Santé : « Le diagnostic souffre d’un handicap déconcertant : il ne coûte pas cher ! »
TRIBUNE
Jacques Marceau
Expert santé à la Fondation Concorde
Entre le pari risqué de prescriptions « à l’aveugle » et l’échec annoncé des nouveaux antibiotiques, le consultant Jacques Marceau explique, dans une tribune au « Monde », que la réponse est dans la construction d’un nouveau business model, à l’opposé de celui qui a cours dans l’industrie pharmaceutique.
Publié le 27 avril 2022 à 16h38 – Mis à jour le 27 avril 2022 à 16h38 Temps de Lecture 6 min.
Tribune. Alors que la pandémie de Covid-19 polarise la recherche mondiale et concentre ses moyens sur la virologie, les ravages causés par les infections bactériennes et l’antibiorésistance continuent de croître en silence. Bien que considérée comme un problème de santé publique majeur et récemment élevée au rang des priorités santé de la présidence française du Conseil de l’Union européenne, l’antibiorésistance ne fait toujours pas, et de toute évidence, l’objet de moyens de lutte à la hauteur de ses enjeux.
Une impéritie qui en rappelle une autre, récente mais déjà oubliée, de l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), en 2002-2003, du plan de prévention qui s’est ensuivi et de son abandon progressif pour des raisons d’économies, laissant la France sans masques ni capacité de production avec les conséquences dramatiques que l’on connaît. Une leçon qui démontre que ce qui semblait coûteux à court terme aurait permis de limiter les effets désastreux de cette pandémie.
Récemment publié par la Fondation Concorde, un rapport intitulé « Mieux cibler l’antibiothérapie : un impératif majeur pour notre système de santé » estime, outre les drames humains et les conséquences sociétales désastreuses d’une crise de santé bactériologique liée au développement de pathogènes résistants aux antibiotiques, à plus de 600 millions d’euros un surcoût annuel pour notre système de santé directement imputable aux infections bactériennes chroniques. Ceci, bien entendu, sans prendre en compte la catastrophe sanitaire annoncée d’une impasse thérapeutique que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) prédit pour 2050, si toutefois aucune mesure significative n’est prise d’ici là.
Prescription probabiliste
Ainsi, il est légitime de se poser la question du pourquoi ce coût exorbitant et cette prise de risque ne font pas l’objet, au-delà de bonnes intentions et d’autres recommandations de bonnes pratiques, d’un plan de bataille ambitieux sous-tendu par une vraie stratégie industrielle ?
Si les pouvoirs publics ont réussi à freiner un recours trop systématique aux antibiotiques à force de campagnes de sensibilisation (« les antibiotiques c’est pas automatique »), il reste encore beaucoup à faire pour améliorer la pertinence de leur prescription. Car cette dernière est encore probabiliste, c’est-à-dire qu’elle fait l’objet d’un « pari » antibiotique : « On va essayer ça, et si ça ne fonctionne pas… on changera ». Et ce n’est qu’en cas de « pari perdu » que le test diagnostique (l’antibiogramme), disponible en général quarante-huit à soixante-douze heures après prélèvement, sera consulté.
C’est donc ainsi qu’au XXIe siècle sont prescrits des produits dont on sait parfaitement qu’ils doivent être utilisés avec parcimonie et discernement. Quant à la recherche de nouveaux antibiotiques pour tenter de contrecarrer le développement des résistances, elle s’avère de plus en plus complexe, voire risquée, par le développement de nouveaux inhibiteurs d’enzymes dégradant ces antibiotiques.
Car, dans leur lutte pour la vie et contre les antibiotiques, les bactéries ne se contentent plus de muter, mais développent des enzymes capables de les détruire. Des résistances en cascade qui augmentent à mesure de l’augmentation de notre consommation d’antibiotiques qui est l’une des plus importantes d’Europe !
Dans leur lutte pour la vie et contre les antibiotiques, les bactéries ne se contentent plus de muter mais développent des enzymes capables de les détruire
Dans ce tableau très sombre, des solutions existent. Et il se trouve qu’elles sont plutôt simples et, pour le coup, peu onéreuses. Parmi ces solutions, la Fondation Concorde invite à une réduction drastique des indications et des durées de traitement. En effet, plusieurs études cliniques récentes prouvent qu’en ciblant mieux les traitements et en individualisant leur durée, on parvient tout à la fois à améliorer la compliance, diminuer les effets indésirables et réduire les coûts.
Ce meilleur ciblage nécessitant une parfaite caractérisation de l’infection et de son agent pour ne prescrire l’antibiotique qu’en cas d’infection bactérienne, il nécessite le développement d’outils diagnostics performants et facilement mis en œuvre à l’hôpital comme à la ville. Des outils qui, plutôt que de s’engager dans une recherche de nouveaux antibiotiques d’autant plus coûteuse qu’elle est de plus en plus hasardeuse, permettront d’optimiser l’arsenal existant, voire l’utilisation de certaines molécules rarement prescrites pour cause de spectre trop spécifique.
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Aussi, et de toute évidence, une meilleure utilisation des tests dans le parcours de soins est le prérequis incontournable dans la lutte contre le mésusage, principale cause de l’antibiorésistance. Des tests rapides pour éviter la prescription d’antibiotiques pour des infections virales, les autres pour éviter les errements préjudiciables aux chances de guérison du patient en cas d’échec thérapeutique ou de récidive.
Si les outils diagnostic se révèlent être la meilleure arme et de loin la moins coûteuse contre l’antibiorésistance, ils n’en demeurent pas moins l’objet de peu de recherches et encore moins de développements. Le diagnostic souffre d’un handicap déconcertant : il ne coûte pas cher !
L’avantage de ne pas coûter grand-chose devient un inconvénient dans un système médico-économique basé sur la vente de produits sous brevet procurant une rente aux entreprises qui les détiennent
La réponse à ce paradoxe, n’est ni scientifique ni médicale, mais purement économique. En effet, dans une approche centrée sur la dispensation de soins et assise sur un système de prise en charge construit sur des modalités d’évaluation conçues pour des médicaments, la pharmacie moderne a prospéré sur la base d’un modèle économique robuste. Ce qui est loin d’être le cas du diagnostic qui est, au mieux, considéré comme le « compagnon » d’un traitement dit « personnalisé ».
Ainsi, l’avantage de ne pas coûter grand-chose devient un inconvénient notoire dans un système médico-économique basé sur la vente de produits sous brevet procurant une rente aux entreprises qui les détiennent. Car tout comme la prévention, le diagnostic rapporte majoritairement de la pertinence des soins et d’importantes économies. Ces dernières, principalement au bénéfice de la collectivité, n’en demeurent pas moins assez peu attractives pour tout investisseur normalement constitué !
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C’est pourquoi il semble évident que la solution à cette équation réside dans un changement radical de modèle économique pour le diagnostic. C’est paradoxal, mais c’est bien là que doit dorénavant porter l’effort de recherche !
Pour y parvenir, il convient déjà de s’affranchir du modèle dominant qui a cours dans l’industrie pharmaceutique, et chercher des solutions originales adaptées à la fois au financement du diagnostic et à la réduction de la consommation d’antibiotiques.
Partenariats public-privé
Dans cette hypothèse, pourquoi ne pas encourager la contribution financière d’industriels ayant en portefeuille des molécules rarement prescrites faute d’outil diagnostic dédié ? Ou bien créer un système cofinancé par l’Etat dans le cadre d’un contrat à impact social (« social bond »), dans le cadre de partenariats public-privé. Une solution qui présente l’avantage de procurer des marges élevées avec un risque partagé ?
Pourquoi ne pas aller jusqu’à mettre en place un système « non profit » s’inspirant des mécanismes de compensation déployés par l’Etat afin de réduire la consommation d’énergie, et qui rendrait l’industrie pharmaceutique partie prenante d’une baisse de la consommation d’antibiotiques ? Une mesure qui aurait l’avantage d’envoyer un signal fort au grand public et aux prescripteurs dans l’optique d’un changement radical de comportement.
Sur le plan scientifique, des équipes de recherche françaises ne sont pas restées les bras croisés et ont mis au point des technologies de diagnostic prometteuses dont certaines ont déjà fait la preuve de leur efficacité clinique. C’est par exemple le cas de l’antibiofilmogramme, un test mis au point par un laboratoire du biopôle de Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme), qui permet d’améliorer l’utilisation des antibiotiques en réduisant le risque d’échec thérapeutique et de récidive évoqué plus haut, et ainsi de lutter efficacement contre la résistance aux antimicrobiens. Cette amélioration cible la partie jusqu’ici indétectable du cycle de vie des bactéries, le biofilm, qui est à l’origine des infections chroniques et du développement des résistances tant redoutées.
Ces innovations sont non seulement porteuses de nouvelles chances de guérison pour les patients, mais encore d’espoir pour l’humanité de faire face à la menace de ne plus disposer d’antibiotiques efficaces d’ici à quelques décennies. Un enjeu majeur mais qui, comme dans de nombreux autres domaines, dépend dorénavant de l’alignement de business models viables compatibles avec l’intérêt général.
Jacques Marceau(Expert santé à la Fondation Concorde)Contribuer
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