Cancers de l’ovaire : vers une amélioration du pronostic

La mise en place d’un seuil minimal d’actes chirurgicaux pour les établissements de santé et les récents progrès thérapeutiques devraient améliorer la qualité de la prise en charge du cancer des ovaires en France. 

Par Lilas PepyPublié le 17 octobre 2022 à 18h30 Mis à jour le 18 octobre 2022 à 13h53

Temps de Lecture 4 min. https://www.lemonde.fr/sciences/article/2022/10/17/cancers-de-l-ovaire-vers-une-amelioration-du-pronostic_6146185_1650684.html

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Avec 5 200 nouveaux cas et 3 200 décès chaque année selon l’Institut national du cancer (INCa), le cancer de l’ovaire est le huitième cancer féminin en France. C’est une pathologie de mauvais pronostic, dont le taux de survie globale à cinq ans est de 43 % – contre 63 % le cancer du col de l’utérus et 88 % pour celui du sein.

Ce cancer est asymptomatique au stade précoce, si bien que « 75 % des femmes sont diagnostiquées à un stade avancé, lorsque les cellules cancéreuses atteignent le péritoine [membrane entourant les organes abdominaux] », explique la professeure Isabelle Ray-Coquard, cancérologue au centre Léon-Bérard, à Lyon, présidente du groupe coopérateur Gineco, qui réunit des chercheurs autour d’essais thérapeutiques consacrés aux cancers gynécologiques. Elle est également coordinatrice nationale du réseau de prise en charge des cancers rares des ovaires.

Jusqu’à présent, les chercheurs n’ont pas réussi à identifier de marqueurs biologiques des tumeurs ovariennes et, faute de technique d’imagerie médicale suffisamment fine, les campagnes de dépistage sont des échecs. Une ablation préventive peut être proposée aux femmes génétiquement prédisposées, facteur de risque le plus important (les autres étant l’obésité, l’absence de grossesse, et la précocité des règles).

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Des prises en charge inadaptées

Après diagnostic, la chirurgie est le premier traitement. « Sa qualité a un impact majeur sur le pronostic de la patiente, il ne doit rester aucun résidu de la maladie, insiste le professeur Marcos Ballester, chef du service de chirurgie gynécologique et mammaire du groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon à Paris. Cela implique des praticiens formés, capables de pratiquer des résections d’organes atteints par la maladie en dehors de la sphère gynécologique. »

De douze mois dans les années 1980 à plus de trente-six mois aujourd’hui, la survie globale a nettement progressé grâce aux progrès chirurgicaux, et le recours à des molécules comme les anti-angiogéniques, qui luttent contre la prolifération des vaisseaux sanguins au sein des tumeurs.

Problème, des praticiens sans expertise continuent d’opérer. Combien sont-ils ? La direction générale de l’offre de soin (DGOS) ne nous a pas répondu sur ce point. « Les prises en charge inadaptées existent encore et constituent une vraie perte de chance pour les femmes », déplore le professeur Ballester, comme le dénonçait une tribune publiée dans Le Monde en 2016.

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Un arrêté, paru au Journal officiel en avril – et applicable dès juin 2023 –, précise qu’un lieu de soin pourra être agréé pour réaliser ce type de chirurgie en justifiant un minimum de vingt actes par an. Cette décision s’inscrit dans la réforme des autorisations de prise en charge des cancers par les établissements de santé, impulsée par l’ancienne ministre de la santé Agnès Buzyn, en 2018, et s’aligne sur les recommandations de la Société européenne d’oncologie gynécologique publiées dès 2016.

Mais des professionnels s’inquiètent de voir des centres, déjà fortement sollicités dans certaines régions pauvres en offre de soins, devenir des lieux de référence pour la chirurgie du cancer des ovaires au stade avancé et concentrer ainsi la prise en charge. « On va devoir pousser les murs, mais on va y parvenir », assure la professeure Ray-Coquard. L’organisation des soins devrait ainsi être repensée. « On peut imaginer le cas d’une patiente vivant à Chambéry, que j’opère à Lyon et qui poursuit sa chimiothérapie dans sa ville de résidence », précise la spécialiste.

Pour l’heure, « un travail est en cours pour établir une cartographie suffisante de l’offre dans chaque région, assure le docteur Jean-Baptiste Méric, de l’INCa. Le volume de chirurgies pour cette pathologie restant relativement limité, il ne devrait pas y avoir de file d’attente. »

Nouvelles molécules en première ligne

En parallèle, la recherche vient de franchir un cap majeur dans le traitement du cancer des ovaires, en confirmant l’arrivée de nouvelles molécules en première ligne de traitement. Ainsi, l’association aux anti-angiogéniques d’inhibiteurs de PARP, pour poly (ADP-ribose) polymérase, une enzyme qui répare naturellement les anomalies de l’ADN, administrée en première intention et au long cours, prolonge la survie globale de femmes atteintes d’un cancer des ovaires de stade avancé. Ces résultats, obtenus par l’étude PAOLA-1, ont été présentés au congrès de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO) en septembre par la professeure Ray-Coquard, coordinatrice del’essai.

Cette nouvelle association de traitements concerne 50 % des patientes : celles atteintes d’une mutation du gène BRCA (soit de 5 % à 10 % des tumeurs de l’ovaire) et les patientes n’ayant pas cette mutation, mais qui présentent, elles aussi, une déficience de la réparation de l’ADN, dite HRD (pour human deficiency recombination) positive. Les inhibiteurs de PARP empêchent la réparation naturelle des cassures « simple brin » de l’ADN, provoquant des cassures « doubles brins » que les cellules tumorales HRD positives ne savent pas réparer. Un mode d’action qui leur permet de détruire ces cellules.

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L’étude randomisée, incluant plus de 800 femmes, montre un taux de survie à cinq ans de 73,2 % chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA, et de 54,7 % chez celles au statut HRD positif sans gène BRCA, contre 53 % avec le traitement par anti-angiogénique seul pour les premières, et un peu moins de 20 % pour les secondes.Plus largement, l’association permet de réduire de 35 % les risques de décès dans la population des HRD positives. « Nous n’avions pas observé de résultats bénéfiques en termes de survie globale dans le cancer de l’ovaire depuis vingt ans », se réjouit la professeure Isabelle Ray-Coquard.

Depuis dix ans, les inhibiteurs de PARP bénéficiaient surtout aux patientes présentant la mutation du gène BRCA en situation de rechute, avant de leur être rendus accessibles en première ligne de traitement en 2018. « Mais il existe désormais un test sur la tumeur “HRD” capable d’évaluer dans les cellules tumorales la capacité ou non de réparation de l’ADN, explique le docteur Frédéric Selle, oncologue médical spécialiste des cancers gynécologiques au sein du groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon et ancien président du groupe Gineco, qui a participé à l’étude. Lorsque ce test est positif, les patientes sans mutation ont aussi un grand bénéfice au traitement par les inhibiteurs de PARP. » « Un nombre important de patientes vont potentiellement être guéries en première ligne », conclut la professeure Ray-Coquard.

Lilas Pepy

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