Face à la crise des urgences à l’hôpital, les écueils du recours au privé
Une centaine de médecins urgentistes manque à l’appel dans les hôpitaux des Pays de la Loire. Du jamais vu ! Dégoûtés des cadences hospitalières, ils sont de plus en plus nombreux à rejoindre des services d’urgence privés. Un pas de plus dans la privatisation de la santé qui inquiète les associations de patients.
Par Sophie Cousin
24 février 2022
A l’entrée du service des urgences du CHU de Nantes. / Photo : Mediacités
Le transfert de médecins, un mercato comme les autres ? La question mérite d’être posée alors que le seul département de la Vendée a perdu une vingtaine de médecins urgentistes en 2020-2021. Déménagements, retours dans leur région d’origine, missions en outre-mer ou… départs vers le privé. Quatre jeunes ont ainsi quitté l’hôpital de La Roche-sur-Yon pour ouvrir, en mars 2021, un nouveau « centre médical de soins immédiats » au sein de la clinique Santé Atlantique à Saint-Herblain (groupe Elsan, 180 praticiens). Leurs motivations ? « J’ai toujours aimé monter de nouveaux projets, des start-up… Et clairement, c’est satisfaisant de ne plus travailler la nuit », indique le Dr Benjamin Gicquel, fondateur de la structure.
A la Roche-sur-Yon, il assurait en moyenne 8 gardes par mois. Rémunérateur certes, mais pour la jeune génération de médecins, ce critère n’est plus le principal quand les semaines de 60 ou 70 heures empiètent trop sur la vie privée. Comme de nombreux jeunes urgentistes, il ne se retrouvait plus dans le modèle hospitalier : « les gardes de nuit, c’était difficile, surtout l’afflux de patients non graves. Venir aux urgences à 4 heures du mat’ pour une entorse de la veille au soir, ce n’est pas tout-à-fait adapté ».La clinique Santé-Atlantique du groupe Elsan, à Saint-Herblain. / Photo : Santé-Atlantique
A Laval, 5 urgentistes pour 16 postes
L’exemple vendéen est loin d’être isolé. En ce début 2022, une centaine de postes de médecins urgentistes titulaires sont vacants en Pays de la Loire, soit environ un tiers des effectifs nécessaires. « La Sarthe, la Vendée et la Mayenne sont les trois départements les plus sinistrés, précise le Dr Thierry Le Guen, conseiller à la stratégie médicale de l’Agence régionale de santé Pays de la Loire (ARS). Les problèmes sont moins aigus en Loire-Atlantique et Maine-et-Loire »
Un phénomène qui touche néanmoins la plupart des régions françaises. A Lyon, par exemple, le Dr Lucas Reynaud, urgentiste lui aussi, a quitté l’hôpital pour diriger le service d’urgence d’une clinique de Bourg en Bresse. « Pendant nos 10 ans de formation, nous sommes broyés par l’institution hospitalière. J’avais une carrière toute tracée dans le public mais ce n’est pas ce que je voulais. A la clinique, je travaille en moyenne 10 heures de moins par semaine et je gagne le même salaire qu’en fin de carrière à l’hôpital », explique-t-il posément.
Dans les hôpitaux publics, les chefs de service, eux, subissent cette pénurie devenue intenable par endroits et jonglent avec des tableaux de garde impossible à remplir. Aux urgences de Laval, il n’y a plus que 5 urgentistes (équivalents temps plein) sur un effectif « cible » de 16 à 18 postes. « En octobre dernier, un jeune PH (praticien hospitalier) a quitté le service pour devenir médecin-pompier, un autre pour un centre de soins non programmés (CNSP) de la région parisienne et les intérimaires préfèrent travailler dans des hôpitaux où la charge de travail est moins lourde », confie le Dr Caroline Brémaud, cheffe de service.
« Débordés en permanence »
Effet domino : à Rennes, les urgences de Pontchaillou récupèrent contre leur gré une partie des patients qui auraient dû se rendre à Laval et dans d’autres hôpitaux fermés la nuit. « On est débordés en permanence, les patients deviennent violents à force d’attendre des heures dans les couloirs. Je vois pas mal de collègues partir dans le privé ou carrément changer de métier. Moi je ne me pose pas encore cette question, je suis trop attaché au social, à la fonction publique », témoigne Kevin Houguet, 35 ans, aide-soignant depuis quatre ans dans le service rennais.
A la Roche-sur-Yon, le chef de service des urgences, le Dr François Brau, se montre presque fataliste : « Nous formons des jeunes et sommes toujours embêtés de les voir partir ailleurs. Mais aujourd’hui, il est plus rare de rester 20 ou 30 ans dans le même hôpital. Et la période Covid a fait se questionner pas mal de soignants sur le sens de leur engagement ».
Au CHU de Nantes, sans être paradisiaque, la situation est moins dramatique en termes d’effectifs. « Le levier de la titularisation des médecins urgentistes est davantage utilisé à Nantes et permet de les fidéliser. Ils touchent alors une prime de service public de 1000 euros bruts par mois. En revanche les contractuels partent vite, à Nantes comme ailleurs », explique le Dr Florian Vivrel, médecin urgentiste à Nantes et en Vendée.
Que faire en cas d’urgence ?
Si l’urgence semble vitale (difficultés à respirer, grave accident, douleurs thoraciques, etc…liste des symptômes ici), contacter le 15. Sinon, le premier réflexe est de tenter de joindre son médecin traitant. Si celui-ci n’a pas de rendez-vous rapidement, contacter SOS-Médecins dans les villes où la structure est en place (Nantes, St-Nazaire…) ou une maison médicale de garde. Si aucune solution ne se profile, contacter le 15. Depuis mai 2021, un nouveau parcours de soins urgents est en place en Loire-Atlantique, avec l’expérimentation du Service d’accès aux soins (SAS). Tout patient ayant besoin de soins urgents doit composer le 15 et suivre les conseils de l’assistant de régulation médicale au bout du fil. En fonction des besoins, les options sont les suivantes : conseil médical, prescription, consultation ou téléconsultation, visite à domicile ou envoi d’une ambulance en cas de véritable urgence.
Fermetures de nuit et filtrage des patients
Ces transferts de personnel hautement qualifié accentuent la désorganisation des urgences hospitalières. Faute de médecin à inscrire au planning, plusieurs services d’urgence ont été contraints, en 2021, à fermer leurs portes, la nuit, à certaines dates. Laval, Château-du-Loir et Saint-Calais pour la Sarthe ; Les Sables d’Olonne, Montaigu et Luçon pour la Vendée. « Une situation inédite, mais qui n’est pas spécifique aux Pays de la Loire. La Bretagne est également touchée (Fougères, Vitré, Redon) », précise le Dr Thierry Le Guen. Dans ce cas extrême, un téléphone est alors installé à l’entrée de l’hôpital et le patient n’est admis qu’en cas de véritable urgence, après discussion avec un régulateur.
Et la situation n’est guère meilleure dans les services d’urgence des cliniques et hôpitaux privés, censés pourtant désengorger un peu le public. A l’hôpital privé du Confluent, à Nantes (groupe Vivalto santé, 150 médecins), sans que les portes ne ferment officiellement, il est fréquent que le médecin urgentiste de garde contacte les régulateurs du SAMU pour que ces derniers lui envoient moins de patients… car les urgences y sont souvent saturées aussi. « Mes collègues qui prennent des gardes là-bas disent que c’est dur : il n’y a qu’un seul médecin avec deux infirmières et on peut leur envoyer 15 patients dans la nuit », témoigne le Dr Florian Vivrel.
A Nantes, toujours, le Centre de soins non programmés (CSNP) de Santé Atlantique n’est ouvert que du lundi au vendredi de 8h à 20h. « Nous régulons le flux de patients qui nous sont adressés par les généralistes et spécialistes de ville ou de la clinique, mais aussi les régulateurs du SAMU. Il est recommandé de téléphoner avant de venir », souligne l’un de ses médecins urgentistes, le Dr Benjamin Gicquel.
Alors faut-il désormais anticiper l’heure de l’accident à vélo ou de la chute du petit dernier de la table à langer ? Les associations de patients s’inquiètent. « Certains professionnels de santé clament qu’il faut freiner l’accès aux urgences, avec une autorisation préalable donnée aux patients par le centre 15 pour s’y rendre. Nous sommes fermement opposés à ce filtrage, de jour comme de nuit ! Ceux qui vont aux urgences n’y vont pas par plaisir mais parce qu’ils n’ont pas d’autre solution », met au point Gérard Allard, vice-président de France Assos santé Pays de la Loire, qui regroupe une quarantaine d’associations d’usagers.L’hôpital privé Le Confluent à Nantes / Photo : Thibault Dumas
Les urgences, un produit d’appel pour l’hôpital privé
En tout, la France compte 124 services d’urgence privés sur 473 services hospitaliers, qui gèrent 2,6 millions de passages par an sur un total de 21 millions (chiffres FHP). Pour ouvrir des urgences 24h/24, une structure – publique ou privée – doit avoir reçu une autorisation de l’Agence régionale de santé. En Pays de la Loire, quatre cliniques en disposent : le Confluent, la clinique Saint-Charles (la Roche-sur-Yon), la clinique de l’Anjou (Angers) et le Pôle santé Sud, au Mans.
Cette évolution récente fait suite à la loi « Hôpital, patient, santé, territoire » de 2009. En supprimant la notion de service public hospitalier, cette dernière a élargi le périmètre des missions des établissements privés, incluant notamment la permanence des soins. Seuls les départements à forte densité démographique ont vu apparaître ces services d’urgences privés. En septembre 2019, suite à l’annonce du pacte de refondation des urgences, le président de la FHP avait demandé que l’on en ouvre au moins un ou deux par département. Motif affiché : « participer au désengorgement des urgences publiques ».
Sauf que cela ne fonctionne pas tout à fait comme cela. « Le privé lucratif a intérêt à capter certains patients via les urgences, avec parfois en complément des passages au bloc avec les chirurgiens de l’établissement et/ou des examens d’imagerie », pointe, par exemple, l’économiste de la santé, Jean-Paul Domin. Le Dr Brau confirme : « pour les cliniques, les urgences sont un produit d’appel pour du recrutement de chirurgie. C’est normal, ce ne sont pas des philanthropes ».
« Ce ne sont pas des philanthropes »
De fait, le fonctionnement des cliniques est bien distinct de celui des établissements publics. « Les urgences privées ne veulent pas avoir la même amplitude horaire, ni gérer autant de pathologies que l’hôpital. Cela coûte trop cher. Elles fonctionnent avec des petits effectifs sur un nombre restreint de pathologies, ce qui leur permet de faire des économies d’échelle. Dès que le niveau technique s’élève, que le patient doit être hospitalisé sur une moyenne-longue durée, il est transféré à l’hôpital », analyse Jean-Paul Domin.
Financièrement, le coût de la prise en charge est identique pour les patients car les médecins urgentistes exerçant dans ces services privés sont obligatoirement en secteur 1 (tarif Sécurité sociale). C’est ensuite qu’il peut y avoir un dépassement d’honoraires, si le passage aux urgences débouche sur un acte de chirurgie par exemple. Jusqu’à présent, les Français se rendent spontanément beaucoup plus aux urgences de l’hôpital, pour une raison simple : seul un Français sur trois a déjà entendu parler des services d’urgences privés au sein des cliniques, selon l’Observatoire sociétal FHP-Viavoice, publié en 2019.
Urgences publiques ou privées : qui fait quoi ?
Officiellement, « il y a une égalité sur le plan de la compétence des équipes et de la prise en charge des patients », répond le Dr Thierry Le Guen, à l’ARS. Sur le terrain, la réalité est plus contrastée. « Le centre de soins non programmés de la polyclinique du Maine (Laval) n’est pas un vrai service d’urgence : ils trient les patients. On peut leur envoyer de la petite traumatologie par exemple mais ni le dimanche (fermé) ni le lundi (trop de patients) donc ça fait peu de jours où on peut articuler les besoins », expose le Dr Carole Brémaud.
Les régulateurs du SAMU tiennent aussi compte du profil des patients : « Au Confluent, on n’envoie pas les enfants, ni les problèmes psys aigus, ni les patients alcoolisés, parce que ces prises en charge sont trop longues », indique le Dr Vivrel. Le CSNP de Santé atlantique reçoit quant à lui « des urgences diagnostiques, mais non vitales », explique le Dr Gicquel. Fractures, colique néphrétique, etc… ces patients ont besoin d’un diagnostic assez rapide, d’examens complémentaires (biologie, scanner, IRM…) et d’une surveillance hospitalière, sans toutefois que leur pronostic vital ne soit engagé (pas de réanimation).
Concernant le temps d’attente, le privé fait nettement mieux que le public (mais avec le biais de recrutement des patients indiqué). En moyenne 3 heures pour un passage dans le privé contre le double dans le public. Fin 2021, entre le Covid et les pathologies hivernales, le temps de prise en charge des patients entre leur entrée et leur sortie a explosé partout : 6h30 à Nantes, 5h15 à St Nazaire, 5h50 à la Roche-sur-Yon. « Actuellement, la prise en charge est plus rapide au Confluent qu’au CHU, mais pour certaines pathologies plus graves, il est préférable d’aller au CHU », résume Gérard Allard pour France Assos Santé.
Bientôt des urgences H24 à Santé Atlantique ?
En janvier et février 2022, l’afflux de patients aux urgences du CHU de Nantes a été tel qu’un record a été atteint : 13 heures d’attente pour une consultation de médecine générale ! Le CHU a dû appeler la population à « un juste recours aux services d’urgences ». Dans ce contexte, l’ouverture d’un troisième service d’urgence à Santé Atlantique est-elle d’actualité ?
Une chose est sûre : les compétences médicales existent, le plateau technique de l’établissement est adapté, la clinique assure déjà les urgences de la main et les besoins de la métropole nantaise sont en hausse constante. « Nous allons bientôt réviser le programme régional de santé [pour la période 2023-2027, ndlr] Est-ce que Santé Atlantique demandera une autorisation de médecine d’urgence ? Est-ce que nous leur accorderons ? Je ne peux pas répondre à ce jour. Mais il est sûr que comparée à d’autres métropoles comme Toulouse, Bordeaux ou Lille, Nantes n’a pas beaucoup de services d’urgences », répond le Dr Thierry Le Guen, à l’ARS.
Pour le moment, la priorité est donnée à l’ouverture d’autres centres de soins non programmés, pour limiter les passages aux urgences dans les hôpitaux de la région. En Vendée, trois structures de ce type ont ouvert début janvier, à Luçon, La Roche-sur-Yon et Fontenay-le-Comte, des territoires où l’alternative « SOS-Médecins » n’existe pas. Des généralistes en activité ou retraités y assurent des vacations pour les patients qui n’ont pas de médecin traitant où n’arrivent pas à obtenir un rendez-vous et dont l’état de santé ne nécessite pas un passage aux urgences.
La privatisation de la santé, une tendance lourde
« Nous préconisons dans ces centres le recrutement de médecins généralistes ou de docteurs juniors et non pas d’urgentistes. Si les urgentistes quittent l’hôpital pour ces centres, nous allons manquer de main d’œuvre spécialisée dans les hôpitaux. Et leurs compétences sont presque trop importantes pour les CNSP », souligne le Dr Le Guen.
C’est finalement le modèle des urgences tout entier qui est en phase de transition. « Les centres de soin non programmés ouvrent des pistes sur d’autres façons de fonctionner. Le modèle des urgences ouvertes H24, sans filtrage, où il faut toujours augmenter les équipes de garde est en bout de course », estime le Dr François Brau. Mais quand des structures privées capitalistiques se mettent à la tête d’établissements de soins, on a vu quelles dérives peuvent en découler pour les usagers. Le cas des EHPAD, décrit dans « Les fossoyeurs », l’ouvrage de Victor Castanet en est le parfait exemple.
Voilà d’ailleurs ce qui inquiète le plus Jean-Paul Domin : « La privatisation en cours des urgences n’est que l’une des traductions d’une tendance plus lourde : celle de la santé toute entière. Le modèle de la petite clinique avec un médecin entrepreneur à sa tête, une petite structure montée en SA ou SARL, une trentaine de lits et une pathologie unique est mort. De grands groupes capitalistiques les ont absorbées, avec un accent mis sur les pathologies rentables et la chirurgie ambulatoire ». Et leur modèle menace celui des urgences publiques, ouvertes 24h/24 à tous types de patients, que nous avons connu jusqu’alors.
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