« Il est urgent de débattre sérieusement de l’avenir de l’assurance santé des Français, un sujet éminemment politique »
TRIBUNE
Collectif
Malgré sa technicité, le débat sur le financement de la protection sociale doit être au cœur de la campagne présidentielle, car il concerne le pouvoir d’achat des ménages et la santé publique, explique, dans une tribune au « Monde » un collectif venant d’horizons très divers.
Publié le 16 février 2022 à 13h00 Temps de Lecture 3 min.
Tribune. Les travaux du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), explorant une évolution de l’articulation entre Sécurité sociale et assurance-maladie complémentaire, ont été publiés le 14 janvier. Ni les intérêts de certains acteurs, ni la technicité du sujet ne doivent conduire à enterrer ces réflexions. Elles doivent au contraire prendre une place majeure dans le débat public, et particulièrement dans la présente campagne présidentielle.
Certains constats du rapport du HCAAM sont d’ordre factuel, et doivent être portés à la connaissance du public pour engager la réflexion, puis la prise de décision. Ainsi, il est observé que les frais de gestion du système d’assurance santé des Français sont les plus élevés d’Europe. Cela signifie qu’à dépense de santé donnée, c’est en France qu’elle revient le plus cher aux ménages.
Or, quelles que soient les formes qu’elle recouvre, la dépense de santé est payée en totalité par les Français : prélèvements obligatoires (cotisations sociales sur les revenus du travail – y compris part « employeur » –, CSG…), cotisations aux complémentaires ou reste à charge. Dans tous les cas, ce sont les ménages qui paient. La réduction de ces frais de gestion, bien plus élevés que chez nos voisins, apparaît ainsi comme une piste évidente pour réduire le coût global de leur dépense de santé sans en altérer la qualité ou en modifier la nature.
Une dépense globale aujourd’hui mal mutualisée
Ensuite, il est établi que l’ampleur de ces frais de gestion – plus de 15 milliards d’euros par an – s’explique principalement par l’empilement de deux payeurs pour quasiment chaque dépense de santé. Les complémentaires concentrent aujourd’hui une part plus importante de ces frais de gestion que l’Assurance-maladie, avec une forte dynamique due en particulier à leur concurrence pour attirer des clients.
Cet empilement est aussi source de coûts indirects et d’inefficiences, par exemple lorsque la complexité structurelle de la mise en place du tiers payant pour la médecine de ville entraîne la croissance de la fréquentation des urgences à l’hôpital. Ces enjeux ne sauraient être écartés en raison de l’intérêt catégoriel de tel ou tel acteur : le financement du système de santé se doit d’être le plus efficace possible en contrepartie de l’effort qu’il représente pour nos concitoyens.
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Enfin, voire surtout, cette dépense globale est aujourd’hui mal mutualisée entre les Français. La répartition de sa charge est très favorable aux salariés des entreprises privées, avec des contrats collectifs dont les primes sont exonérées de toute fiscalité, et défavorable aux inactifs, en particulier aux retraités. Ces derniers sont ainsi davantage en risque de ne pas être bien protégés et donc de renoncer à certains soins, alors même qu’ils sont, en moyenne, ceux qui en ont le plus besoin.
Tenir compte des capacités contributives de chacun
A ce titre, la seule donnée du reste à charge dans l’ensemble de la population n’est pas une mesure pertinente du taux d’effort financier de chacun. Celui-ci dépend aussi de la cotisation à la complémentaire : les inactifs, tarifés en fonction de leur âge, peuvent être conduits à y renoncer ou à choisir les formules aux remboursements les plus faibles.
Cette situation pose un réel problème de santé publique, et conduit nécessairement à s’interroger sur la bonne mutualisation de notre dépense globale de santé. De toute évidence, celle-ci devrait davantage tenir compte des capacités contributives de nos concitoyens, et moins de leur âge ou de leur situation d’activité ou d’inactivité.
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Là aussi, des solutions ont été ébauchées dans les scénarios du HCAAM : elles doivent à présent irriguer le débat public et conduire à une réforme ayant pour objectif d’améliorer la santé et le pouvoir d’achat des Français. Ces deux thèmes sont précisément ceux que les Français placent en tête de leurs préoccupations pour cette campagne présidentielle. Il est donc urgent de débattre sérieusement de l’avenir de l’assurance santé des Français, un sujet éminemment politique.
Les signataires de cette tribune sont : Jacques Battistoni, médecin généraliste et président du syndicat MG France ; Philippe Besset, pharmacien et président du syndicat FSPF ; François Ecalle,président de Finances publiques et économie (FIPECO) ; Luis Godinho, président du Syndicat des audioprothésistes et membre du HCAAM ; Laurence Hartmann, maîtresse de conférences en sciences économiques au CNAM ; Jean-Charles Simon, économiste, ancien directeur général du Medef.
Collectif
*Le débat sur la « grande sécu » révèle les inégalités du système de couverture maladie
Si l’exécutif ne semble plus très convaincu par une réforme qui tranformerait l’Assurance-maladie en payeur quasi unique, ce « ballon d’essai » aura permis de mettre en lumière les inégalités dont pâtissent les inactifs – en particulier les retraités et les chômeurs.
Temps de Lecture 4 min.
Analyse. En temps ordinaire, les travaux du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) passent relativement inaperçus. Mais cette instance consultative vient, à son corps défendant, de sortir de l’ombre, grâce à Olivier Véran. Le ministre de la santé lui a demandé d’approfondir ses analyses sur plusieurs scénarios de réforme, dont l’un déchaîne les passions : il s’agit de la « grande Sécu ». Le HCAAM devrait publier, vers la mi-janvier, un rapport qui explore cette idée, consistant à élargir le périmètre des soins remboursés par l’assurance-maladie obligatoire. Un tel projet est synonyme de big bang car il taille en pièces les parts de marché occupées par les organismes complémentaires (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance).
Officiellement, la réflexion du HCAAM ne vise qu’à éclairer les décideurs publics et l’opinion. Mais le fait que M. Véran ait réclamé un surcroît d’expertise sur certains schémas, « notamment celui visant à renforcer l’intervention » de l’Assurance-maladie, a changé la donne. Pour les acteurs du secteur comme aux yeux de très nombreux spécialistes, le ministre de la santé a, en réalité, cherché à tester une mesure susceptible d’être reprise dans le programme d’Emmanuel Macron pour la présidentielle.
Lourdeur du système
Pourquoi plaider en faveur d’une transformation aussi radicale ? La réponse renvoie à l’architecture de notre système. Au rez-de-chaussée, il y a la Sécurité sociale, qui endosse près de 80 % des dépenses de santé. Au-dessus se déploient une myriade de mutuelles, compagnies d’assurances, institutions de prévoyance, appelées à couvrir ce que le régime de base ne rembourse pas (ticket modérateur, dépassements d’honoraires…).
Depuis plusieurs années, cette construction est critiquée en raison de sa lourdeur. Un même acte est traité deux fois – par l’Assurance-maladie et par les opérateurs privés –, ce qui crée d’innombrables doublons et mobilise des centaines de « petites mains ». Les « frais de gestion » des complémentaires sont, par ailleurs, jugés trop élevés : 7,6 milliards d’euros en 2019, une large partie de cette somme étant engloutie dans les opérations de promotion pour conquérir de nouveaux clients. Enfin, il y a des disparités criantes dans les couvertures offertes par les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance. Les protections, accordées aux salariés par le biais de contrats collectifs, sont souvent bien meilleures et moins coûteuses que les assurances individuelles, souscrites – en particulier – par les retraités. Ces derniers sont, en outre, assujettis à une tarification qui est largement liée à l’âge.
Peu de partisans de la réforme
L’extension du champ de la Sécurité sociale est présentée comme une solution à tous ces problèmes. Elle aurait plusieurs avantages : procédures de paiement simplifiées, mise à contribution des individus à travers les taux de contribution sociale généralisée (CSG) – si bien que leur effort serait fonction de leurs ressources –, réduction des frais de gestion (l’économie réalisée étant redistribuée au profit des assurés), etc.
Mais cette idée de réforme est soutenue par peu de monde, tandis que ceux qui la combattent sont très nombreux. Il y a certes des forces politiques et syndicales, qui défendent des orientations comparables à la « grande Sécu » : c’est le cas de La France insoumise et de la CGT, mais on imagine mal Jean-Luc Mélenchon et Philippe Martinez faire cause commune avec MM. Véran et Macron, d’autant moins que le premier soupçonne l’exécutif de ne vouloir rembourser à 100 % qu’« une offre de soins a minima ».
« Le ministre de la santé a-t-il lui-même crevé le ballon d’essai qu’il avait lancé quelques semaines plus tôt ? Beaucoup le pensent »
Quant aux opposants à une Assurance-maladie « XXL », ils forment une coalition large et influente. S’y retrouvent, bien sûr, les trois familles d’organismes complémentaires, hostiles à une vision « bureaucratico-stalinienne » de la santé, pour reprendre la formule toute en nuances d’une ex-figure du patronat. Ces acteurs ont des alliés dans le monde politique – les accointances entre la Mutualité française et des personnalités du Parti socialiste en sont une illustration. La plupart des syndicats de salariés et d’employeurs, très impliqués dans la gouvernance de groupes de protection sociale privés, sont également vent debout contre une Assurance-maladie métamorphosée en payeur quasi unique. Enfin, beaucoup de professionnels de santé expriment leur désapprobation.
Une piste sans avenir selon M. Véran
Pour le cartel du non, la « grande Sécu » recèle de multiples dangers. Elle ruinerait les démarches d’innovation et de prévention impulsées par les complémentaires. Elle fragiliserait la prise en charge des dépassements d’honoraires, essentiels à la survie de plusieurs spécialités (chirurgie, obstétrique) et à l’exercice de la médecine libérale dans certaines villes. Elle pourrait déboucher sur la constitution d’un panier de soins, intégralement payés par le régime de base mais définis au rabais.
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Les protestations semblent avoir atteint leur but. Le 17 novembre 2021, au Sénat, M. Véran a laissé entendre que la piste d’une assurance-maladie étendue n’avait pas d’avenir, car elle impliquerait une hausse des prélèvements obligatoires pour être financée – ce dont le gouvernement ne veut pas.
Le ministre de la santé a-t-il lui-même crevé le ballon d’essai qu’il avait lancé quelques semaines plus tôt ? Beaucoup le pensent. Mais certains partisans de la « grande Sécu » considèrent que le débat soulevé par les travaux du HCAAM n’a pas été inutile : il a permis de « gagner quelques mètres », observe l’un d’eux. La focale a été mise sur les inégalités dont pâtissent les inactifs – en particulier les retraités et les chômeurs. Les dépassements d’honoraires, qui résultent, dans certains cas, de grilles de tarification inadaptées, ont également été placés sur le devant de la scène. Ce sont là deux enjeux importants qui mériteraient des réponses précises dans les programmes des prétendants à la magistrature suprême
Bertrand Bissuel
**« Grande Sécu » : « Les citoyens, malades ou bien portants, auraient gros à gagner avec cette réforme »
TRIBUNE
Brigitte Dormont
Economiste
L’économiste Brigitte Dormont plaide, dans une tribune au « Monde », en faveur d’une réforme qui vise un égal accès aux soins pour tous, sans siphonner le revenu des citoyens.
Publié le 26 novembre 2021 à 12h29 – Mis à jour le 28 novembre 2021 à 06h53 Temps de Lecture 5 min.
Tribune. Haro sur la « grande Sécu » ! « Folie financière », « médecine à deux vitesses », « étatisation du système de soins », clament ceux qui s’y opposent. Ainsi va le débat politique dans notre pays : une idée est introduite dans l’arène pré-électorale sous la forme d’un rapport demandé au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM), dont l’analyse rejoint celle émise depuis longtemps par de nombreux experts, tous critiques d’un système unique au monde par sa complexité.
Mais ceux qui ont des choses à perdre dans une telle réforme ouvrent le feu aussitôt : les assureurs surtout, les mutuelles, compagnies d’assurances et institutions de prévoyance, et les alliés de ces organismes. Le ministre de la santé, Olivier Véran, recule déjà, enterrant ainsi une possibilité de gain de pouvoir d’achat, d’équité et de meilleur accès aux soins. Continuons donc à surjouer la solidarité là où il y a surtout des intérêts économiques bien compris.Lire aussi Article réservé à nos abonnés« Grande Sécu » : décryptage d’un projet clivant
Que doit-on attendre de la Sécurité sociale ? Qu’elle permette un égal accès aux soins de tous, sans siphonner le revenu des citoyens. Ce que le rapport du HCAAM appelle « grande Sécu » vise ces deux objectifs. Mais comment ? Le système de santé français n’est-il pas le meilleur au monde, le plus égalitaire, avec le plus bas reste à charge des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ? Eh bien non, quand on regarde la réalité au-delà des moyennes statistiques, notre système ne garantit pas un égal accès aux soins, ni une complète solidarité entre malades et bien portants, ni l’absence de dépenses excessives pour s’assurer.
Tout cela en raison de son architecture baroque, où deux organismes différents, la Sécurité sociale et les assurances complémentaires, concourent à couvrir les mêmes soins. Lors de la création de la première, il a été décidé que la couverture ne serait pas à 100 %. Des « tickets modérateurs » ont été introduits, de 30 % pour les consultations en ville et de 20 % pour les soins hospitaliers. Ces coûts, non couverts par la Sécurité sociale, pouvaient l’être par des assurances complémentaires.
Complexité des démarches
Le problème est que les activités des assurances complémentaires sont soumises à des contraintes de marché, y compris pour les mutuelles. Cela exclut la solidarité dans la fixation des tarifs, avec une tarification à l’âge et des primes indépendantes des revenus des affiliés.
C’est pourquoi l’accès à la complémentaire santé est difficile en France pour les retraités et les personnes à bas revenus. Le HCAAM a calculé que l’acquisition d’une complémentaire représente en moyenne 7 % du revenu des personnes âgées (« La place de la complémentaire santé et prévoyance en France »,document de travail, janvier 2021).
Cela conduit à des renoncements à la complémentaire et aux soins. Ici, le problème de fond est que, en France, les complémentaires couvrent des soins jugés essentiels, dont l’accès devrait être garanti par des mécanismes de solidarité. Dans les autres pays, ils couvrent d’autres soins que ceux couverts par la solidarité nationale, par exemple les médecines douces, le confort à l’hôpital ou les dépassements d’honoraires.
Pour remettre de la solidarité dans cette architecture contradictoire, le législateur a prévu un dispositif correcteur, la complémentaire santé solidaire (CSS), qui offre une complémentaire gratuite ou peu coûteuse aux personnes situées en dessous du seuil de pauvreté. Mais la complexité des démarches administratives fait que le taux de recours à ce droit est faible.Lire aussi Article réservé à nos abonnésSera-t-il enfin plus facile de choisir sa complémentaire santé ?
Les remontées de terrain font frémir : le pôle de santé des Envierges, dans le 20e arrondissement de Paris, écrivait, le 18 mars 2019, une lettre ouverte à la ministre de la santé d’alors, Agnès Buzyn, observant que la couverture vaccinale des nouveaux-nés impliquait un ticket modérateur de 110 euros, inabordable pour nombre de leurs patients dont les enfants n’étaient pas à jour de leurs vaccinations.
D’autres exemples citent des patients âgés renonçant, faute de pouvoir les payer, à des examens d’imagerie pour un dépistage de cancer. Enfin, les Hôpitaux de Paris ont signalé, à partir d’une étude sur 200 dossiers tirés au sort, que les patients Covid-19 sans complémentaire santé étaient exposés à un reste à charge de plus de 10 000 euros s’ils passaient en réanimation.
Chiffon rouge
L’appellation un peu grandiloquente de « grande Sécu » permet aux adversaires du projet d’agiter le chiffon rouge. Il faut raison garder pour comprendre l’essentiel : il s’agit seulement de faire couvrir le ticket modérateur par la Sécurité sociale au lieu des complémentaires.
Outre les progrès dans l’équité et l’accès aux soins, on peut en attendre une simplification bénéfique, car les dispositifs comme la CSS et la couverture à 100 % pour les personnes atteintes d’une maladie longue durée n’auront plus de raison d’être. On peut aussi prévoir des gains d’efficience grâce à la suppression des doublons de frais de gestion.Lire aussi Article réservé à nos abonnésLes comptes de la Sécurité sociale un peu moins dans le rouge malgré la crise sanitaire
On dit : « Cela va coûter très cher au contribuable ! » Pas vraiment. Les sommes en jeu sont modérées, puisqu’elles correspondent à 1,5 point de contribution sociale généralisée (CSG) environ. Il est même probable que le citoyen y gagnerait en pouvoir d’achat, car il n’aurait plus à subir la contrainte d’une souscription à une complémentaire.
On crie : « Les médecins vont être fonctionnarisés ! » C’est faux. Le statut de l’assurance n’a rien à voir avec celui des médecins, qui pourront continuer à être libéraux.
On prédit une médecine à deux vitesses, comme au Royaume-Uni. C’est faux encore : en France, il y a déjà des tarifs différenciés à cause des dépassements d’honoraires. Les médecins autorisés à les pratiquer pourront continuer à le faire. Comme c’est le cas aujourd’hui, ces dépassements ne seront pas couverts par la Sécurité sociale, mais pourront l’être par une assurance privée.
On dénonce : « C’est la mort des complémentaires ! » Pas vraiment. S’il y aura bien à court terme une restriction de leur marché, elles pourront se repositionner vers d’autres soins que ceux couverts par la Sécurité sociale.
On dit : « La priorité est de réorganiser l’offre de soins, et non de réformer leur financement. » Mais l’un va avec l’autre : la double couverture actuelle freine des innovations qui encourageraient la prévention et amélioreraient les parcours de soins. En bref, les citoyens que nous sommes, malades ou bien portants, auraient gros à gagner avec cette réforme.
Brigitte Dormont est professeure d’économétrie et d’économie de la santé à l’Université Paris Dauphine-PSL
Petite ou grande Sécu ?
La vigueur du débat sur l’extension de l’assurance maladie obligatoire aux dépens des complémentaires a le mérite de pointer la complexité de la protection sociale française.
- « Les citoyens, malades ou bien portants, auraient gros à gagner avec cette réforme », par Brigitte Dormont, professeure d’économétrie et d’économie de la santé à l’Université Paris Dauphine-PSL
- « Peut-être y a-t-il mieux à faire que de faire disparaître les complémentaires santé », par Daniel Benamouzig, directeur de recherche CNRS au Centre de sociologie des organisations et titulaire de la chaire Santé de Sciences Po, et Cyril Benoît, chargé de recherche CNRS au Centre d’études européennes et de politique comparée de Sciences Po
- « Le mouvement mutualiste a joué un rôle essentiel dans la longue gestation de la Sécurité sociale », par Michel Dreyfus, historien, directeur de recherches émérite au CNRS
- « Nous devons travailler à une meilleure articulation entre un système public de haut niveau et les mutuelles », par Gaby Bonnand, ancien président de l’Unédic
- « Le financement des soins médicaux deviendrait exclusivement étatique, à l’instar du NHS britannique », par Didier Bazzocchi, vice-président du Cercle de recherche et d’analyse sur la protection sociale, Etienne Caniard, ancien président de la Fédération nationale de la Mutualité française, et Jean de Kervasdoué, professeur émérite du CNAM et ancien directeur des hôpitaux au ministère de la santé (1981-1986)
- « Les acteurs mutualistes promeuvent un modèle vertueux, non lucratif et démocratique », par Patrick Brothier, vice-président d’Aéma groupe, président de l’UMG santé-prévoyance Aésio Macif et président d’Aésio Mutuelle, et Pascal Michard, président d’Aéma Groupe
- « Grande Sécu » : « Les primes des complémentaires sont doublement inégalitaires, aux dépens des plus pauvres et des plus âgés », par Luis Godinho, président du Syndicat des audioprothésistes, membre du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie/HCAAM
Brigitte Dormont(Economiste)
Voir aussi:
https://environnementsantepolitique.fr/2021/12/05/debat-sur-la-grande-secu-dans-le-jim/
L’UFAL et le projet de grande Sécu: khttps://environnementsantepolitique.fr/2021/12/04/25947/
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