Jean-Philippe Gallat : « Les agences régionales de santé ne sont que les héritières d’une administration qui a perdu sa mission régalienne au profit d’une mission de régulation »
TRIBUNE
Jean-Philippe Gallat – médecin, ancien directeur des affaires sanitaires et sociales
Le médecin et ancien directeur des affaires sanitaires et sociales estime, dans une tribune au « Monde », que l’inspection de la santé publique a perdu toute pertinence sous le poids d’une charge administrative excessive.
Publié aujourd’hui à 05h00 Temps de Lecture 3 min.
Médecin inspecteur de santé publique, à la retraite, j’ai consacré ma carrière au service de l’Etat dans le domaine de la santé publique et de l’inspection depuis 1982. Je fus un temps directeur des affaires sanitaires et sociales, un temps collègue de Monsieur le premier ministre, qui assura les mêmes fonctions dans le département du Var.
En outre clinicien, je suis spécialiste en gériatrie et cardiologie gériatrique. Et, de retour sur des missions techniques, dès le début des années 2000, j’ai pu mesurer la dérive d’une mission régalienne vers une fonction gestionnaire de l’administration territoriale de l’Etat. Il m’est toujours apparu que des affaires reposant, pour partie, sur une carence de surveillance de l’Etat, ne pouvaient qu’advenir.
En effet, si les agences régionales de santé (ARS) font l’objet de vives critiques, il ne doit pas être oublié que celles-ci ne sont que les héritières d’une administration qui a perdu sa mission régalienne, fortement prégnante dans les années 1970-1990, au profit d’une mission de régulation.
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Ce mouvement a concerné les directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS-DDASS), puis les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) dès les années 1990. La plus grande autonomie donnée aux établissements, les nouveaux modes de tarification ont modifié la nature des relations entre les établissements ou les services et l’administration. D’abord qualifiés, par cette dernière, d’établissements, ceux-ci se sont mués en opérateurs puis en partenaires sous l’acceptation bienveillante des grandes fédérations hospitalières ou médico-sociales.
Changement de profil et de pratique
Les corps professionnels qui ont accompagné l’histoire récente de l’administration territoriale de l’Etat ont nettement changé de profil et de pratique, à la fois à leur corps défendant, mais aussi par perte d’une motivation pour une action de terrain plus contraignante et plus risquée.
Significative fut la demande du syndicat des médecins inspecteurs de la santé, lors de la révision de leur statut dans les années 1990 pour que soit supprimé le terme de médecin inspecteur au profit de médecin de santé publique, le ministère concédant le terme de médecin inspecteur de santé publique. De même, le terme d’inspecteur des affaires sanitaires et sociales fut remplacé par le terme d’inspecteur de l’action sanitaire et sociale.
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Significative aussi constitue la disparition, au sein des ARS, des termes inspecteur, médecin inspecteur ou médecin conseil (de l’Assurance-maladie), au profit des termes de conseiller technique ou de chargé de mission.
Cette sémantique, qui peut paraître anecdotique, montre une réorientation de l’engagement de ces corps techniques vers la rédaction de plans, la gestion de programmes divers et variés. Il suffit, pour s’en convaincre, de regarder les programmes de santé régionaux qui représentent des milliers de pages, et d’apprécier la charge de travail demandée aux agents des ARS pour leurs élaborations.
Dérive ancienne
Le tableau Excel remplace la carte professionnelle tricolore. Et, c’est au milieu des années 1990 que, en aide à leur rédaction, l’on voit déambuler, dans les couloirs de jeunes consultants venus « nous apporter leur expérience ».
Pour apprécier le caractère ancien de cette dérive, il suffit d’examiner les bilans des inspections passés des DRASS, ARH puis ARS qui sont, le plus souvent, des bilans de moyens plus que de résultats ou d’impact. Ainsi, jamais un ratio nombre d’établissements inspectés/nombre d’établissements autorisés n’est calculé
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Dans ces rapports, les objectifs sont révisés à la baisse chaque année sans évoquer aucune mesure correctrice en termes d’effort ou de révision de méthodologie. En effet, les méthodologies sont imposées par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et jamais n’ont été envisagées de révision ou de simplification pour augmenter le ratio d’établissements contrôlés et stopper cette dérive.
Il n’y a qu’à regarder l’évolution des thèmes et du nombre de rapport de l’IGAS ainsi que le mode d’entrée par tour extérieur, accueillant directrices ou directeurs généraux, hommes ou femmes politiques ou personnes de la société civile, qui est le plus important de toutes les inspections générales, pour se rendre compte de cette faible préoccupation.
Désarroi
Que ce soit un contrôle de routine ou un contrôle sur un événement (ou signalement) conséquent, les déroulements des inspections sont identiques. Le nombre de pièces à recueillir de la part de l’établissement (souvent sans lien avec l’objet de l’inspection), la complexité de rédaction sont tels, que les rapports peuvent mettre plusieurs mois à être rendus, voire ne jamais être terminés.
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Au cours de l’épidémie de Covid, aucune instruction de contrôle des établissements n’a été donnée par l’administration centrale et, au premier trimestre 2020, lors de la première phase de la pandémie, j’ai été le seul agent de l’ARS à prendre l’initiative, d’ailleurs incomprise, de me rendre dans les établissements médico-sociaux pour apprécier et contrôler les mesures prises par ces derniers.
Rechercher les fondements de cette crise dans une complaisance vis-à-vis des gestionnaires d’établissements, dans un délitement quantitatif de l’administration territoriale de l’Etat serait une erreur. C’est bien à un changement de nature profond, totalement assimilé par ses acteurs, auquel nous avons assisté ces trente dernières années.
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Regardons, dans les ARS, le nombre de médecins inspecteurs ou médecins conseils affectés à temps significatif sur des missions d’inspection, ils se comptent sur les doigts de la main. Questionnons-nous aussi sur l’appétence des agents pour assurer ces missions quand ne sont valorisés que les rapports d’audits sur papier glacé ou PowerPoint standardisés.
L’on peut imaginer le désarroi des agents de l’administration sanitaires, et un immense chantier est devant ces administrations qui devront retrouver collectivement le sens et la technicité d’une administration de l’Etat.
Jean-Philippe Gallat, médecin inspecteur de santé publique, ancien cadre de l’administration sanitaire et sociale.
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