La hausse du budget de la Sécu laisse un arrière-goût d’austérité aux hôpitaux et Ehpad publics
Pour 2023, le gouvernement propose un budget en très forte augmentation pour l’assurance-maladie. Mais les hôpitaux publics et les Ehpad ont fait leurs comptes. Et ils ont de quoi s’inquiéter, vu la hausse du point d’indice, la revalorisation des carrières et l’inflation.
29 septembre 2022 à 19h12
À la première lecture, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 paraît très généreux pour l’assurance-maladie, avec un objectif national de dépenses (Ondam) de + 3,7 %. Il est en effet très supérieur aux budgets d’austérité des années 2010, plafonnés à + 2,5 %, qui ont contraint l’hôpital à fermer des lits, baisser ses effectifs, augmenter les cadences de travail, l’usant jusqu’à la corde.
Théoriquement encore, ce sont les établissements de santé, médico-sociaux et pour personnes handicapées qui tirent leur épingle du jeu, avec des hausses de budget entre + 4,1 % et + 5,2 %. Cela représente 4 milliards d’euros supplémentaires pour les établissements de santé, 700 millions pour les établissements pour personnes âgées et handicapées.
Mais depuis l’annonce, lundi, de ces grandes lignes budgétaires, et dans l’attente du détail du projet de loi, les acteurs du secteur font les comptes et ne s’y retrouvent pas. « Ce budget représente un véritable effort du gouvernement, dans un contexte budgétaire difficile, reconnaît Arnaud Robinet, nouveau président de la Fédération hospitalière de France (FHF), par ailleurs maire Les Républicains de Reims (Marne). Mais lorsqu’on entre dans les détails, on a de sérieux motifs d’inquiétude. Il y a un risque clair de dégradation des budgets des établissements publics. »
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Dans le détail, donc, la FHF a calculé que, sur les 4 milliards d’euros supplémentaires qui sont accordés aux établissements, 1,1 milliard sera absorbé par la hausse du point d’indice de 3,5 % dans la fonction publique, 300 millions par les revalorisations de carrière accordées lors du Ségur de la santé, 200 millions d’euros par les mesures en faveur de l’investissement. Ne restent que 2,4 milliards d’euros pour faire face à l’augmentation naturelle des besoins de santé, soit une augmentation de + 2,4 %, très semblable aux budgets d’austérité de la décennie précédente.
Plus inquiétant encore, « on ne comprend pas très bien comment est intégré le coût de l’inflation », a expliqué Cécile Chevance, responsable du pôle finances de la fédération. Or, elle atteint déjà, cet automne 2022, les + 6 % et pèse sur les factures d’énergie et d’alimentation des établissements.
Ce budget est-il aussi à la hauteur de l’instabilité de plus en plus chronique du personnel à l’hôpital ? « La situation est paradoxale, explique Maxime Morin, directeur de l’hôpital de Roubaix (Nord) et secrétaire général du syndicat de directeurs Syncass CFDT. D’un côté, les augmentations de salaire sont réelles. Et de l’autre, les conditions de travail sont devenues intenables, les plannings impossibles à tenir. Des professionnelspréfèrent sortir de la fonction publique, pour négocier leurs salaires et leurs horaires. Ils veulent gagner plus pour travailler moins, et cela pèse sur nos budgets. La masse salariale, notamment celle des médecins, galope bien plus vite que l’augmentation de l’Ondam, autour de + 6-7 %. »
En réalité, depuis le début de la crise du Covid, l’État ne cesse d’intervenir pour éponger les dettes des hôpitaux, avec des enveloppes compensatrices pour tous les frais supplémentaires engagés. Seulement, ces enveloppes sont versées « en avril ou mai, pour combler les trous de l’année précédente, explique Maxime Morin. Par exemple, à l’hôpital de Roubaix, nous avons reçu 12 millions d’euros pour combler nos trous. Mais pendant cinq à six mois, nous sommes restés dans le rouge, sans aucune visibilité ».
Des établissements de santé toujours autant en déficit
En définitive, le directeur de l’hôpital de Roubaix a pu conserver un budget semblable à celui de 2019, affichant un déficit de trois millions d’euros, ce qui n’a rien d’exceptionnel. « L’État a fait en sorte que la situation financière des hôpitaux ne se dégrade pas », analyse le directeur. Mais elle ne s’est pas améliorée non plus : les hôpitaux publics afficheraient un déficit annuel de « 500 à 600 millions d’euros », estime la FHF. À ce rythme, la dette hospitalière, de 30 milliards d’euros environ, n’est donc pas près de se résorber.
Du côté des personnes âgées, l’analyse est sensiblement la même. Marie-Pierre Mongaux, membre de l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA) et directrice d’un Ehpad public en Seine-Maritime, fait ainsi le point sur la trésorerie d’un établissement de taille moyenne : « Pour un établissement de cent places, il nous manque 80 000 euros pour financer la revalorisation du point d’indice, 150 000 euros pour les augmentations du Ségur, 70 000 euros pour faire face à l’inflation. Cela représente un trou budgétaire de 300 000 euros. Et, à la différence du privé, nous ne pouvons pas augmenter nos prix de journée, qui sont fixés par les départements. »
Le niveau du budget du médico-social, en hausse de + 5,1 %, ne paraît pas non plus à la hauteur des enjeux, surtout en prenant en compte la hausse du prix de l’alimentation et de l’énergie pour ces établissements qui sont « des lieux de vie », rappelle Marc Bourquin, chargé du médico-social à la FHF. « On estime le coût de l’inflation, rien que pour les Ehpad publics, à 217 millions d’euros. Or, dans le PLFSS, il n’y a qu’une enveloppe de 100 millions d’euros, pour tout le médico-social. »
Un autre « détail » coince pour les Ehpad : pour faire face au vieillissement de la population, 50 000 embauches ont été promises par le gouvernement sur cinq ans. Or ce PLFSS prévoit la création de « seulement 3 000 postes », explique Marc Bourquin.
Il y a pourtant urgence à recruter, rappelle la directrice d’Ehpad Marie-Pierre Mongaux : « 3 000 postes créés, ce n’est rien du tout ! Cela représente deux postes pour mon établissement, alors que j’en ai perdu quatre parce que les augmentations du Ségur n’ont pas été compensées. On parle de la crise du recrutement des infirmières ou des aides-soignantes. Mais si on m’en donnait les moyens, j’embaucherais un éducateur sportif ou un animateur qui améliorerait le quotidien de mes résidents. »
Le Covid pour le public, les activités rentables pour le privé
Ce budget 2023 fait aussi l’impasse sur le Covid, comme s’il n’était plus un sujet pour l’hôpital. Seules sont prévues des petites enveloppes pour les vaccins (600 millions d’euros) et pour les tests de dépistage (400 millions d’euros). Pour rappel, en 2022, les surcoûts du Covid sont évalués à 11,5 milliards d’euros…
En cette fin septembre 2022, les hospitalisations repartent pourtant à la hausse : sur les sept derniers jours, 3 000 personnes ont été hospitalisées avec un Covid, un chiffre en hausse de 25 % par rapport à la semaine précédente.
Cette épidémie affecte durement l’activité des hôpitaux publics et profite au privé. L’hôpital public continue à prendre à charge « 80 % du Covid grave », estime la FHF. Début 2022, les malades graves du Covid ont rempli les services de réanimation, contraint les hôpitaux publics à déprogrammer de nombreuses opérations, épuisé et découragé le personnel. Au bout du compte, l’hôpital public a perdu sur un an « 3 % d’activité », estime la FHF.
Le grand gagnant du Covid est le secteur privé, dont l’activité augmente, en chirurgie surtout, l’une des activités les plus rentables à l’hôpital.
PLFSS : la FHF salue l’objectif affiché du Gouvernement de ne pas faire d’économies sur l’hôpital mais réclame des garanties pour compenser l’inflation et assurer le financement des revalorisations
https://www.fhf.fr/sites/default/files/2022-09/FHF_CP_PLFSS%2BCNR.pdf
À l’occasion de la conférence de presse de rentrée de la FHF, Arnaud Robinet, son nouveau président, a alerté sur la situation difficile des établissements de santé et médico-sociaux publics et a exposé les inquiétudes de la Fédération concernant les financements prévus au PLFSS 2023.
Si l’Ondam hospitalier révisé, en 2022, de +1,8md€ traduit un effort significatif, l’inflation ne serait que partiellement compensée et certaines mesures de revalorisation (heures supplémentaires, gardes, etc.) ne seraient pas financées, faisant craindre une dégradation de la situation budgétaire. Pour 2023, l’inquiétude sur l’inflation est également importante.
Le constat est le même pour la branche Autonomie, pour laquelle les 3 000 créations d’emplois annoncées en 2023, positives, soulèvent l’inquiétude quant à l’atteinte de l’objectif annoncé par le Gouvernement de 50 000 recrutements sur 5 ans, qui sont indispensables.
La FHF a également pu détailler ses priorités pour les CNR Santé et Autonomie, qui doivent absolument déboucher sur des actes concrets et un plan de bataille clair pour relever notre système de santé.
À l’occasion de sa première intervention en tant que président de la FHF, Arnaud Robinet a détaillé les attentes de la Fédération pour les mois à venir, en insistant sur le moment charnière dans lequel se trouve le système de santé.
En premier lieu, Arnaud Robinet a tenu à lancer l’alerte sur la situation en matière de santé publique :
-Depuis mars 2020, 3 millions de séjours d’hospitalisation n’ont pas pu être réalisés en 2020 et 2021. Ce chiffre correspond à 11 semaines de retard cumulé d’activité en chirurgie et 10 semaines de retard d’activité en médecine depuis le début de la crise COVID.
-La fracture territoriale en matière d’accès aux soins se creuse : 11% des Français n’ont pas de médecin traitant et une fracture territoriale se confirme en matière d’accès à un médecin spécialiste, avec des écarts de 1 à 6 pour 100 000 habitants en fonction des territoires.
-Les établissements sont toujours en grande difficulté en matière de personnel, avec 6% des postes d’infirmiers et 30% des postes de praticiens hospitaliers vacants.
Dans ce contexte, on ne peut pas envisager de revenir aux méthodes qui prévalaient avant la crise COVID. Ainsi, la FHF appelle à profondément réinventer le système de santé, et rappelle que les établissements attendent en urgence des mesures de sécurisation financière pour rester à flot.
Des mesures d’urgence attendues à très court terme pour sécuriser les financements
Si la FHF salue l’objectif affiché du gouvernement de ne pas faire d’économies sur l’hôpital, elle tient à exprimer ses inquiétudes sur la rédaction actuelle du PLFSS. À ce stade, les crédits ajoutés à l’ONDAM 2022 ne compensent pas intégralement l’inflation et aucun financement ne semble prévu pour couvrir les nécessaires mesures de revalorisation (heures supplémentaires, gardes, etc.) décidées cet été ou intervenue pendant les vagues COVID. En un mot, alors que l’ONDAM hospitalier progresse à un niveau historique, il y a paradoxalement un risque clair de dégradation des budgets des établissements de santé et médico-sociaux publics.
Dans ce contexte, la Fédération demande que le Gouvernement prenne les mesures d’urgence suivantes :
-Réaliser une évaluation claire des effets de l’inflation dans le secteur public en 2022 et en 2023.
-Maintenir les mesures de revalorisation issues de la mission Braun et garantir leur financement.
-Mettre en place un dispositif transitoire de sortie de la garantie de financement et ouvrir les négociations avec les fédérations d’établissements sur un protocole de pluri-annualité des financements.
La FHF alerte aussi sur le relèvement de l’ONDAM médico-social 2022 qui ne prend pas en compte l’intégralité des besoins de compensation de l’inflation. Quant à l’ONDAM médico-social 2023, la FHF tient à saluer l’effort fourni tout en soulignant qu’il reste insuffisant. Pour rappel, la FHF défendait un budget d’1,3 milliards d’euros pour le seul volet Grand Âge. En outre, et alors que la Première ministre s’est engagée sur la création de 50 000 emplois pendant le quinquennat dans le médico-social, la FHF souligne qu’à ce stade, le PLFSS ne prévoit que 3 000 créations de postes en 2023 et qu’aucun calendrier ou plan de financement n’a été précisé pour les postes restants à créer.
Enfin, la FHF regrette l’absence d’extension du CTI aux personnels administratifs et techniques exclus du dispositif qu’elle réclamait. Au-delà de l’inégalité persistante qui en résulterait, le refus d’extension de cette mesure, qui concernerait 3 000 agents et coûterait 10 millions d’euros, risque d’entamer la qualité de l’accompagnement des usagers ainsi que le fonctionnement pérenne des établissements.
Des attentes fortes pour le CNR Santé et trois priorités : RH, territoires et efficacité
La FHF appelle à ce que le CNR Santé débouche sur des décisions fortes, inédites, rapides et sur un calendrier clair de mise en oeuvre clair.
Dans le cadre des discussions à venir, la Fédération défendra trois priorités :
-Les ressources humaines – Il est nécessaire d’évaluer et d’adapter les capacités de formation aux besoins de santé, revoir la place et le rôle des différentes professions, mieux partager la pénibilité sur les gardes et astreintes et adapter les rémunérations en conséquence. Un meilleur partage de la permanence des soins doit également être mis en oeuvre, d’autant qu’il permettrait de mettre en application, de façon sécurisée pour la population, les dispositions de la loi Rist sur l’intérim médical.
-Les territoires – Loin de tout hospitalo-centrisme, l’hôpital doit être protégé, à sa juste place au sein d’une organisation territoriale reposant sur la solidarité et la responsabilité de tous les acteurs. Des contrats de prévention associant l’ensemble des acteurs (collectivités, libéraux, hospitaliers, usagers), définissant leur rôle dans le maillage du territoire, et traduits en projets territoriaux de santé doivent être envisagées.
-L’efficacité – En ville, en établissement, nous devons adapter les organisations et modes de financements pour mieux utiliser l’argent public. Nous avons d’autant plus besoin de ces marges qu’il faudra financer la prévention, l’investissement sans faire d’économies sur l’hôpital. Cela implique de revoir les échelles tarifaires des activités et des actes, qui n’ont pas fait l’objet de révision depuis la création des nomenclatures en 2005. Mais aussi d’améliorer les parcours de soins, source de bien-être et de gains potentiels.
Un CNR Autonomie bienvenu qui n’efface pas la nécessité d’une loi de programmation
Concernant le CNR Autonomie qui a été lancé ces derniers jours, la FHF salue l’inscription du « Bien vieillir » parmi les thématiques de travail du CNR et rappelle ses priorités :
-Une planification claire et précise des 50 000 recrutements promis par le Gouvernement sur le quinquennat
-La fin de la pénalisation du secteur public en matière de cotisations sociales
-Une véritable stratégie en faveur des personnes en situation de handicap (réforme tarifaire, inclusion scolaire, emploi et habitat accompagné, accès aux soins) ;
-Un débat sur la gouvernance du secteur autonomie et son modèle économique : la gouvernance des EHPAD et des SSIAD doit revenir aux ARS
-Une prolongation du plan d’aide à l’investissement pour permettre la rénovation de l’offre médico-sociale publique avec l’identification d’une source de financement et d’un flux d’investissements pérenne dans la branche autonomie.
La FHF rappelle son attache à l’adoption d’une loi de programmation grand âge fixant des orientations fortes, chiffrées et pluriannuelles. À défaut, un mécanisme de programmation alternatif devrait être recherché.
La transition écologique des établissements de santé doit accélérer
Enfin, Arnaud Robinet a souhaité ouvrir le débat sur la transition énergétique des établissements. En l’état, les établissements de santé et les Ehpads représentent 12% de la consommation énergétique du secteur tertiaire, 2% de la consommation nationale, et sont particulièrement concernés par les augmentations du coût de l’énergie.
La FHF s’est attelée depuis plusieurs années déjà à ce défi en publiant en juillet 2020 «50 propositions pour la transition écologique » et plus récemment, en créant un Comité sur la transition écologique en santé, composé de médecins, directeurs et experts. Elle présentera dans les prochains jours sa contribution pour un plan de sobriété énergétique de la santé et du médico-social qui sera prochainement publié et remis aux Ministres concernés.
La FHF rappelle que les établissements ont besoin des pouvoirs publics pour réaliser cette grande transformation. Parmi les pistes d’action possibles, des aides au financement d’une rénovation massive et globale du patrimoine hospitalier français, par exemple sous la forme d’un fonds vert spécifique aux établissements hospitaliers et médico-sociaux dans les situations les plus difficiles, ou l’intégration des établissements de santé dans le fonds vert annoncé par la Première ministre.
Pour Arnaud Robinet, nouveau président de la FHF :
Après un été sous tension et deux ans de fissure progressive, le secteur de la santé et de l’autonomie est à un moment charnière. La FHF a le devoir d’assurer un rôle de vigie afin d’assurer que les ambitions affichées des pouvoirs publics deviennent effectives et d’accompagner les établissements dans ces transformations. Notre attente pour le CNR Santé comme pour le CNR Autonomie est claire : que des actions concrètes soient décidées et qu’un plan de bataille précis soit établi.
Voir aussi:
Santé-Environnement-Politique 