs rejeté par Monsieur le Ministre de la Prévention et de la Santé et par Monsieur le Directeur Général de la CNAM. Les médecins, et en particulier les médecins spécialistes de second recours, doivent avoir la liberté d’installation qui est une caractéristique de la médecine libérale. Ils ont en même temps la responsabilité de l’accès aux soins et une incitation à organiser dans les territoires la réponse à la demande de soins en particulier non programmés doit leur être proposée.
Les Équipes de Soins Spécialisées, portées par Les Spécialistes CSMF depuis plus de deux ans, sont la réponse à cette organisation territoriale : leurs missions-socles ont été définies par les groupes de travail de la CNAM (réponse aux soins non programmés et coordination de la prise en charge dans la ou les spécialités dans ce territoire). Par ailleurs, des mesures incitatives (tarifaires ou fiscales) doivent être mises en place pour des consultations avancées, que peuvent déployer les ESS, dans des territoires dépourvus d’une offre de soins dans ces spécialités.
Les Spécialistes CSMF s’opposent également aux mesures coercitives pour organiser la permanence des soins en établissements de santé (PDSES) ou en ambulatoire sur possible réquisition. Les amendements du PLFSS mélangent une PDSES territoriale, organisée avec des partenariats public-privé sur la base d’une concertation et d’un volontariat avec des mesures incitatives financières adaptées, et les soins non programmés relevant d’une organisation de l’activité des médecins avec des plages dédiées gérées ou non par des organisations de régulation.
Les mesures coercitives vont détourner nos jeunes confrères de la médecine libérale et aggraver ainsi les difficultés d’accès aux soins.
Laissons les médecins s’organiser en respectant leur liberté d’exercice et ils montreront qu’ils ont le sens des responsabilités dans le cadre de cette médecine libérale et responsable que Les Spécialistes CSMF défendent et veulent promouvoir !
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