Les Tribunes – 19 avril 2022

Prévention santé : la France peut rattraper son retard (Article)

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Article de Philippe Leduc, médecin et journaliste santé, initialement publié sur le site Les Echos.

La Reco 2022 du Think Tank Économie Santé propose cinq mesures pour renforcer la Prévention santé en France. Au cours du débat récemment organisé dans l’amphi des Échos-Le Parisien, les membres du Think Tank Économie Santé ont insisté sur les leviers essentiels pour que la France rattrape son retard. Comment passer du concept à la pratique.

http://t2.events.lesechosleparisien.fr/r/?id=h94ee5903,c61bd90,c61bd94

« La prévention pour être efficace doit être ciblée, coordonnée et financée », insiste Philippe Amouyel, chef du service de Santé publique au CHU de Lille. L’objectif c’est de toucher la personne éloignée du système de santé, là où les marges de progression sont les plus importantes.

C’est au niveau du territoire qu’il faut agir, tant pour le diagnostic que pour le pilotage coordonné même si une vision globale, interministérielle, est nécessaire. Le service sanitaire qui fait appel aux étudiants en santé est une opportunité car il permet l’interdisciplinarité et aussi de convaincre les plus jeunes.

Le numérique est clé pour la prévention

« Mon Espace santé » lancé début 2022 pourra contribuer à renforcer la prévention mais il faudra que les citoyens se l’approprient, alerte Jacques Lucas, Président de l’Agence numérique en santé. Les applications et services proposés dans le catalogue seront sélectionnés en particulier en fonction de leur attractivité, de leur simplicité et aussi de leur caractère ludique. Les professionnels de santé – les médecins et aussi les pharmaciens, les infirmiers, etc. – pourront aider à créer son Espace santé et à se l’approprier.

Des actions très concrètes peuvent être engagées rapidement pour transformer notre système de soins en système de santé martèle Jean Paul Ortiz, ancien Président de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français). Tout d’abord que la prévention fasse réellement son entrée dans la formation de tous les professionnels et qu’elle soit enseignée en tant que telle. Ensuite que des rendez-vous de consultation de prévention soient créés à des âges clé de la vie avec des indicateurs numériques pour suivre individuellement et collectivement l’impact des actions. Qui fait, par exemple, ses rappels de vaccin Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite à 25, 45 et 65 ans comme cela est recommandé s’inquiète-t-il ? Enfin des efforts majeurs doivent être engagés pour la santé au travail et à l’école et dans les universités.

C’est logique que toutes les entreprises s’intéressent à la prévention. Elles concernent la moitié de la population. La prévention s’inscrit tout d’abord dans le rôle obligatoire et organisé des entreprises quant aux risques liés au travail (HSE : Hygiène, Sécurité, Environnement). Les entreprises peuvent aller au-delà, rappelle Laurence Comte-Arassus, Directrice générale France, Belgique, Luxembourg et Afrique francophone chez GE Healthcare France : en s’intéressant aux risques psychosociaux, au bien-être au travail ou encore à la sensibilisation vis-à-vis de certaines pathologies comme le cancer du sein (campagne Octobre rose). Il serait d’ailleurs surement utile que de grands axes de prévention soient proposées aux entreprises.

Utiliser davantage les sciences cognitives pour améliorer l’acceptabilité sociale et donner l’envie d’agir

Elisabeth Hachmanian, Associée PWC France, rappelle combien les programmes de prévention qui sont fondés uniquement sur l’information et sur les politiques de communication restent encore insuffisamment efficaces.

La prévention est typiquement un domaine où le rationnel et la logique ne suffisent pas pour modifier ou agir durablement sur des comportements, potentiellement à risque pour sa propre santé ou celle des autres et pour décider de passer à l’action. Les choix individuels et collectifs sont influencés par des émotions, des normes sociales et surtout par des biais cognitifs qui sont des freins à l’action. Parmi les plus fréquemment répandus, on peut citer :

– L’illusion positive qui se traduit par un optimisme et un excès de confiance (sous-estimation des possibilités de tomber malade, surestimation de sa propre résistance aux risques, à l’alcool au tabac ou aux drogues par ex…)

– L’aversion à la perte qui conduit à l’inertie et au statu quo (ex : refus d’arrêter de fumer car il y a un risque de prise de poids) d’où la surévaluation du coût de la perte par rapport au gain retiré du changement qui conduit à la procrastination.

– Le biais d’omission : tendance à croire que causer éventuellement du tort par une action est plus grave que de causer du tort par l’inaction (ce qui explique par exemple le refus de vaccination)

– La surgénéralisation ou le biais de représentativité qui consiste à porter un jugement à partir de quelques éléments qui ne sont pas nécessairement représentatifs : « je connais des centenaires qui ont fumé toute leur vie ou qui n’ont jamais fait de sport »

L’objectif est de mettre au service de la prévention les enseignements des sciences cognitives et comportementales pour renforcer l’efficacité des politiques de prévention :

-en travaillant sur les biais cognitifs (Nudge)

-en développant l’empowerment (les compétences psycho sociales) pour adopter des comportements protecteurs.

Le Nudge, c’est le « coup de pouce » , placé sur un parcours décisionnel d’une personne ou d’un groupe pour passer de l’intention à l’action. Le Nudge a été très souvent utilisé dans les politiques publiques. Ce sont des outils de suggestion et d’incitation qui vont aider à faire les « bons » choix pour l’intérêt individuel ou celui de la société  sans contrainte et sans jugement moral. Le Nudge ne cherche pas à convaincre ou à persuader, il influence l’usager ou le citoyen de manière indirecte. Le Nudge n’argumente pas et ne fait pas appel à la capacité de délibération, il modifie les conditions de mise en œuvre des pratiques.

Exemples d’utilisation du Nudge dans la prévention en santé

– Envoi d’alertes, de pense-bêtes

. Sevrage tabagique : message de soutien et jeux envoyés aux fumeurs pour les distraire quand ils éprouvent une trop grande tentation, conversion du nombre de cigarettes évitées en budget économisé, valorisation de l’ego, de l’engagement

. Prévention du cancer de la peau en évitant l’exposition prolongée au soleil : patch sur la peau qui change de couleur quand la crème solaire n’est plus filtrante

– Simplification, limitation de l’effort

. Nutri score. Il va au-delà de l’informatif à travers une pondération d’indicateurs nutritionnels. Il crée un référent culturel (choisir les aliments A et B plutôt que D ou E)

. Lutter contre l’obésité. Une expérience montre que la réduction de la taille des assiettes incite automatiquement le consommateur à réduire la taille de sa portion.

. Don d’organe avec le principe du consentement présumé qui oblige la personne à faire des démarches pour ne plus être donneuse. Créer une carte de donneur d’organes n’a jamais fonctionné, car trop peu de gens s’inscrivent. Mais les transplantations ont pu décoller en France quand la loi Caillavet de 1976 a posé le principe du consentement présumé. Le prélèvement d’organes est possible si la personne décédée n’était pas inscrite sur le Registre national des refus (RNR) ou n’avait pas fait part à ses proches de son opposition au don d’organes de son vivant

– Créer des réflexes

. Hygiène et propreté. L’odeur du propre amène les personnes se trouvant dans les lieux à avoir un comportement plus respectueux de la propreté. Avant le Covid, la diffusion d’une odeur citronnée lors du passage des personnels dans les établissements de santé pour inciter à utiliser du gel hydroalcoolique (GHA) avait été testée dans le cadre de la lutte contre les maladies nosocomiales. L’utilisation du GHA s’est accrue.

. Maximisation du négatif ou minimisation du positif.  On présente le même traitement à deux groupes de médecins en expliquant au premier qu’il affiche un taux de survie de 10 %, et au second qu’il connaît un taux de mortalité de 90 %. Huit médecins sur dix se disent prêts à le tenter dans le premier cas, et seulement un sur deux dans le second.

L’utilisation du Nudge nécessite quelques précautions. L’outil doit être avant tout bienveillant. Il ne doit pas nuire ni creuser d’inégalités sociales. Certaines études mettent en avant le caractère manipulatoire qui utilise les failles cognitives du citoyen pour l’amener à modifier ses comportements ou passer à l’action. Ceci amène à la prudence éthique, la  transparence et l’explicitation des mécanismes qui le sous-tendent.

Le développement des compétences psychosociales (CPS) en particulier chez les jeunes renforce l’empowerment. Selon la définition de l’OMS (1993) les CPS repose sur la « capacité d’une personne à maintenir un état de bien être subjectif lui permettant de répondre de façon positive et efficace aux exigences et aux épreuves de la vie quotidienne.

Les jeunes traversent des périodes de fragilité émotionnelle et il faut pouvoir les « outiller » pour qu’ils soient mieux armés lorsqu’ils traversent ces fenêtres de vulnérabilité au cours de leur vie. L’objectif est de leur permettre de faire des choix éclairés et raisonnés, faisant appel ainsi à leurs capacités cognitives, émotionnelles ou sociales qui sont donc au cœur des enjeux de la santé et en particulier de la santé mentale. L’efficacité des interventions de promotion de la santé mobilisant les compétences psychosociales a été démontrée pour réduire notamment les comportements addictifs ; la consommation de tabac, de drogues ; les infections aux VIH/VHC et pour diminuer les comportements agressifs ou asociaux.

D’où l’importance de continuer de développer les programmes de développement des compétences psychosociales en direction des jeunes mais aussi de l’écosystème (parents, professionnels de santé, éducateurs).

Le politique et la prévention 

La prévention figure à des degrés divers dans les programmes des candidats à l’élection présidentielle. Ce qui est logique en cette période de pandémie mais le politique se heurte à un problème de temporalité relève Elisabeth Hubert, Présidente de le Fédération nationale de l’hospitalisation à domicile (FNEHAD) et ancien Ministre de la Santé.

Le politique est lié à la durée de son mandat et il conduit des actions en ce domaine sans avoir l’illusion d’en récolter les fruits. Il travaille pour des résultats qui bien souvent ne se verront que dans 10, 15 ans ou plus. Dans une société de l’immédiateté, il est difficile de travailler pour les générations futures. Or c’est indispensable car par exemple les jeunes vont travailler plus longtemps, autant qu’ils le fassent en bonne santé.

L’action politique doit embrasser large, c’est la transversalité. Elle repose sur l’anticipation, la proximité et la confiance tant envers les collectivités territoriales, les professionnelles de santé que les entreprises.

Démocratie en santé 

Il ne faut plus parler de « démocratie sanitaire ». Celle-ci a fêté ses vingt ans. Elle est née en 2002. Aujourd’hui nous sommes passés à la « démocratie en santé », c’est-à-dire la participation des citoyens l’élaboration et l’évolution de notre système de santé exhorte Gérard Raymond, Président de France Assos santé. La crise sanitaire a montré que « ma santé » c’était important, qu’on pouvait faire des sacrifices pour « ma santé ». Cette valeur « santé » a conquis une nouvelle dimension et une exigence renouvelée. Il faut retrouver cette volonté citoyenne de vouloir conserver la santé.

Dans notre pays où le système de soins est de qualité, on n’a jamais développé une culture de la santé. Il y a des lieux où on peut réapprendre ce que c’est que la santé, la prévention et l’éducation à la santé. C’est d’abord l’école, l’entreprise aussi. C’est surtout  le milieu associatif dans les territoires. Il faut passer de « l’usager du système de soins » au « participant citoyen du système de santé » pour développer la prévention et l’éducation à la santé sur chaque territoire avec les professionnels de santé et les élus. Ne faudrait-il pas d’ailleurs que dans chaque municipalité un élu soit affecté à la santé pour renforcer cette dynamique territoriale en prévention santé ?

La liste des recommandations 2022 (extraits p 8-16)

https://www.lesechos-events.fr/media/uploads/tt_sante_recommandation_2022.pdf

La France présente des résultats médiocres en matière de prévention en santé

Face aux évolutions démographiques (vieillissement de la population) et épidémiologiques (croissance des maladies chroniques et des polypathologies), la prévention en santé n’a jamais été aussi essentielle pour éviter les souffrances et les incapacités, limiter la pression sur le système de santé et en particulier l’hôpital, maintenir le plus longtemps possible les Français à leur domicile, contenir la croissance des dépenses de santé et donc assurer la soutenabilité de notre système de santé au sens large. La prévention en santé est l’enjeu majeur du xxie siècle et de la décennie en particulier et pourtant, malgré des alertes successives et des déclarations volontaristes, les mesures d’envergure ne sont toujours pas prises. En prenant en compte trois pathologies (les cancers, les maladies neuro-cardio-vasculaires et le diabète), la Cour des comptes, dans un rapport de novembre 2021, constate des « résultats médiocres malgré un effort financier comparable à celui des pays voisins ». Constat « aggravé par de fortes inégalités sociales et territoriales ».

Le constat est sévère et ancien • L’espérance de vie en bonne santé à 65 ans en France est nettement inférieure à celle des pays nordiques et aussi à celle de l’Allemagne et du Royaume-Uni. • La mortalité liée à des causes évitables par la prévention est élevée en France. • Tabac, alcool, obésité, sédentarité, etc.  : soit les déterminants péjoratifs de santé en France restent à un niveau élevé, comme le tabagisme et l’alcool, soit ils ont tendance à se dégrader, comme pour le surpoids, l’obésité et le niveau de sédentarité. • Les inégalités de santé entre les territoires, entre les catégories socioprofessionnelles restent fortes.

(1) « Panorama de la santé », Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

L’espérance de vie en bonne santé à 65 ans et plus

La France est loin derrière les pays nordiques et l’Allemagne(1). Certes, la comparabilité des données est limitée en raison de facteurs culturels et de la formulation des questions.

• Norvège : 16 ans pour les femmes et 15,8 ans pour les hommes ; • Suède : 15,7 ans pour les femmes et 15,4 ans pour les hommes ; • Espagne : 12,4 ans pour les femmes et 12,3 pour les hommes ; • Allemagne : 12,3 ans pour les femmes et 11,4 ans pour les hommes ; • Danemark : 12,1 ans pour les femmes et 11,1 ans pour les hommes ; • Royaume-Uni : 11,2 ans pour les femmes et 12,4 pour les hommes ; • France : 10,8 ans pour les femmes et 9,2 ans pour les hommes.

Ces données sont très importantes, car elles conditionnent l’objectif de santé publique et de prévention que l’on se fixe. S’il s’agit de vivre le plus longtemps possible, quel que soit l’état de santé, la France est alors bien placée parmi les pays de l’OCDE, avec une espérance de vie à 65 ans de 23,6 ans (soit 88,6 ans) pour les femmes et de 19,6 ans (soit 84,6 ans) pour les hommes. Mais s’il s’agit de l’espérance de vie en bonne santé, alors la France est particulièrement peu performante.

On peut le dire autrement en considérant la part d’espérance de vie à 65 ans en bonne santé : • Norvège : 74 % des années à venir pendant lesquelles les femmes seront en bonne santé et 82 % pour les hommes ; • Suède : 73 % et 80 %; • Allemagne : 58 % et 63 %; • Danemark : 58 % et 61 %; • Royaume-Uni : 53 % et 66 %; • Espagne : 53 % et 64 %; • France : 46 % et 47 %.

Le taux de mortalité liée à des causes évitables par la prévention est de 106 pour 100 000 habitants et place la France en 12e position des pays de l’OCDE. La mortalité évitable par traitement est de 48 pour 100 000 habitants, ce qui confère à la France la 5e position(2). Tabac. Avant la pandémie de Covid-19, 30 % des Français âgés de 18 à 75 ans déclaraient fumer, un quart quotidiennement. Certes, les mesures de prévention au cours des cinq années précédentes ont contribué à une réduction de 16 % du tabagisme quotidien, notamment l’interdiction de fumer dans les lieux publics, mais la situation reste préoccupante avec l’un des taux de prévalence du tabagisme quotidien parmi les plus élevés des pays occidentaux, comme en témoigne l’augmentation significative des cancers du poumon chez la femme.

2) OCDE (2019), « Mortalité évitable (par prévention et traitement) », dans Health at a Glance 2019: OECD Indicators, Éditions OCDE, Paris.

Alcool.

La France est au 6e rang des pays de l’OCDE les plus consommateurs d’alcool chez les plus de 15 ans. Surpoids et obésité. Un Français sur deux environ est en surpoids ou obèse, un peu plus les hommes que les femmes pour le surpoids et autant des deux sexes pour l’obésité. Ce sont les populations défavorisées qui subissent le plus le surpoids. Ce constat est d’autant plus inquiétant que le surpoids et l’obésité augmentent chez les jeunes, le taux d’obésité passant de 3,8 % à 5,2 % chez les 14-15 ans et le taux de surpoids de 17 % à 18,2 % chez les adolescents, de 2009 à 2017.

Exercice physique.

Depuis dix ans, l’activité physique a diminué chez les femmes et la sédentarité a notablement augmenté chez les jeunes de 6-17 ans du fait du temps passé devant les écrans.

Le contexte

• La France n’a pas de culture de prévention. Depuis l’après-guerre, seul le curatif biomédical a été développé et soutenu, qui aujourd’hui atteint sa limite. Les bénéfices de ce modèle en matière de santé présentent un coût de plus en plus élevé par vie sauvée à l’inverse de la prévention, qui repose sur une démarche et une organisation totalement différentes. • La prévention est primaire (éviter l’apparition d’une maladie), secondaire (dépister une maladie à un stade précoce) ou tertiaire (agir sur les complications et les risques de récidive d’une maladie déclarée). • Des efforts nombreux et des moyens importants ont toutefois été déployés mais en ordre trop dispersé, si bien que l’efficacité et l’efficience ne sont pas au rendez-vous. • La prévention concerne avant tout des déterminants (environnement, alimentation, habitat, conditions de travail, éducation, social) en dehors du système de soins. Ce dernier n’aurait qu’un impact limité, de l’ordre de 20 %. • Au sein du système de soins, des facteurs contribuent à l’insuffisante mobilisation des professionnels de santé : paiement à l’acte en réponse à une demande de soins pour un épisode aigu, pas d’incitation forte à la prévention, pas de vision ni d’organisation populationnelle 

Les pouvoirs publics ne sont pas restés les bras ballants depuis cinq ans. Mais les résultats ne sont pas à la hauteur des enjeux, même si le délai est un peu court pour apprécier les premiers résultats. La crise sanitaire liée au Covid-19 a bien évidemment profondément perturbé la politique de santé publique et les ambitions en matière de prévention, mais a sensibilisé les citoyens à son importance. Professionnels et acteurs ont été accaparés ailleurs. Cela dit, à terme, faisons le pari que la pandémie de Covid-19 sera un puissant facteur de prise de conscience du « il vaut mieux prévenir que guérir ». La stratégie nationale de santé (SNS) a été reconfigurée fin 2017 pour la période 2018-2022. Le premier axe (sur quatre) de la SNS était de « mettre en place une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, dans tous les milieux et tout au long de la vie ». Rien n’est oublié. Promouvoir une alimentation saine, une activité physique régulière, prévenir l’entrée dans les pratiques addictives (tabac, alcool, substances psychoactives licites ou illicites, addictions sans substance) et leurs conséquences nocives, prévenir les risques liés à la conduite dangereuse sur la route, promouvoir la santé sexuelle et l’éducation à la sexualité, prévenir la perte d’autonomie, promouvoir l’application des règles d’hygiène et collective. Sans oublier la promotion des conditions de vie et de travail favorables à la santé, la maîtrise des risques environnementaux ou encore la mobilisation des outils de prévention du système de santé : vaccin, préservation de l’efficacité des antibiotiques, politique de repérage, de dépistage et de prise en charge précoce des pathologies chroniques. La liste est complète, les intentions pertinentes, mais le plan de mise en œuvre et l’identification des leviers manquent cruellement. C’est pour cela qu’en mars 2018 le Comité interministériel pour la santé présente le Plan national de santé publique – Priorité prévention avec vingt-cinq mesures-phares concrètes de la politique de prévention. Pour le Premier ministre de l’époque, « la prévention doit devenir centrale dans toutes les actions qui visent à améliorer la santé de nos concitoyens », tout en reconnaissant que « notre pays connaît un certain retard en la matière. La mortalité évitable y est très élevée ». « On meurt trop souvent trop jeune en France », martèle Édouard Philippe, qui insiste sur « une vraie politique de prévention [qui] permettrait de préserver 100 000 vies par an ». Ces vingt-cinq mesures sont déclinées en fonction des âges de la vie et sont présentées en trois temps : contexte, objectif et mesure. L’objectif est d’obtenir un environnement favorable à la santé aux différents âges de la vie : • Une grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours ; • La santé des enfants et des jeunes ; • La santé des adultes de 25 à 65 ans : vivre en bonne santé; • Bien vieillir et prévenir la perte d’autonomie. Les mesures dans chaque catégorie sont très diverses et le plus souvent très concrètes. Par exemple : la supplémentation en vitamine B9 des femmes enceintes ou en désir de maternité; prévenir l’obésité chez les enfants par une promotion renforcée de l’activité physique et généraliser les « ambassadeurs élèves » de prévention, qui disposeront d’une mallette pédagogique; proposer systématiquement un accompagnement spécialisé aux jeunes admis aux urgences ou hospitalisés après un épisode d’alcoolisation massive; formation aux premiers secours en santé mentale des étudiants ; dépistage organisé du cancer du col de l’utérus ; généralisation de la vaccination antigrippale par le pharmacien; étendre le Nutri-Score à la restauration collective et commerciale et aux produits alimentaires manufacturés non préemballés ; mettre en place au moins une action de médiation auprès des personnes âgées isolées ou précaires par département; organiser la santé bucco-dentaire en EHPAD; un nouvel acteur présenté comme « une véritable révolution conceptuelle » : l’étudiant en service sanitaire, prévu au nombre de 48 000 dès la rentrée 2018; création d’une application smartphone « Santé » personnalisée.

L’investissement sur cinq ans est assez modeste : 400 millions d’euros, c’était avant le « quoi qu’il en coûte ».

La Cour des comptes, habituellement sévère, salue « un progrès réel en ce que [la stratégie nationale de santé] montre la volonté d’agir des pouvoirs publics par une approche interministérielle et transversale et qu’elle cible des axes stratégiques pertinents, approuvés par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) ». Mais la Cour regrette que le Plan ne prévoie pas « d’objectifs nationaux pluriannuels assortis d’un calendrier et coordonnés pour les grandes pathologies », ni « d’articulation précise avec les autres plans de prévention thématiques existants » : logement, tabagisme, produits phytosanitaires, santé-environnement, santé-travail, nutritionsanté et alimentation, chlordécone aux Antilles, perturbateurs endocriniens, addiction, sport-santé, cancer, etc.

Réinventer les principes de mise en œuvre

Le grief le plus important qui a irrigué régulièrement les discussions au sein du Think Tank Économie Santé et qui semble être la véritable pierre d’achoppement de tous les plans et intentions en prévention : c’est qu’une fois de plus ce plan « ne précise pas la répartition des compétences pour sa mise en œuvre entre les différents acteurs, nationaux et régionaux et ne prévoit pas de déclinaison précise au niveau territorial, alors que les ARS jouent un rôle clé en matière de prévention.

D’où l’insistance du Think Tank Économie Santé dans sa Reco sur le caractère incontournable et clé de la question de la mise en œuvre sur laquelle la prévention s’est toujours fracassée en France. Celleci passe par la nécessité de clarifier, de coordonner et de contractualiser les rôles et les responsabilités de chacun sur chaque territoire. L’ardente obligation de réussir, enfin, la prévention en santé en France impose qu’on sorte des sentiers battus et qu’on innove en matière d’organisation en sortant de l’émiettement et des déclarations incantatoires. On ne saurait trop insister sur ce point, car sinon les prochains plans de prévention ne seront que cautère sur une jambe de bois

L’objectif

Pour être efficace, la prévention doit être : • Soutenue par une volonté politique; • Globale pour appréhender l’ensemble de la problématique sans impasse ni échappatoire; • Cohérente dans ses différentes actions ; • Coordonnée entre les différents acteurs pour éviter les dispersions et les pertes d’énergie; • Priorisée et donc concentrée sur un nombre défini d’actions hiérarchisées dans le temps ; • Au plus près des citoyens pour qu’ils se sentent concernés, touchés et impliqués, à l’inverse des plans nationaux sans relais dans les territoires ; • Intégrée par le plus grand nombre de parties prenantes : Assurance maladie, complémentaire santé, collectivités territoriales, associations de santé, entreprises, etc.; • Coordonnée au niveau national; • Et, enfin, le plus important : financée, pilotée et mise en œuvre.

C’est en prenant en compte tous ces objectifs que le Think Tank Économie Santé fait 5 RECOMMANDATIONS OPÉRATIONNELLES pour compléter, enrichir et surtout rendre plus efficaces les actions actuelles de prévention

Les 5 Propositions

Face à une situation très engluée, il faut changer d’échelle et surtout d’organisation pour obtenir plus de cohérence, de constance et d’efficacité en actionnant tous les leviers de manière coordonnée et synergique, à proximité des citoyens, en impliquant tous les acteurs potentiels en assemblant, valorisant et contractualisant leur rôle.

I) À PARTIR DES TERRITOIRES, CLARIFIER LES RESPONSABILITÉS ET LE PILOTAGE

La prévention est d’autant plus efficace qu’elle est proche des citoyens, les impliquant concrètement dans leur milieu de vie et non pas de manière désincarnée tombant d’en haut sans adaptation aux réalités locales.

Le diagnostic par les agences régionales de santé

La détermination des besoins en prévention sur chaque territoire doit être faite par les pouvoirs publics et donc les agences régionales de santé (ARS) en mobilisant les données de santé avec les observatoires régionaux de santé (ORS) et les registres des équipes universitaires de santé publique. Avec un focus sur les inégalités de santé. Les ARS établissent déjà le « projet régional de prévention » dans le cadre du projet régional de santé (PRS). Mais celuici doit être davantage opérationnel, évalué et corrigé si nécessaire. Les relations avec les collectivités territoriales doivent être renforcées.

La priorisation et la mise en œuvre par les collectivités territoriales

La prévention doit être incarnée. Pendant la crise sanitaire, les élus se sont mobilisés pour faciliter le dépistage et la vaccination. Ils ont montré leur compétence, leur détermination et leur engagement. Sur chaque territoire, c’est à eux de prioriser, d’organiser, de coordonner et de contractualiser les actions de prévention. Les sujets d’intervention en dehors du système de soins sont nombreux  : environnement, aménagement de l’espace public, exercice physique, alimentation, habitat, mobilités, conditions de travail, éducation, conditions sociales, repérage des fragilités chez les personnes âgées ou non, etc. L’objectif est de fédérer tous les professionnels et les acteurs de santé ou non : échelons locaux de l’Assurance maladie, des organismes complémentaires et aussi les entreprises (voir la contribution spécifique page 26), les associations, etc. En développement, une politique volontariste de lutte contre les inégalités sur leur territoire. À un moment où les collectivités territoriales réclament davantage de responsabilités en santé et de décentralisation, commençons par là où les carences d’organisation sont les plus préjudiciables.

L’harmonisation par la création d’une Délégation interministérielle à la prévention auprès du Premier ministre

La prévention en santé ne concerne pas que le ministère de la Santé : une vision globale est nécessaire, de même qu’une coordination des actions et l’échange des expériences aux niveaux ministériels. La Délégation veillera à ce que la prévention en santé soit intégrée dans toutes les politiques publiques via les mesures d’impact

Quel territoire?

La pandémie de Covid-19 a rebattu les cartes de l’organisation de la santé en France en montrant qu’en mobilisant toutes les énergies sur un territoire donné des résultats exceptionnels pouvaient être obtenus, notamment en matière de prévention avec les tests et la vaccination. Des acteurs sans compétences « officielles » en santé se sont révélés être de puissants leviers, comme les municipalités.

Le choix du territoire est capital. Il doit être fait en fonction des possibilités réelles d’action sur les déterminants de santé, reliés ou non au système de soins, comme l’environnement, l’habitat, l’exercice physique, l’aménagement des espaces publics, etc. D’où l’intérêt des collectivités territoriales. Une grande ville comme Paris, Lyon, Marseille ou Bordeaux est un choix d’évidence. D’autres communes ou communautés de communes seront le bon échelon. Ailleurs, le département est sûrement approprié, car il a déjà une compétence santé, certes limitée, et en outre des acteurs comme l’Assurance maladie, certaines complémentaires santé ont des délégations départementales qui pourraient être mobilisées. Sans oublier, bien sûr, les délégations départementales des ARS, dont un récent rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) appelle à renforcer le rôle.

Les départements ont aujourd’hui un rôle important dans l’aide aux personnes âgées, à l’enfance et aux personnes handicapées et dans la lutte contre l’exclusion et la pauvreté, cette dernière étant le poste le plus important. Ils consacrent 40 Md€ de dépenses nettes à l’action sociale (2018), soit 87 % des dépenses sociales des collectivités territoriales. Les communes de plus de 10 000 habitants consacrent 5,4 Md€ (avant la crise du Covid-19) à l’aide à domicile aux personnes âgées et à la garde des enfants via les crèches.

ARS et collectivités territoriales, chacun son rôle

Le diagnostic fait par chaque ARS avec les observatoires régionaux de santé doit être simple et opérationnel et surtout précisé au niveau de chaque bassin de vie pour concerner et impliquer les citoyens directement, avec un début de priorisation. Le Projet régional de santé (PRS) des ARS, trop lourd et guère opérationnel, n’est pas une aide, alors qu’il devrait guider les actions de prévention sur les territoires. Les ARS doivent disposer d’un budget prévention spécifique, veiller à éviter la perception par les acteurs qu’elles sont inégalement mobilisées en ce domaine et enfin accroître la visibilité de cette nouvelle démarche dans chacune d’entre elles en nommant un « M. Prévention » en son sein et aussi dans les délégations départementales. Les contrats locaux de santé (CLS), créés par la même loi que les ARS pour que cellesci, avec les collectivités territoriales, contribuent justement à réduire les inégalités territoriales de santé, ont été le point de départ d’un décloisonnement entre les acteurs dont on a vu l’efficacité dans la lutte contre le Covid-19. Mais ils n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et gagneraient donc à être régénérés et renforcés. Ce diagnostic et l’identification des besoins seront un puissant levier pour que les collectivités territoriales se mobilisent vis-à-vis de leurs administrés.

Aux élus revient la charge, une fois le diagnostic établi, de prioriser les actions avec les citoyens (voir plus loin) et de fédérer les acteurs qui, on l’a dit, ne se limitent pas au domaine du soin, mais comprennent aussi ceux de l’environnement, de l’urbanisme, de l’alimentation, de l’habitat, du social, etc. Il s’agit, sur un territoire, d’associer tous ceux qui font de la prévention en ordre dispersé pour que celle-ci devienne enfin réellement efficace par une coordination synergique : professionnels de santé libéraux via les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dont la prévention est l’une des quatre missions socles obligatoires, les établissements hospitaliers publics et privés et aussi les délégations locales de l’Assurance maladie et celles des complémentaires santé et enfin les entreprises, les associations, etc.

L’Assurance maladie peut jouer un rôle clé avec ses caisses primaires réparties sur l’ensemble du territoire. Elle s’inscrit de plus en plus résolument dans une démarche de prévention. Dans son rapport 2020 « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses », elle consacre un chapitre pour « Renforcer la place de la prévention dans l’action de l’Assurance maladie » en décrivant l’intérêt et la place des outils d’analyses et d’évaluation médico-économiques, en prenant l’exemple du tabac.

Les entreprises aussi, au sein de leur collectivité et sur leur territoire, peuvent s’associer aux actions de prévention et apporter leurs savoir-faire et implication (voir page 26 la contribution spécifique).

La plupart des collectivités territoriales ont pris à bras-lecorps, pendant la crise sanitaire du Covid-19, la lutte contre la pandémie; nombre d’entre elles organisent la lutte contre les déserts médicaux. Même si les communes et les communautés de communes n’ont pas de compétences en santé, elles sont à même, de par leurs compétences générales, de fédérer des actions de prévention de tous ordres. La France pourrait s’inspirer du Danemark, où les municipalités s’occupent de la prévention et contractualisent avec les différents opérateurs et acteurs.

Une délégation interministérielle rattachée auprès du Premier ministre pour affirmer le caractère transversal de la prévention. Son rôle sera d’harmoniser les différentes actions et de stimuler le partage d’expériences. Souple, agile, maniant la gouvernance inversée à la manière de la Délégation ministérielle au numérique en santé (DNS) pour favoriser l’émergence d’initiatives locales dans un cadre cohérent au niveau national de la stratégie nationale de santé, élaborée désormais tous les cinq ans. Stratégie qui ne doit pas être un fourre-tout mais une priorisation des objectifs avec l’obsession de la problématique de la mise en œuvre qui, comme le note la Cour des comptes, a jusqu’à présent fait défaut.

II) SANCTUARISER LE FINANCEMENT

• Les tensions sur le financement du système de santé seront, dans les années à venir, très fortes. Tant les besoins sont importants, les ressources limitées, et la dette publique importante. Il est donc essentiel de sauvegarder le financement de la prévention. Alors que tout le monde s’accorde sur une réforme de l’ONDAM (Objectif national de dépenses d’assurance maladie), qui doit mieux prendre en compte les besoins de santé, un volet prévention doit être inclus de matière explicite en fonction des objectifs.

• La pluriannualité de l’ONDAM est une condition pour protéger les dépenses de prévention.

Les dépenses de prévention, estimées à 15 Md€ (en 2016) par la Cour des comptes, sont « difficiles à circonscrire du fait de l’intrication entre prestations curatives et préventives, de l’éclatement des responsabilités en matière sanitaire et de l’hétérogénéité des financeurs et des acteurs de la prévention », déplore-t-elle. Cet investissement est proche de celui des pays de l’OCDE : 6 Md€ pour les programmes institutionnels de prévention et 9 Md€ pour l’Assurance maladie (6,6 Md€), les complémentaires santé et les ménages.

Dans l’ONDAM pluriannuel rénové, un poste « prévention » doit être clairement identifié en détaillant ses différentes composantes, dont les moyens pour mener à bien le renforcement de la politique de prévention ici décrite.

Le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS), qui justement veille à l’équilibre des comptes, insiste dans son dernier rapport sur deux nouveaux leviers (les anciens n’étant plus efficaces) pour la soutenabilité du système. Le premier est « la prévention et l’anticipation des risques collectifs » : « Le gain d’une année de vie sans incapacité rapporterait 1,5 Md€ par an sur la période 2021-2031 en plus de l’accroissement du bien-être des populations. » Le second levier concerne le décloisonnement entre acteurs non seulement de santé, mais aussi du social.

III) IMPLIQUER LES CITOYENS EN RÉNOVANT LA DÉMOCRATIE SANITAIRE

• Organiser des débats publics et des conférences de consensus locales sur le choix et la priorisation des actions et aussi pour sensibiliser et impliquer les citoyens. • Simplifier et rendre plus accessibles toutes les démarches de prévention. • Utiliser davantage les sciences cognitives pour améliorer l’acceptabilité sociale et donner envie d’agir. • Créer des alliances pour la prévention. • Développer la culture de prévention le plus précocement possible à l’école, au collège et au lycée. Les jeunes étant à la fois cible et vecteur de prévention. Le service sanitaire des étudiants en santé, lancé depuis la rentrée 2018 pour les 47 000 étudiants en santé dans le but de promouvoir les comportements favorables à la santé, est un bon exemple qu’il faut renforcer.

Une fois le diagnostic établi et priorisé en fonction des territoires, la population doit être associée à la réflexion pour le partager et dégager la meilleure façon de procéder. La concertation citoyenne sur l’obligation vaccinale de la petite enfance menée par le Pr Alain Fisher et celle sur la révision de la loi de bioéthique par le Pr Jean-François Delfraissy ont permis de clarifier les enjeux et de faciliter la prise de décision en impliquant les citoyens. Ces procédures sont somme toute assez lourdes et de « simples » réunions de consensus avec la population pourraient permettre de mobiliser toutes les parties prenantes plus rapidement.

Simplifier et rendre plus accessibles toutes les démarches de prévention

Le dépistage des cancers en France est « extrêmement médiocre », déplore la Cour des comptes. Le taux de participation aux dépistages organisés est très inférieur à celui des pays européens voisins, de l’ordre de 50 % pour le cancer du sein et de 30 % pour le cancer colorectal et celui du col de l’utérus. Un exemple : pour le dépistage des polypes colorectaux, qui risquent de faire le lit du cancer colorectal, l’Assurance maladie envoie une information par la poste, mais il faut aller chercher son test (très simple) chez son médecin. Pourquoi ne par simplifier en donnant la possibilité d’aller chez son pharmacien ou de le recevoir par la poste? Le taux de la vaccination anti-HPV pour éradiquer le cancer du col de l’utérus (2 920 cas en 2018, 40 % des femmes avaient moins de 50 ans) est passé de 30 % en 2009-2010 à 21 % les années suivantes puis est remonté à sa valeur initiale (faible) pour les jeunes filles vaccinées avec une seule dose. Ce taux est de l’ordre de 10 % dans le sud de la France et les régions ultra-marines. Le Danemark est passé de 46 % à 90 % en 2017 grâce à une campagne de communication.

S’appuyer sur le service sanitaire

Le service sanitaire, créé en 2018, a pour objectif d’intégrer la prévention dans les pratiques des professionnels de santé en familiarisant tous les étudiants en santé avec la prévention en santé au travers de la promotion de la santé et de la prévention primaire. Il repose sur la réalisation d’actions concrètes participant à la politique de prévention et de lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé. Il favorise l’interprofessionnalité et l’interdisciplinarité lors des formations suivies et des actions réalisées. La prévention primaire promeut les pratiques qui permettent de diminuer le nombre de nouveaux cas d’une maladie ou de retarder leur apparition. Ce type de prévention prend en compte les conduites individuelles à risque et les risques environnementaux et sociétaux. En agissant en amont, cette prévention empêche ou retarde l’apparition d’une maladie ou d’un trouble de santé.

Les thèmes développés sont larges : addictions, alimentation et activité physique, école du dos, prévention bucco-dentaire, santé mentale et prévention du suicide, santé sexuelle, vaccination, sommeil, etc. Des équipes interprofessionnelles (médecine, chirurgie dentaire, pharmacie, sages-femmes, infirmières, kinésithérapie) de cinq étudiants sont constituées qui, après une formation théorique au premier semestre, doivent préparer un projet de prévention-promotion de la santé qu’elles mettront en œuvre en conditions réelles dans des lieux d’accueil de l’Éducation nationale majoritairement (de la maternelle au lycée), dans des EHPAD, des établissements et services d’aide par le travail (ESAT) ou tout autre lieu collectif.

Utiliser davantage les sciences cognitives pour améliorer l’acceptabilité sociale et donner envie d’agir

L’intérêt du nudge. La prévention n’est pas uniquement le résultat d’un comportement rationnel de comparaison des bénéfices par rapport aux coûts. Il faut s’intéresser aux mécanismes intuitifs/automatiques qui influencent les choix « à notre insu ». Il s’agit de donner un coup de pouce pour privilégier telle action par rapport à une autre. Le plus connu : modification des actions par défaut, « devoir faire pour ne pas faire », si bien qu’on fait par facilité. Si le nudge est débattable du fait de son caractère paternaliste voire intrusif, il reste un outil intéressant dans un contexte d’information incomplète et du fait de l’influence des biais comportementaux : décalage entre les coûts immédiats (perte de plaisir, coût monétaire dans certains cas : forfait sport, alimentation plus saine, vaccin avec reste à charge tel que la grippe, etc.) et les bénéfices qui peuvent être différés dans le temps.

Créer des alliances pour la prévention

Les « bonnes intentions » ne sont pas partagées par tous. Soit par méconnaissance soit par intérêt économique : la prévention est un frein économique pour certains.

Il s’agit d’inciter chacun, à titre individuel ou collectif (associations, entreprises, assureurs, etc.), à s’inscrire dans une démarche de prévention, en valorisant celle-ci comme un engagement citoyen et ainsi de créer un cercle vertueux de prévention.

Élaboration d’un cahier des charges de principes valorisant la prévention. Celui qui s’engage à respecter ce corpus peut se prévaloir de telles alliances pour la prévention.

La prévention en santé est multiple et concerne en fait tous les secteurs d’activité. Elle n’est le privilège d’aucun acteur public ou privé, professionnel ou non. Le système de soins ne contribue que pour 20 % à la prévention, rappelons-le. D’où l’importance de sensibiliser tous les acteurs de l’économie, les associations, les institutionnels, etc., à des engagements en faveur de la prévention, des conditions favorables à la santé et des « bons » comportements. Il importe de favoriser des formes multiples d’engagements volontaires, associant des acteurs collectifs et individuels, professionnels ou non, ayant un intérêt à la prévention. Il peut s’agir de collectivités publiques, nationales ou territoriales aussi bien que d’acteurs associatifs ou citoyens, individuels ou organisés. Le mouvement « Dry January » en offre un exemple. Des acteurs privés et des entreprises peuvent également s’associer à de telles alliances de prévention, comme en témoigne l’engagement de nombreuses entreprises alimentaires mais pas toutes en faveur du Nutri-Score. D’autres acteurs peuvent avoir un intérêt objectif à la prévention, et au soutien visible et explicite qu’ils lui apportent. C’est, par exemple, le cas des assurances complémentaires, qu’elles soient mutualistes ou non. Ils sont aussi bienvenus dans la constitution d’alliances de prévention. Ces dernières pourront avoir une finalité bien identifiée ou viser des objectifs plus larges de promotion de la santé. Elles pourront avoir une portée locale, articulée aux territoires et à leurs problématiques spécifiques, ou se donner pour objet des causes et des modes d’action plus larges. D’où l’idée d’un cahier des charges des bonnes intentions, qui pourrait permettre l’octroi d’un label de prévention si on s’engage à le respecter. Simple au départ et déclaratif, ce processus se perfectionnera avec le temps et l’expérience. Il est de la responsabilité des pouvoirs publics qu’il s’agisse de l’État ou des collectivités territoriales de favoriser la formation et le travail de ces alliances en les suscitant, en les encourageant, en accompagnant leurs engagements et leur autonomie. Dans le domaine associatif, France Assos Santé, en particulier, pourrait favoriser ce projet.

Développer la culture de prévention

Le Haut Conseil de la santé publique dans son rapport (en cours) sur la refondation de la santé publique devait fortement insister sur le développement en France d’une culture de prévention qui doit débuter dès le plus jeune âge. On s’y référera.

IV) MOBILISER LE SYSTÈME DE SOINS

• Instaurer des rendez-vous réguliers de prévention avec les professionnels de santé. • Renforcer la prévention dans la formation de tous les professionnels de santé. • Accélérer la réforme de la médecine du travail, en fait service de prévention et de santé au travail dont les missions sont clarifiées par la loi d’août 2021 et dont le but est de privilégier la prévention et non plus la réparation. • Stopper la paupérisation de la médecine scolaire et universitaire.

Qui sait que le rappel vaccinal DTP (diphtérie, tétanos et poliomyélite) doit être fait à 25 ans, à 45 ans et à 65 ans, puis tous les dix ans ? Combien l’on fait ? Les médecins généralistes font quelque deux cents millions de consultations chaque année. Hélas, la prévention n’y occupe pas une grande place, alors que c’est une occasion privilégiée de « parler » prévention, de sensibiliser et d’enclencher une démarche de prévention. Rien ou presque ne favorise ce cercle vertueux, ni l’enseignement en faculté (insuffisant) ni la rémunération (peu motivante) ou encore l’intégration automatique (quasi inexistante) des paramètres de prévention dans les outils numériques. L’exemple du carnet de vaccination est désolant.

D’après un travail de la DREES(3), 1 médecin généraliste sur 5 seulement déclare « avoir contribué au cours des deux dernières années à l’organisation d’actions de prévention collective auprès de groupes de population cible ».

(3) Opinions et pratiques des médecins généralistes en matière de prévention. Études & Résultats. Juillet 2021 numéro 1197. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistique

Moins d’un tiers des généralistes disent avoir participé ou vouloir participer au dispositif « Mois sans tabac ». Certes, 83 % indiquent disposer dans leur cabinet de messages et d’outils de prévention, mais seulement 41 % proposent des autoquestionnaires à visée préventive destinés à faciliter les échanges avec leurs patients. Les consultations complexes dédiées à la prévention avec une cotation spécifique ne remportent guère plus de succès. Pour les enfants en risque avéré d’obésité, 17 % les ont utilisées au cours des six derniers mois. Ce pourcentage monte à 30 % pour la contraception et la prévention des maladies sexuellement transmissibles des jeunes filles. D’ailleurs, 42 % des médecins considèrent que la création de consultations spécifiques dédiées à la prévention ne leur permettrait pas d’y consacrer plus de temps. En outre, moins de la moitié considèrent que la rémunération forfaitaire (ROSP(4)), qui a introduit la prévention dans ses objectifs en 2016, les conduit à une pratique de prévention.

(4) Rémunération sur objectifs de santé publique

Certes, la démographie médicale ne simplifie pas la problématique. Comment organiser de nouvelles charges pour les médecins généralistes, alors que leur nombre va encore diminuer jusqu’à environ 2030?

Le sujet doit être débattu avec les intéressés dans le cadre de la convention médicale pour prévoir une consultation longue de prévention à certains âges de la vie correctement rémunérée, comme le réclame d’ailleurs France Assos Santé sur sa plateforme pour l’élection présidentielle. En juillet 2021, la convention médicale a privilégié la prévention secondaire en doublant le tarif de la visite pour les patients de plus de 80 ans en affection de longue durée, qui passe de 35 € à 70 €, quatre fois par an. Ce rendez-vous prévention spécifique ou le réflexe prévention au cours d’une consultation pour un autre motif doit concerner aussi les établissements hospitaliers, les pharmaciens et tous les soignants.

Renforcer la prévention dans la formation des professionnels de santé

On le sait, l’universitarisation de la formation pour l’ensemble des professions de santé est enfin lancée et plusieurs facultés de médecine s’affichent désormais « faculté de santé pluriprofessionnelle ». Ainsi, les cursus de formation initiale, rénovés, conserveront bien entendu de larges parties spécifiques à chaque formation, mais aussi des sessions communes à l’ensemble des futurs professionnels.

Parmi ces sessions communes, il existe une véritable opportunité pour développer, dès le début de la formation initiale et au bénéfice de l’ensemble des futurs professionnels, le socle de connaissances et les compétences requises par la mise en œuvre de divers actions ou programmes de prévention, à l’échelle individuelle ou bien ciblés sur des sous-groupes de population.

Cet objectif d’une formation initiale réadaptée avait été annoncé par le gouvernement dans le cadre du plan « Ma santé 2022 ». À ce jour, elle n’est que partiellement accomplie.

Cependant, on peut déjà relever des points d’inquiétude. Ainsi, pour les études de mSanté.fr, le portail du service public d’information en santé du ministère des Solidarités et de la Santé en collaboration avec les ARS, les agences et les institutions de santé, a pour « objectif de permettre aux citoyens d’accéder à une information santé claire, fiable, transparente et accessible ». Il propose une rubrique intéressante, « J’agis pour ma santé », qui donne quelques « conseils, rendez-vous à connaître pour préserver votre santé ou celle d’un proche » en fonction du sexe et de l’âge. Des liens, des articles et des dossiers thématiques sont consacrés à la prévention. Mais il est mal connu (c’est dommage) et l’accès à des documents pour les promoteurs de prévention n’est pas aisé, en particulier sur les retours d’expérience. édecine, une actualisation du programme du deuxième cycle a été publiée en septembre 2020. Ce programme comporte près de quatre cents items, couvrant l’ensemble des notions de pathologie devant être acquises après six années et avant de débuter un internat de spécialité; les termes prévention ou prévenir n’y apparaissent guère plus d’une trentaine de fois sur un document couvrant trente-deux pages du Journal officiel. On mesure le chemin qu’il reste à parcourir.

Santé.fr, le portail du service public d’information en santé du ministère des Solidarités et de la Santé en collaboration avec les ARS, les agences et les institutions de santé, a pour « objectif de permettre aux citoyens d’accéder à une information santé claire, fiable, transparente et accessible ». Il propose une rubrique intéressante, « J’agis pour ma santé », qui donne quelques « conseils, rendez-vous à connaître pour préserver votre santé ou celle d’un proche » en fonction du sexe et de l’âge. Des liens, des articles et des dossiers thématiques sont consacrés à la prévention. Mais il est mal connu (c’est dommage) et l’accès à des documents pour les promoteurs de prévention n’est pas aisé, en particulier sur les retours d’expérience. 

V) INNOVER AVEC LE NUMÉRIQUE EN SANTÉ

• Utiliser le numérique en santé et l’intelligence artificielle pour personnaliser la prévention en santé, par exemple en créant un clone numérique dans « Mon Espace santé » valorisant les bienfaits de la prévention. • Une meilleure anticipation du risque individuel est la clé avec des parcours adaptés ou des plans personnalisés de prévention numériques. • Rassembler en un seul lieu numérique toutes les informations sur la prévention en santé. Celles-ci ne manquent pas, mais elles sont éparpillées et n’insistent pas assez sur les enjeux, les moyens d’agir, les bonnes pratiques et les retours d’expérience les plus significatifs.

Le champ du numérique et de l’intelligence artificielle pour la prévention est immense, du carnet de vaccination au clone numérique ou encore la généralisation d’applications de suivi de parcours avec chatbots intelligents pour les malades chroniques.

L’objectif est d’anticiper le risque en le personnalisant et en impliquant chacun dans une démarche individuelle et interactive. « Mon Espace santé », lancé en ce début d’année 2022, est une opportunité exceptionnelle. Il proposera un catalogue de services numériques de santé référencés par l’État. Aux industriels, éditeurs et start-up de proposer des services innovants. Les pouvoirs publics doivent davantage valoriser la prévention dans cet environnement.

Rassembler en un seul lieu numérique toutes les informations sur la prévention

Les informations sur la prévention en santé sont nombreuses. Les organismes institutionnels fournissent de nombreux documents ; le Haut Conseil de la santé publique, par exemple, sur l’évaluabilité de la future stratégie 2022- 2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance ; la Société française de santé publique ; Santé publique France : dossiers documentaires sur les déterminants de santé et la santé à tout âge ; L’Institut national du cancer : réduire les risques de cancer, 40 % des cancers seraient dus à notre mode vie et à nos comportements, test en ligne un peu simpliste ; l’Assurance maladie : présentation des actions de prévention et de dépistage, de l’examen périodique de santé en priorité pour les personnes de plus de 16 ans éloignées du système de santé et en situation de précarité, la contraception gratuite pour les mineures, le dépistage néonatal, etc.

Mais il manque une vision globale de la prévention pour mieux en appréhender les concepts et ressorts, et surtout une présentation, une analyse et un partage d’expériences des outils et moyens de prévention à mettre en œuvre en fonction des interlocuteurs (individu ou organisme) et des objectifs et enfin les coordonnées des structures pouvant apporter des conseils et une expertise.

RÉFÉRENCES

« Stratégie nationale de santé 2018-2022 », ministère des Solidarités et de la Santé. « La politique de prévention en santé. Les enseignements tirés de l’analyse de trois grandes pathologies. Communication au comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques de l’Assemblée nationale », la Cour des comptes, novembre 2021. « Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé », Pierre-Louis Bras, Terra Nova, mars 2021. « Tous unis pour notre santé. 20 propositions pour améliorer la participation des usagers au système de santé », France Assos Santé, janvier 2022. « Refonder les politiques de prévention et de promotion de la santé », Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, 2017. « Organisation et financement de la prévention de l’obésité dans le système de soins », Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, juin 2018. « La prévention dans le système de soins – Organisation, territoires et financement », Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, octobre 2018. « Pour des finances sociales soutenables, adaptées aux nouveaux défis », Haut Conseil du financement de la protection sociale, janvier 2022. « La Protection sociale », Gilles Nezosi, La Documentation française, collection Découverte de la vie publique,

Pour aller plus loin :

• Lire la recommandation 2022 du Think Tank
• (Re)voir, en vidéo, la présentation de la recommandation 2022
• Élysée 2022 : un choc de cohérence pour la prévention en santé
• Prévention : encore tant de chemin à parcourir !
• Médecins généralistes et prévention : une pépite à mieux exploiter
• Santé mentale et psychiatrie : 86% des Français favorables à plus de prévention

Commentaire Dr Jean Scheffer:

Le « Think Tank Économie Santé » rattaché au groupe « Les Échos », a donc organisé une réunion et publié ses recommandations annuelles, cette fois-ci sur la Prévention.

Le diagnostic est bon (p6-8)

Les inégalités de santé sont mentionnées: « Les inégalités de santé entre les territoires et entre les catégories socioprofessionnelles restent fortes ». Elles sont en cause pour plus de 50% dans les déterminants de santé, mais disparaissent dans les recommandations du Think Tank. Juste on retrouve à propos de l’intervention des collectivités territoriales: « habitat, mobilités, conditions de travail, éducation, conditions sociales, repérage des fragilités chez les personnes âgées ou non, etc »

Par contre on a du mal a trouver dans ces textes la part de l’environnement, qui est cité que dans quelques paragraphes et encore légèrement minorée (impact déclaré de 20%)

Ce n’est que dans les annexes sur le cancer que l’on retrouve quelques phrases sur l’environnement (voir ci-dessous) avec la demande fondamentale d’une action interministérielle Santé Environnement.

Le numérique (« une clef pour la prévention ») a encore une part déterminante pour les intervenants. Le Nudge (outils de suggestion et d’incitation qui vont aider à faire les « bons » choix pour l’intérêt individuel ou celui de la société  sans contrainte et sans jugement moral), est bien mis en avant

Concernant la démocratie en santé, France Assos Santé et mis en avant, mais il faut rappeler qu’il représente essentiellement des associations de patients et non d’usagers.

Tous les collectifs d’usagers et professionnels de santé qui manifestent contre les fermetures de lits, de services, d’hôpitaux et contre les déserts médicaux, ne sont jamais consultés, à l’exception pour « le ségur de la santé » du collectif inter-hôpitaux ( composé essentiellement de médecins de l’APHP).

Par contre il est mentionné indirectement que le système libéral ne se prête pas à l’essor de la prévention: « Au sein du système de soins, des facteurs contribuent à l’insuffisante mobilisation des professionnels de santé : paiement à l’acte en réponse à une demande de soins pour un épisode aigu, pas d’incitation forte à la prévention, pas de vision ni d’organisation populationnelle »

Extraits: La prévention concerne avant tout des déterminants (environnement, alimentation, habitat, conditions de travail, éducation, social) en dehors du système de soins. Ce dernier n’aurait qu’un impact limité, de l’ordre de 20 % (p 6)

Cancers (p 20-21)

( LA PRÉVENTION, UN ENJEU MAJEUR DANS LA LUTTE CONTRE LE CANCER)

« La prévention primaire, pour laquelle chaque CLCC s’investit sur son territoire, en lien avec les collectivités territoriales, relaie des opérations nationales et régionales, rôle de centres ressources grand public sur les facteurs comportementaux et environnementaux de cancers. Renforcer la recherche et la prévention en matière de risques environnementaux grâce à des centres de prévention dédiés en ciblant les populations à risque en s’appuyant sur la collecte de données infradépartementales et en sensibilisant les adolescents et les jeunes adultes. Inclure des critères sociaux et environnementaux dans les indicateurs qualité des établissements de santé. »

Zoom sur l’environnement

« L’environnement est un des principaux déterminants de la santé. Un décès sur six dans le monde s’explique par la pollution de l’air. Il est fondamental d’impulser une politique volontariste fondée sur une action interministérielle Santé Environnement, garante d’une politique « One Health ». Une prise en charge globale des patients consiste à appréhender les parcours de vie et de soins de manière holistique : éducation à la santé, prévention, soins, recherche, suivi des séquelles, risques de second cancer.  »