Des contrats d’assurance toujours trompeurs

CHRONIQUE

Rafaële Rivais

Les définitions trop restrictives et les clauses d’exclusion floues induisent en erreur les assurés… même les plus avertis ! Le médiateur de l’assurance l’a, à nouveau, déploré lors de la présentation de son rapport annuel… quiz à l’appui.

Publié hier à 06h00, mis à jour hier à 06h00    Temps de Lecture 2 min. https://www.lemonde.fr/argent/article/2022/08/30/des-contrats-d-assurance-toujours-trompeurs_6139467_1657007.html

Il y a souvent un abîme entre ce que l’assuré attend de son contrat et ce que l’assureur y a mis : le médiateur de l’assurance, Arnaud Chneiweiss, s’en est désolé, lundi 29 août, à Paris, lors d’une conférence de presse destinée à présenter son rapport pour l’année 2021.

Pour convaincre les membres de l’Association nationale des journalistes de l’assurance, devant lesquels il s’exprimait, du caractère « trop restrictif » de certaines définitions utilisées par les assureurs, il a lancé un petit quiz.

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« Les quatre situations suivantes constituent-elles un accident, couvert par l’assureur ? », a-t-il demandé, avant de rappeler que l’« accident » est généralement défini comme « toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant exclusivement et directement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure ».

1. L’assuré glisse sur une flaque d’huile présente sur un trottoir.
2. L’assuré tombe dans l’escalier de sa maison en raison d’un malaise.
3. L’assuré se blesse au genou lors d’un entraînement sportif, en faisant un faux mouvement lors d’une rotation.
4. L’assuré se blesse en essayant d’attraper un réfrigérateur qui était en train de basculer, alors qu’il le portait.

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Nombre de journalistes, bien que supposément avertis, se sont trompés. Voici les réponses :

1. Oui, il s’agit d’un accident : la flaque d’huile, cause extérieure, occupe une « position anormale » sur le trottoir. L’assurance doit donc jouer.
2. Non, il ne s’agit pas d’un accident : le malaise constitue une cause interne et non externe… L’assurance ne doit donc pas jouer.
3. Non, il ne s’agit pas d’un accident, la torsion du genou ne constituant pas une cause extérieure.
4. Oui, il s’agit d’un accident : le réfrigérateur en mouvement, cause extérieure, présentait une dynamique anormale sans laquelle le sinistre ne serait pas survenu.

« Affections psychiques »

Le médiateur de l’assurance est aussi revenu sur les « clauses d’exclusion floues », qui figurent encore dans les polices d’assurance, alors qu’elles sont illégales.

Il a invité son public à dire si, dans la situation suivante, la clause d’exclusion doit jouer ou non : M. X adhère à un contrat d’assurance de groupe devant lui verser des prestations en cas d’incapacité de travail. A la suite d’une dépression nerveuse (sans hospitalisation), pendant laquelle il arrête de travailler, il demande à être indemnisé. L’assureur refuse. Il lui oppose la clause de son contrat qui exclut « la dépression nerveuse, les affections psychiatriques et les affections psychiques ». A-t-il raison ?

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Non, a répondu M. Chneiweiss. Le code des assurances dit en effet que les clauses d’exclusion doivent être « formelles et limitées », c’est-à-dire, selon la jurisprudence, « claires, dénuées d’ambiguïté, et non sujettes à interprétation ». Les termes « dépression nerveuse » sont certes clairs, mais comme ils sont suivis d’une notion floue, « les affections psychiques », censée être bannie, l’« ensemble de clause » doit être invalidé.

C’est ce qu’a jugé récemment la Cour de cassation à propos d’une clause excluant « les invalidités résultant de lombalgie, sciatalgie (…) et autre mal de dos ». L’expression « et autre mal de dos », bien qu’accolée à des termes précis, a valu à l’assureur (CNP) l’invalidation de toute la clause, jugée inopposable à l’assuré.

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Le médiateur demande donc que les formules imprécises telles que l’« inobservation des règles de l’art », le « défaut d’entretien » ou la « négligence de l’assuré » rejoignent la cohorte des expressions bannies comme le « bon père de famille » ou les « maladies sexuellement transmissibles ».

Rafaële Rivais