Lettre ouverte du Collège de la HAS à tous ceux qui œuvrent pour la qualité des soins et des accompagnements
LETTRE OUVERTE – Posted on Mar 31 2022
March 31, 2022
Les acteurs des secteurs sanitaire, social et médico-social, à l’occasion des travaux qu’ils mènent avec la Haute Autorité de santé (HAS), l’alertent régulièrement sur les difficultés qu’ils rencontrent. Difficultés des professionnels à délivrer aux patients et aux personnes accueillies une qualité des soins et des accompagnements à la hauteur de ce qu’ils souhaiteraient. Sentiment des usagers que le système de santé apporte de moins en moins de réponses adaptées à leur quotidien et leurs besoins. Exacerbées par la crise sanitaire, ces difficultés sont en réalité systémiques. Dans ce contexte, le Collège de la HAS adresse une lettre ouverte à tous ceux qui ont à cœur de se mobiliser pour une meilleure qualité des soins et des accompagnements. Il y pointe les enjeux prioritaires à ses yeux et formule en regard des propositions de nature à nourrir le débat.
La Haute Autorité de santé, organisme indépendant à caractère scientifique, s’est vu confier par le législateur 19 missions pour améliorer la qualité et la sécurité des soins et des accompagnements dans les secteurs sanitaire, médico-social et social. Aujourd’hui, les acteurs que nous côtoyons dans l’exercice de ces missions nous font part des difficultés qu’ils rencontrent. Les professionnels, notamment de l’hôpital public et des établissements sociaux et médico-sociaux, nous alertent sur leur incapacité à délivrer des soins ou des accompagnements de qualité. Les représentants d’usagers et de personnes accompagnées, de leur côté, expriment le sentiment que le système de santé s’éloigne de leur vie et de leur quotidien, à la fois en distance et en temps, et que les professionnels sont de moins en moins disponibles. La mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et organisationnelles, que ce soit dans le champ sanitaire, social ou médico-social, se heurte régulièrement à la question de leur applicabilité.
En réaction à ces alertes, le Collège de la HAS a souhaité non seulement exprimer son inquiétude quant à la capacité du système à dispenser des soins et à assurer des accompagnements de qualité sur l’ensemble du territoire, mais aussi attirer l’attention sur quelques éléments qu’il juge essentiels au maintien et à l’amélioration de la qualité de ces soins et accompagnements.
Le système de santé et le secteur médico-social français font face à des enjeux cruciaux. La plupart sont bien identifiés et reçoivent l’attention des pouvoirs publics, les solutions doivent être à la hauteur des besoins et des attentes.
Le premier enjeu concerne les ressources humaines
Du côté des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, les pénuries de personnel s’accentuent. Les acteurs du secteur estiment qu’environ 5 à 10 % des postes d’infirmiers sont vacants dans les établissements de santé et qu’au moins 13 % des postes d’aides-soignants sont vacants dans les Ehpad[1]. Plus d’un tiers des postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus à l’hôpital public et un tiers des Ehpad n’ont pas de médecin coordinateur[2] ; le secteur de la protection de l’enfance a également du mal à recruter. Dans les établissements, ces pénuries compromettent inévitablement la qualité des soins et des accompagnements. Le lien entre encadrement médical et paramédical et qualité des soins est en effet bien établi, tout comme l’importance d’équipes stables partageant une culture commune de qualité et sécurité des soins. Une enquête régionale révèle que seulement un tiers des soignants considèrent que les effectifs sont suffisants pour assurer des soins de qualité optimale[3]. Ces pénuries de personnel contribuent également à la dégradation des conditions de travail des professionnels restant en poste, accentuant ainsi la pénibilité des métiers. Enfin, dans tous les secteurs, le manque de personnel conduit parfois à fermer lits, places et services, voire à suspendre certaines activités.
En ville, la répartition inégale des professionnels de santé sur le territoire compromet l’accès aux soins. Bien qu’il soit objectivement difficile de quantifier un « bon niveau » d’accès aux soins, près d’un cinquième de la population vit dans des territoires insuffisamment dotés en professionnels de premier recours et 1,7 million de personnes (3 %) sont très défavorisées pour l’accès aux trois professions de soins primaires (médecins généralistes, infirmiers et kinésithérapeutes)[4]. Sept généralistes sur dix estiment que l’offre de médecins dans leur zone d’exercice est insuffisante, huit sur dix éprouvent des difficultés à répondre aux attentes et trois sur dix déclarent rencontrer des obstacles pour adresser leurs patients à des spécialistes – notamment dermatologues, ophtalmologues et psychiatres – du fait des délais d’attente[5].
Le temps d’accès aux soins urgents est parfois trop long, conduisant à des pertes de chances pour les patients. En 2016, seulement 58 % des patients pris en charge pour AVC étaient arrivés dans un délai compatible avec une thrombolyse et 56 % de ces patients avaient bénéficié d’une imagerie dans l’heure suivant leur admission[6]. Pour les personnes en situation de handicap, les difficultés d’accès aux soins sont démultipliées et plusieurs professionnels nécessaires à leur prise en charge sont en sous-effectif sur l’ensemble du territoire (par exemple les orthophonistes)[7].
Les tendances démographiques actuelles, pour les professionnels de santé comme pour la population générale, ne feront qu’accentuer la pression dans les années à venir.
Le second enjeu est celui de l’organisation et des modes de financement
Le fonctionnement du système de santé ne garantit pas toujours la pertinence et la qualité des soins. Certains patients ne reçoivent pas tous les soins nécessaires. À titre d’exemple, seulement une minorité des parcours de soins des patients atteints de BPCO sont conformes aux recommandations pour la prise en charge de cette pathologie[8]. De même, les problèmes somatiques des personnes souffrant de pathologies psychiatriques graves sont trop souvent ignorés[9]. À l’opposé, les diagnostics et traitements non pertinents ne sont pas rares. Par exemple, deux tiers des thyroïdectomies sont réalisés sans cytoponction préalable et ont conduit à une supplémentation en hormones thyroïdiennes chez plus de la moitié des patients opérés pour un nodule bénin[10]. Près de la moitié des résidents des Ehpad prennent des anxiolytiques ou des antidépresseurs alors que ces médicaments sont à éviter autant que possible chez les personnes âgées[11]. Les évènements indésirables graves liés aux soins dans les établissements de santé sont encore trop nombreux et la moitié d’entre eux – soit 150 à 350 par jour – sont considérés comme évitables[12].
Les personnes les plus précaires ou en situation de handicap rencontrent des problèmes spécifiques d’accès aux soins, même lorsqu’elles sont accompagnées par des services sociaux. Les enfants protégés tardent à accéder au soutien psychique dont ils ont pourtant grand besoin.
Tous ces dysfonctionnements ont de multiples causes, notamment le manque de coopération et de coordination entre secteurs ambulatoire et hospitalier, et entre secteurs sanitaire et médico-social ; mais aussi les modes de financement qui rémunèrent l’activité plutôt que la qualité ou la pertinence des soins.
Ces enjeux cruciaux appellent des réponses urgentes
Rendre les métiers du social et du médico-social attractifs. La ressource humaine est une composante essentielle des soins et des accompagnements et le restera, même si les technologies sont amenées à jouer un rôle croissant dans le système de santé. Les rémunérations et plans de carrière doivent permettre d’attirer et de retenir un personnel qualifié et motivé, essentiellement dans le public, mais aussi parfois dans le privé. Les efforts engagés lors du Ségur de la santé doivent être poursuivis et notamment cibler les infirmiers et les aides-soignants. Pour ces personnels, dont les obligations de service sont particulièrement contraignantes, il faut prioriser des conditions de vie acceptables (temps de trajet domicile-travail, garde d’enfants, aide aux transports, etc.), avec un effort accru pour les villes où la pression sur le parc locatif est élevée.
En parallèle, les métiers du médico-social et du social appellent un investissement financier majeur, principalement en ce qui concerne les éducateurs spécialisés et accompagnants éducatifs et sociaux. Ces professions doivent être revalorisées, en termes financiers bien entendu, mais aussi en termes d’image et de représentations.
Assurer une bonne utilisation de ces ressources humaines, en faisant intervenir chaque professionnel là où sa plus-value est optimale. Cela suppose un élargissement des compétences paramédicales et une reconnaissance des nouveaux rôles : notamment, les infirmiers de pratique avancée (IPA) devraient pouvoir intervenir dans de nouveaux domaines (gériatrie, urgences, etc.) et être rémunérés en adéquation avec la formation complémentaire demandée. Le déploiement des assistants médicaux, en priorité dans les régions sous-dotées en médecins, devrait être poursuivi. De même, les professionnels socio-éducatifs pourraient voir leur mission évoluer, pour contribuer à l’avènement d’une société plus inclusive.
Donner aux professionnels les moyens de dispenser des soins de qualité. Au-delà des moyens matériels et humains nécessaires pour prodiguer des soins de qualité, les professionnels de santé doivent pouvoir bénéficier du renforcement des formations actuelles, initiale et continue, ainsi que de la possibilité d’évaluer leurs pratiques de façon simple et efficiente. Ceci suppose la mise au point d’indicateurs de pertinence et de qualité des soins et des parcours, le suivi de ces indicateurs à partir des bases de données et le retour aux professionnels, aux établissements et aux décideurs. La mise en évidence d’écarts par rapport à la moyenne ou par rapport à une norme de bonne pratique permettrait aux professionnels et aux pouvoirs publics d’en analyser les causes et de tout mettre en œuvre pour remédier aux écarts injustifiés.
Améliorer l’accès aux soins sur les territoires par un éventail de mesures.
- Donner plus de moyens financiers et de leviers opérationnels aux ARS pour répondre aux besoins spécifiques de leurs territoires, en particulier lorsque ceux-ci sont sous-dotés. Parallèlement, les ARS pourraient s’appuyer plus fortement sur leurs délégations départementales pour être plus proches du terrain et des acteurs, notamment pour améliorer l’articulation entre les secteurs public et privé.
- Développer les téléconsultations accompagnées par un professionnel de santé pour faciliter l’accès aux soins lorsque cela est possible et pertinent. Des espaces dédiés pourraient être créés au sein des structures de soins (pharmacies, Ehpad, etc.).
- Augmenter de façon substantielle le nombre de Smur[13] (390 aujourd’hui)[14], selon une répartition isochrone, pour assurer un accès équitable à un transport urgent. Ces antennes Smur feraient partie intégrante d’une équipe hospitalière, mais ne seraient pas forcément adossées à des établissements hospitaliers et pourraient se trouver localisées en tout lieu permettant de couvrir la population concernée. Le nombre de médecins urgentistes étant limité, la formation spécifique d’IPA permettrait une mise en œuvre accélérée de ce fonctionnement des urgences.
- Les services d’urgence accueillent près de 22 millions de passages par an et la pression ne diminue pas. Au-delà de la nécessaire consolidation de la permanence des soins sur les territoires, il serait intéressant de restructurer les urgences afin de libérer du temps pour les médecins urgentistes. Au sein des services d’urgence hospitaliers, une consultation de médecine générale pourrait prendre en charge les 10 à 20 % de personnes venant aux urgences et qui n’ont finalement pas besoin d’examens d’imagerie ou de biologie. Le déploiement de gestionnaires de lits pourrait aussi être envisagé.
Repenser l’organisation globale au sein des établissements. Les médecins chefs de service et de pôle devraient être plus impliqués dans l’organisation de leurs unités et bénéficier d’une plus grande autonomie dans la gestion des ressources humaines, de la recherche clinique et d’un budget dédié. Prendre des décisions à un niveau plus proche des services pourrait les rendre plus adaptées, plus compréhensibles et donc plus efficaces.
Reposer la question des normes d’encadrement pour assurer un niveau de qualité minimum[15]. Dans les établissements hospitaliers, des recommandations d’encadrement pourraient être formulées pour bon nombre de services dépourvus de normes, ainsi que des indicateurs de stabilité des équipes soignantes, pour inciter à ne recourir qu’exceptionnellement à la polyvalence ou aux intérimaires. Pour les établissements médico-sociaux, notamment les Ehpad, la marge de progression est telle qu’il nous semble indispensable d’imposer une norme règlementaire pour le nombre minimum de professionnels par résident (hormis les personnels administratifs).
Dans l’ensemble du système, les modes de financement des professionnels et établissements nécessitent une attention particulière et des ajustements réguliers pour corriger au plus vite les incitations ayant un effet délétère sur la pertinence et la qualité des soins. De nombreuses expérimentations sont en cours[16] pour évaluer de nouveaux modes de rémunération. Les plus prometteurs devront pouvoir être rapidement adoptés et généralisés.
La santé publique et la prévention méritent une attention accrue. Celle-ci pourrait se concrétiser sous la forme de plans pluriannuels, assortis d’une programmation dont le suivi régulier et la mesure d’impact seraient visibles pour le grand public comme pour les évaluateurs ou les corps de contrôle. À court terme, un focus national sur la prévention dans l’enfance – périnatalité, dépistage néonatal, médecine scolaire, PMI, aide sociale à l’enfance – serait souhaitable, tant les conditions de vie dans l’enfance sont déterminantes pour la santé.
Il est également primordial d’aider les professionnels de santé à intégrer les mesures de prévention dans leur exercice quotidien. Un professionnel désireux d’inscrire dans sa pratique les démarches de prévention recommandées se heurte à plusieurs écueils : l’absence de documents synthétiques regroupant toutes ces sollicitations, la pression du temps et le manque de moyens pour cibler les patients auxquels porter attention, un mode de rémunération qui ne valorise pas ces démarches.
Enfin, la santé publique ne se limite pas à la prévention des comportements à risque (alimentation, addictions, etc.), même si celle-ci reste essentielle. Les déterminants sociaux de la santé sont très importants. Il faut donc lutter contre la tentation de substituer à une action collective traitant des causes sociales une approche culpabilisante faisant peser sur les individus la responsabilité de leurs difficultés et envisager des politiques plus globales. Il nous semblerait utile de confier à un délégué interministériel à la prévention en santé la mission de favoriser, coordonner, suivre et communiquer sur ces politiques de réduction des risques sanitaires évitables.
Multiplier les opportunités de prendre en compte les préférences des patients, des personnes accompagnées et des usagers, et de profiter de leur expérience. Dans un système qui se revendique centré sur la personne, il serait intéressant d’envisager des partenariats entre usagers, professionnels et établissements, par exemple au niveau régional, ainsi que l’intégration de patients partenaires[17] aux équipes soignantes dans l’ensemble des établissements de santé et le développement de la pair-aidance et des travailleurs pairs dans les ESSMS. Dans ces derniers, le changement de paradigme dans l’accompagnement des personnes nécessite une formation à l’autodétermination. Dans la santé comme dans le social, l’intégration des usagers dans la formation initiale et continue des professionnels pourrait être d’une grande richesse.
Ce texte a été adopté par consensus
Isabelle Adenot, Élisabeth Bouvet, Pierre Cochat, Catherine Geindre, Cédric Grouchka, Dominique Le Guludec, Valérie Paris, Christian Saout
Notes et références
[1] Document de proposition de la FHF de 2022, Audition de la FHP au Sénat en 2022, Résultats d’une enquête de la FHF menée en 2019.
[2] Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (2021), Rapport de la Cour des comptes sur les Ehpad (2022).
[3] Région Bourgogne-Franche-Comté, source : Documents de travail de l’OCDE sur la santé, n° 134.
[4] DREES (2021), Études et résultats n° 1206.
[5] DREES (2020), Études et résultats n° 1140.
[6] Schnitzler et al. (2017), Impact du plan AVC sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ischémiques constitués : évolution 2011-2016 des indicateurs d’évaluation de la Haute Autorité de santé ; Conférence Nationale de l’AVC, 12 propositions pour une meilleure prise en charge de l’AVC.
[7] IGAS (2018), Mission relative au fonctionnement des centres d’action médico-sociale précoce, des centres médico-psycho-pédagogiques et des centres médico-psychologiques de psychiatrie infanto-juvénile.
[8] Haute Autorité de santé (à paraître), Parcours du patient à risque ou atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), Indicateurs de qualité issus du SNDS, Résultats nationaux et régionaux 2017
[9] Coldefy et Gandré (2020), Atlas de la santé mentale en France, Irdes, p. 91-95.
[10] HAS (2021) Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l’adulte : pertinence et critères de qualité de l’échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée, p. 30.
[11] Rapport de la Cour des comptes sur les Ehpad de 2022, page 63.
[12] D’après l’enquête sur les évènements indésirables graves liés aux soins, menée en 2019, de 160 000 à 375 000 EIGS surviennent chaque année au cours d’un séjour hospitalier dans un service de médecine ou de chirurgie, dont 55 000 à 130 000 sont évitables.
[13] Structure médicale d’urgence et de réanimation.
[14] DREES (2021), Les établissements de santé
[15] Il n’existe aucun texte légal ou règlementaire imposant un nombre minimal d’infirmiers dans un service, à l’exception de certains domaines strictement règlementés par le Code de la santé publique (réanimation, obstétrique, chirurgie cardiaque et soins intensifs de cardiologie, hémodialyse).
[16] Dans le cadre des expérimentations de l’article 51.
[17] Développé depuis 2010 à la faculté de médecine de l’Université de Montréal, c’est un nouveau modèle relationnel, basé sur le partenariat entre les patients et les professionnels de la santé, qui s’appuie sur la reconnaissance des savoirs expérientiels du patient, issus de la vie avec la maladie, en complément des savoirs scientifiques des professionnels de la santé.
Chronique «Aux petits soins»
Quand la très sage HAS, habituellement « neutre » tire la sonnette d’alarme :
« Nous sommes face à un système de santé au bord de la rupture » : le cri d’alarme de la HAS (Interview de la Présidente
- Jacques Cofard
- Nathalie Barrès
- Actualités Médicales par Medscape
- 7 avr. 2022
La Haute Autorité de santé (HAS) ne nous avait pas habitué à pareille initiative. Son collège vient de publier une lettre ouverte* « à tous ceux qui œuvrent pour la qualité des soins et des accompagnements », pour alerter sur l’état critique du système de santé.
Tout y passe : pénurie des personnels soignants et médicaux, déserts médicaux, mauvaise qualité des soins, accès aux soins délicat, etc. Le Collège propose aussi tout un panel de solutions, à mettre en œuvre en urgence : revalorisation des rémunérations, transfert de tâches, renforcement des formations, développement de la télémédecine, augmentation du nombre de Smur… La Pre Dominique Le Guludec, présidente du collège de la HAS, nous explique le pourquoi de ce cri d’alarme.
Medscape : Publier des lettres ouvertes sur le système de santé, est-ce dans les habitudes de la HAS ?
Pre Dominique Le Guludec : Non, ce n’est pas dans les habitudes de la HAS. Nous publions les travaux de la HAS, mais rarement les avis du Collège. Si nous avons décidé de publier cette lettre ouverte, c’est parce que nous avons estimé que c’était le moment de le faire : il y a de vraies urgences à régler, de vrais soucis du système de santé. Cette lettre ouverte ne s’adresse pas aux candidats à l’élection présidentielle mais à tous ceux qui seront en position d’agir demain. Quotidiennement, des difficultés nous remontent, à la fois des personnels, des patients, des accompagnants. Il est vrai que le moment de la présidentielle est un moment de débat, et nous avons voulu alerter sur l’urgence à agir.
Pour l’hôpital, pourtant, un gros effort a été fait, avec la signature des accords du Ségur de la Santé. Vous pensez que ce n’est pas encore suffisant ?
Pre Dominique Le Guludec : Le système de santé est en tension depuis des années, et la crise épidémique n’a fait qu’aggraver les difficultés. Notre mission est d’améliorer la qualité des soins mais nous constatons, aujourd’hui, que nous rencontrons encore de nombreuses difficultés. Nous ne sommes pas là pour juger ce gouvernement, le précédent, ou le suivant. Notre but est d’alerter, de faire remonter des inquiétudes, de proposer des solutions, et d’inciter les acteurs concernés à se concerter pour résoudre des problèmes urgents.
Vous consacrez un paragraphe entier à la mauvaise qualité des soins. La tutelle est-elle au courant de ces manquements ?
Pre Dominique Le Guludec : Encore une fois, je ne suis pas là pour juger la tutelle. Notre but est de dire que nous sommes face à un système de santé au bord de la rupture, et il faut donc que tout le monde se mette autour de la table pour trouver des solutions, de court et moyen termes. Cela demandera des efforts de tout le monde.
Par exemple, nous sommes chargés entre autres de faire des recommandations de bonne pratique, mais encore faut-il qu’elles soient applicables.
Il faut vraiment travailler sur l’attractivité des métiers de santé, nous devons y concentrer tous nos efforts, de l’aide-soignante jusqu’au médecin spécialiste. Il faut conserver les professionnels en activité, faire revenir ceux qui ont quitté le métier, recruter de nouveaux professionnels, constituer des équipes complètes, stables…
De nombreux Français n’arrivent toujours pas à trouver de médecins traitants, c’est grave. Nous proposons des solutions de court terme et de moyens termes, car former de nouveaux professionnels de santé prend du temps. Nous pouvons déjà améliorer la qualité de travail des professionnels en activité.
De quelle manière ?
Pre Dominique Le Guludec : Dans les grandes villes, les personnels de nos hôpitaux habitent de plus en plus loin. Il faut donc mettre à disposition des logements proches de leur lieux de travail, multiplier les crèches pour les jeunes professionnels, diminuer la pénibilité des métiers, redonner du temps au chevet des malades, constituer des équipes stables, soudées…
À court terme, dans les zones blanches en situation de pénurie médicale, il faut développer la téléconsultation accompagnée… Il faut aussi faire bouger les lignes des métiers pour que les infirmiers ou les pharmaciens puissent faire des soins quotidiens et alerter le médecin quand la situation se complique. Il y a des solutions, modestes mais aussi de plus grande ampleur… Mais il faut absolument se saisir de ce sujet.
On pourrait penser que le collège de la HAS a publié cette lettre ouverte car elle ne s’y retrouvait pas dans les propositions des différents candidats ?
Pre Dominique Le Guludec : Ce n’est pas aussi précis que cela. Il y a urgence, il faut mettre tout le monde autour de la table et trouver des solutions.
Avez-vous eu des retours sur votre lettre ?
Pre Dominique Le Guludec : Les professionnels de santé nous ont fait des retours et sont heureux que l’on attire l’attention sur ces problèmes connus de tous. Il est vrai que le collège de la HAS s’exprime peu souvent. Le simple fait de nous exprimer montre qu’il y a urgence à agir.
Envisagez-vous de reprendre la parole sur des sujets ayant trait à la politique de santé ?
Pre Dominique Le Guludec : Chaque année, nous devons rédiger un rapport d’analyse prospective sur un sujet donné. Nous avons ainsi publié des propositions ayant trait aux genres et à la santé, au numérique, etc. Tous les ans nous nous saisissons d’un sujet particulier : cette année nous allons publier une analyse sur l’expertise en santé, y compris pendant les crises. Mais je ne peux pas vous dire si nous allons de nouveau publier une lettre ouverte. J’ajouterai que nous avons consacré un dernier paragraphe dans cette lettre ouverte aux usagers de santé : nous pensons qu’il faut réellement les impliquer dans la gestion du système de santé. C’est aussi grâce à eux que nous allons améliorer ce système.
Fortes difficultés d’accès aux soins : le constat de la HAS
« …Près d’un cinquième de la population vit dans des territoires insuffisamment dotés en professionnels de premier recours et 1,7 million de personnes (3 %) sont très défavorisées pour l’accès aux trois professions de soins primaires (médecins généralistes, infirmiers et kinésithérapeutes)[1] .
Sept généralistes sur dix estiment que l’offre de médecins dans leur zone d’exercice est insuffisante, huit sur dix éprouvent des difficultés à répondre aux attentes et trois sur dix déclarent rencontrer des obstacles pour adresser leurs patients à des spécialistes – notamment dermatologues, ophtalmologues et psychiatres – du fait des délais d’attente [2] .
Le temps d’accès aux soins urgents est parfois trop long, conduisant à des pertes de chances pour les patients. En 2016, seulement 58% des patients pris en charge pour AVC étaient arrivés dans un délai compatible avec une thrombolyse et 56% de ces patients avaient bénéficié d’une imagerie dans l’heure suivant leur admission [3] . Pour les personnes en situation de handicap, les difficultés d’accès aux soins sont démultipliées et plusieurs professionnels nécessaires à leur prise en charge sont en sous-effectif sur l’ensemble du territoire (par exemple les orthophonistes) [4] . » Source : Extrait de la lettre de la HAS
Le simple fait de nous exprimer montre qu’il y a urgence à agir.
*Le contenu de la lettre la HAS a été adopté par consensus
Isabelle Adenot, Élisabeth Bouvet, Pierre Cochat, Catherine Geindre, Cédric Grouchka, Dominique Le Guludec, Valérie Paris, Christian Saout
Cet article a été écrit par Jacques Cofard et initialement publié sur Medscape.
- DREES (2021), Études et résultats n° 1206.
- DREES (2020), Études et résultats n° 1140.
- Schnitzler et al. (2017), Impact du plan AVC sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ischémiques constitués : évolution 2011-2016 des indicateurs d’évaluation de la Haute Autorité de santé ; Conférence Nationale de l’AVC, 12 propositions pour une meilleure prise en charge de l’AVC.
- IGAS (2018), Mission relative au fonctionnement des centres d’action médico-sociale précoce, des centres médico-psycho-pédagogiques et des centres médico-psychologiques de psychiatrie infanto-juvénile.
Les inquiétudes bien tardives de la Haute Autorité de santé et sa «bouteille à la mer» (Libération)
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D’ordinaire silencieuse, l’instance a rendu publique le 31 mars une lettre ouverte où elle s’inquiète de l’état de notre système de santé. Première marque d’indépendance du pouvoir pour cette autorité, créée en 2004, qui s’était jusque-là plutôt illustrée par sa neutralité ?
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par Eric Favereau
publié le 5 avril 2022 à 10h03
« Les difficultés «systémiques», exacerbées par la crise sanitaire. Des «difficultés des professionnels à délivrer aux patients et aux personnes accueillies une qualité des soins et des accompagnements à la hauteur de ce qu’ils souhaiteraient». Le «sentiment des usagers que le système de santé apporte de moins en moins de réponses adaptées à leur quotidien et leurs besoins». Dans une lettre ouverte, rendue publique le 31 mars, la Haute Autorité de santé (HAS) décrit un système sanitaire bien mal en point. «Une bouteille à la mer», a commenté le professeur André Grimaldi. «Des bonnes intentions, mais à quoi bon ?» tempère un ancien chirurgien syndicaliste.
La HAS ne nous avait pas habitués à tirer la sonnette d’alarme. Depuis sa naissance en 2004, elle avait même plutôt versé dans la neutralité, sans manifester de velléités d’indépendance vis-à-vis du pouvoir politique, et sans guère réagir aux évolutions inquiétantes de notre système de santé. Pas un mot pour dire que la progression des dépenses de santé était insatisfaisante ni la moindre observation quand certains déclaraient qu’il fallait «un patron et un seul pour l’hôpital» (pour rappel, Nicolas Sarkozy, en 2008). La HAS a continué son petit bonhomme de chemin. Jamais elle ne s’est inquiétée de la montée en puissance des mesures d’isolement ou de contention de la psychiatrie. Pas un mot non plus sur la crise des urgences ou les déserts médicaux.
La HAS vivotait donc. Pendant ces deux ans de Covid, elle fut même malmenée, rendant des avis alors que les décisions politiques étaient déjà prises, et acceptant la création de comités ad hoc comme sur la vaccination, alors qu’elle avait en interne toutes les structures nécessaires…
«Dégradation des conditions de travail»
Dix jours avant les élections, elle se réveille donc, et dit que tout va mal, dans une lettre ouverte qui n’est pourtant pas adressée aux politiques, mais à ceux que le sujet de la qualité des soins intéresse.
Le diagnostic est déjà fait par un grand nombre d’acteurs : d’abord, les manques d’effectifs sont criants. «Les acteurs du secteur estiment qu’environ 5 à 10% des postes d’infirmiers sont vacants dans les établissements de santé et qu’au moins 13% des postes d’aides-soignants sont vacants dans les Ehpad. Plus d’un tiers des postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus à l’hôpital public et un tiers des Ehpad n’ont pas de médecin coordinateur ; le secteur de la protection de l’enfance a également du mal à recruter. Dans les établissements, ces pénuries compromettent inévitablement la qualité des soins et des accompagnements. Le lien entre encadrement médical et paramédical et qualité des soins est en effet bien établi, tout comme l’importance d’équipes stables partageant une culture commune de qualité et sécurité des soins. Une enquête régionale révèle que seulement un tiers des soignants considèrent que les effectifs sont suffisants pour assurer des soins de qualité optimale. Ces pénuries de personnel contribuent également à la dégradation des conditions de travail des professionnels restant en poste, accentuant ainsi la pénibilité des métiers. Enfin, dans tous les secteurs, le manque de personnel conduit parfois à fermer lits, places et services, voire à suspendre certaines activités.»
Témoignages
Départs de soignants de l’hôpital public : «Tout ce dévouement toxique devait cesser»
Santé4 nov. 2021abonnés
Second point, les inégalités dans l’accès aux soins. «La répartition inégale des professionnels de santé sur le territoire compromet l’accès aux soins. […] Près d’un cinquième de la population vit dans des territoires insuffisamment dotés en professionnels de premier recours et 1,7 million de personnes (3%) sont très défavorisées pour l’accès aux trois professions de soins primaires (médecins généralistes, infirmiers et kinésithérapeutes). Sept généralistes sur dix estiment que l’offre de médecins dans leur zone d’exercice est insuffisante, huit sur dix éprouvent des difficultés à répondre aux attentes et trois sur dix déclarent rencontrer des obstacles pour adresser leurs patients à des spécialistes – notamment dermatologues, ophtalmologues et psychiatres – du fait des délais d’attente. Le temps d’accès aux soins urgents est parfois trop long, conduisant à des pertes de chances pour les patients. En 2016, seulement 58% des patients pris en charge pour AVC étaient arrivés dans un délai compatible avec une thrombolyse et 56% de ces patients avaient bénéficié d’une imagerie dans l’heure suivant leur admission. Pour les personnes en situation de handicap, les difficultés d’accès aux soins sont démultipliées et plusieurs professionnels nécessaires à leur prise en charge sont en sous-effectif sur l’ensemble du territoire (par exemple les orthophonistes).»
«Plus de moyens financiers et de leviers opérationnels aux ARS»
Résultat, les usagers sont mal pris en charge : «Certains patients ne reçoivent pas tous les soins nécessaires. […] Les problèmes somatiques des personnes souffrant de pathologies psychiatriques graves sont trop souvent ignorés. A l’opposé, les diagnostics et traitements non pertinents ne sont pas rares. […] Près de la moitié des résidents des Ehpad prennent des anxiolytiques ou des antidépresseurs alors que ces médicaments sont à éviter autant que possible chez les personnes âgées. Les évènements indésirables graves liés aux soins dans les établissements de santé sont encore trop nombreux et la moitié d’entre eux – soit 150 à 350 par jour – sont considérés comme évitables.» Pour la HAS, «tous ces dysfonctionnements ont de multiples causes, notamment le manque de coopération et de coordination entre secteurs ambulatoire et hospitalier, et entre secteurs sanitaire et médico-social ; mais aussi les modes de financement qui rémunèrent l’activité plutôt que la qualité ou la pertinence des soins».
En conclusion, cette lettre ouverte suggère une série de propositions, comme «donner plus de moyens financiers et de leviers opérationnels aux agences régionales de santé pour répondre aux besoins spécifiques de leurs territoires», «développer les téléconsultations», augmenter le nombre des services d’urgences, «repenser l’organisation globale au sein des établissements». Et par exemple : «Les médecins chefs de service et de pôle devraient être plus impliqués dans l’organisation de leurs unités et bénéficier d’une plus grande autonomie dans la gestion des ressources humaines […]. Prendre des décisions à un niveau plus proche des services pourrait les rendre plus adaptées, plus compréhensibles et donc plus efficaces.»
Pour terminer, «la santé publique et la prévention méritent une attention accrue. Celle-ci pourrait se concrétiser sous la forme de plans pluriannuels, assortis d’une programmation dont le suivi régulier et la mesure d’impact seraient visibles pour le grand public comme pour les évaluateurs ou les corps de contrôle».
On l’aura compris, cette lettre ouverte ne fera pas date, tant le constat est partagé par tous. A moins qu’elle ne marque le début d’un soupçon de velléité d’indépendance de la part de la Haute Autorité ? »
Commentaires F. P.
Pourquoi je trouve le jugement du papier de Libé sur la Lettre ouverte me semble à côté de la plaque :
1 / D’abord, il y a la contrainte du mandat de la HAS : cette dernière n’a pas mandat pour parler de l’ensemble du système de santé. Il faut donc apprécier la prouesse qui consiste à le faire en étant borderline ,
2 / C’est peu dire que Macron, Véran et les autres ont une bonne perception de la HAS, dans la mesure où ils sont complètement perméables aux récriminations des industriels qui trouvent le délai de traitement des dossiers trop longs. La HAS a travaillé à flux tendus pendant la crise du Covid-19, sous la pression étroite du meilleur épidémiologiste de France, Emmanuel Macron.
3 / La légitimité de la HAS est donc des plus fragiles : gouvernement, industriels, professionnels n’aiment guère l’institution qui marche dès lors sans cesse sur des oeux ;
4 / Ce n’est que mon avis, et mon impression, mais je pense que Macron ne serait pas fâché de supprimer la HAS ;
5 / Dès lors, je ne crois pas que nos esprits chagrins mesurent la prise de risque que représente cette lettre ouverte qui va fâcher en haut lieu ;
6 / Certes, elle rappelle des constats connus, mais le fait que ce soit la HAS qui le dise, apporte un surcroît de légitimité aux dits constats.
7 / Son mandat n’inclut pas d’écrire des rapports sur la réforme du système de santé.
Donc je ne comprends pas comment on peut tirer sur la HAS à cette occasion, au lieu de se réjouir de cette lettre ouverte.
Qu’aurait dû-t-elle faire : appeler à limoger Véran et appeler à votre contre Macron ?
Je ne comprends pas ce que les détracteurs voulaient.
Encore une fois, comme avec les ARS, les agences jouent le rôle de fusible, qui épargne les véritables décideurs : le pouvoir macroniste central.
Commentaire B. D.
cela fait plusieurs jours que je voulais saluer la démarche de la HAS avec sa lettre ouverte.
Je suis tout à fait d’accord que c’est un acte très important, par l’objectivation ainsi apporté des difficultés liés aux rationnements dans le système de soins.
Jusque là, il pouvait être dit « ce sont des militants pour leur avantages catégoriels à qui on demande de faire des efforts qui râlent ».
La HAS est organisée et fonctionne avec des règles qui impliquent du sérieux, du temps et de l’expertise. On ne peut pas critiquer le recours aux cabinets de conseils et tirer à vue sur la HAS.
Autre grande nouveauté de cette lettre, c’est de produire un texte sur l’organisation du système de soins et sur les moyens budgétaires.
La HAS se saisit de son mandat qui est de veiller à la qualité des soins, et met le politique devant ses responsabilités en posant un lien entre les moyens alloués et la qualité des soins. L’idée n’est pas nouvelle mais ce qui est nouveau c’est qu’une institution qui fait Autorité le pose, ait le courage de le poser.
Le système actuel est organisé en séparant totalement la question des budgets (décidés à Bercy) des questions médicales (à la HAS et au ministère d ela santé de se débrouiller en aval). Ce texte renverse cette organisation.
Donc pour moi : MERCI ET BRAVO à la HAS
Pour l’article d’Eric Favereau, je le trouve très étrange par son ambiguïté : il cite très largement les constats de la lettre de la HAS, ce qui est bon et important et utile. Après c’est encadré, en intro et en conclusion par des phrases un peu dépréciatives que je ne comprends pas.
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