Effets attendus sur la pauvreté de huit politiques de santé
introduites dans la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté et dans le Ségur de la santé
Une revue de la littérature
Damien Bricarda, Paul Dourgnona, Jonas Poucineaua
Résumé : Quelles sont les conséquences des politiques de santé sur la situation économ- ique et sociale des individus ? A partir d’une revue de littérature sur des programmes et dispositifs français et étrangers, nous proposons un schéma théorique pour l’analyse des effets sur la pauvreté de plusieurs mesures de santé de la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté 2018 et du Ségur de la santé 2020. Ces mesures concernent l’amélioration de l’accès et l’extension de l’assurance complémentaire, le renforcement de l’offre de soins de proximité dans les territoires défavorisés, enfin l’of- fre médicosociale à destination des personnes en situation de grande pauvreté. Dans ce schéma, la santé joue sur la pauvreté selon deux canaux de causalité. D’une part, l’amélioration de l’accessibilité financière des soins réduit les dépenses de santé suscep- tibles d’entraîner une chute ou un maintien dans la pauvreté. D’autre part, l’amélioration de l’accès aux soins, et ainsi de l’état de santé, influence à terme le niveau d’éducation, l’accès à l’emploi et le revenu. La littérature éclairant l’effet des réformes de l’assurance complémentaire en France sur les populations pauvres est le plus souvent américaine et française. En France, la généralisation de la complémentaire santé est devenue un enjeu de politique publique en l’absence de mécanisme de limitation des restes à charge. Aux États-Unis, l’absence de couverture universelle a conduit au développement de programmes visant à faciliter l’accès à une couverture santé aux plus pauvres. Malgré l’Affordable Care Act ou Obamacare mis en œuvre à partir de 2010, 28 % des adultes y restaient sous-assurés en 2016. En France, les travaux portent sur l’impact de la Cou- verture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sur le recours aux soins et sur les déterminants du non-recours à l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ainsi qu’à la CMU-C. Aux États-Unis, des travaux estiment les effets des extensions de Medicaid sur différentes dimensions de la pauvreté telles les dépenses de santé, le recours aux soins, l’état de santé, l’accès à l’emploi. Les mesures portant sur l’offre de soin de proximité et l’adaptation des services de santé aux publics défavorisés et aux minorités ethniques peuvent être éclairées par les exemples des Community Health Centers aux États-Unis et au Canada. Enfin, les programmes Housing First ou Medical Respite per- mettent d’étudier les effets attendus de l’offre médico-sociale pour la grande pauvreté.
Extraits:
Contexte
La Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté (« Stratégie » dans la suite du texte), introduite en 2018, est un ensemble de mesures visant à réduire la pauvreté et les inégalités économiques et sociales. Cinq de ses dispositions sont situées dans le champ de la santé. Le Ségur de la santé propose, en 2020, des mesures d’inves- tissement dans le système de santé et comprend aussi un objectif de lutte contre les iné- galités sociales de santé. Notre étude vise à mieux comprendre les effets sur la pauvreté des cinq politiques de santé proposées dans la Stratégie et de trois politiques inclues dans le Ségur, c’est-à-dire évaluer les résultats de politiques de santé hors du champ de la santé elle-même.
Les mesures étudiées sont traversées par les thèmes du non-recours, de l’inclusivité et de la prise en charge globale. L’extension, depuis 2000 des dispositifs d’assurance vers des groupes de population défavorisés (Couverture maladie universelle-CMU, Couverture maladie universelle complémentaire-CMU-C, Aide à la complémentaire santé-ACS, Aide médicale de l’Etat (AME), …) s’est heurtée à des phénomènes de non-recours importants, voire massifs. L’organisation inclusive des services de santé vise à adapter l’offre de ces services aux publics qu’ils sont censés servir, en réduisant les distances, en particulier culturelles avec ces populations, surtout les personnes défavorisées. Le système de santé français accuse de ce point de vue un retard historique sur ses voi- sins, en particulier nord européens. Le projet européen Migration Policies Integration Index (MIPEX) illustre de ce point de vue une forme de paradoxe français, positionnant très clairement la France parmi les pays accordant le plus de droits aux immigrants, et, à l’inverse, la classant parmi les derniers en termes d’inclusivité, mais aussi de production de connaissances. Dans les mesures étudiées, la recherche de l’inclusivité se retrouve dans les services d’interprétariat, les groupes mobiles (le « allez-vers »), l’adaptation des durées de consultation, la participation des patients à la gestion des structures et la for- mation des professionnels de santé.
La prise en charge globale, c’est-à-dire à la fois sanitaire et sociale, est justifiée par les résultats de la recherche et les expériences étrangères, mais aussi par le contexte français. Il existe aujourd’hui une forme de consensus sur le fait que les inégalités de santé se construisent pour la plupart hors du système de santé, d’où la nécessité d’impliquer les autres acteurs de la protection sociale. Par ailleurs, le contexte français est marqué par le nombre important d’organisations et de dispositifs intervenant dans le champ de la protection sociale. Cette superposition est une source d’inefficacité pour les acteurs de la protection sociale et de complexité pour les publics concernés.
De plus, si les disparités d’état de santé trouvent en partie leur source dans le champ du social, la santé elle-même est un déterminant des trajectoires individuelles et souvent considérée comme une dimension de la pauvreté. Ainsi et comme on le verra ci-des- sous, le renoncement aux soins et la mauvaise santé sont eux-mêmes des dimensions de la pauvreté, alors que l’état de santé est un composant d’indices macro-économiques, comme l’indice de développement humain.
Cette revue de littérature propose une perspective originale en ce qu’elle considère les effets de politiques de santé au-delà de la santé elle-même. Le cadre d’explication des effets des mesures de la Stratégie et du Ségur se situe donc à la croisée de deux courants de causalité réciproques, l’un faisant de la santé un déterminant de la situation écono- mique et sociale des individus, l’autre plaçant la santé comme le produit de déterminants sociaux. Elle se place aussi comme une étape d’une approche globale de l’évaluation des politiques publiques considérant les effets non sanitaires des politiques de santé, mais aussi les impacts des politiques non sanitaires sur la santé. Une approche « Health in all policies » qui pourrait aussi justifier l’analyse de l’impact de certains dispositifs non sani- taires de la Stratégie sur l’état de santé des personnes pauvres.
Liste des mesures étudiées
Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté
- P1 « Garantir à chacun l’accès à une complémentaire santé ».
- P2 « Renouveler automatiquement la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) pour les allocataires du Revenu de solidarité active (RSA) ».
- P3 « Créer 100 centres de santé communautaires dans les Quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) ».
- P4 « Accompagner le « 100 % santé » sur l’optique, les aides auditives et le dentaire »
- P5 « Augmenter massivement les solutions d’accompagnement social renforcé : 1 450 places supplémentaires d’ici 2022 pour les Lits d’accueil médicalisé (Lam) et Lits halte soins santé (LHSS) ; 1 200 places supplémentaires pour des Appartements de coordination thérapeutique (ACT), soit une augmentation de 25 % de l’Objectif na- tional des dépenses d’assurance maladie (Ondam) spécifique »
Ségur de la Santé
- S1 « Renforcer en temps médicaux et paramédicaux les 400 Permanences d’accès aux soins de santé (Pass) prenant en charge les patients sans droit dans les hôpitaux ».
- S2 « Créer 60 centres de santé « participatifs » avec une offre adaptée aux populations de territoires défavorisés ».
- S3 « Créer 500 nouveaux LHSS pour attendre 2 600 places d’ici 2022 offrant un accom- pagnement sanitaire et social aux personnes sans domicile fixe ».
La France est le pays de l’Organisation de coopération et de développement écono- miques (OCDE) où la part des Restes à charge (Rac) supportés par les usagers dans la dépense totale de santé est en moyenne la plus faible. Pourtant, les taux de renoncement financiers aux soins y sont parmi les plus élevés et les inégalités sociales de recours aux services de santé y sont importantes, en particulier pour les soins de spécialistes et les soins dentaires (Chaupain-Guillot & Guillot, 2015 ; Devaux, 2015). Ce résultat peut être le reflet de barrières financières à l’accès aux soins pour les plus modestes, liées à la fois à des besoins de soins plus importants et à leur plus faible taux de couverture par une assurance complémentaire…
En France, le taux de couverture par une complémentaire santé des résidents est de 96 %, mais il est inégalement réparti et 11 % des ménages les plus modestes appartenant au décile le plus pauvre n’en bénéficient pas (Fouquet, 2020). La création de la CMU-C puis de l’ACS ont eu pour objectif de réduire les problèmes d’accès à la couverture complémentaire santé mais ces deux dispositifs font face à un non-recours important : le taux de non-recours à la CMU-C est estimé entre 34 à 45 % et celui de l’ACS entre 41 à 59 % (Fonds CMU, 2018). La création de la C2S en novembre 2019 a pour objectif d’améliorer la couverture complémentaire des plus modestes en permettant aux ménages, éligibles jusqu’alors à l’ACS, de pouvoir souscrire à la C2S avec une participation financière modeste dépendant de l’âge…
Les ménages les plus modestes au-dessus du seuil de la CMU-C doivent faire face à des taux d’effort particulièrement forts pour financer une complémentaire santé en dépit de l’ACS (Jusot et al., 2011), ce qui réduit fortement la solidarité entre classes de revenu liée à l’assurance complémentaire, contrairement aux effets redistributifs de l’assurance maladie obligatoire (Jusot et al., 2017).
Centres de santé communautaires
Les mesures sur l’offre de soins de proximité visent tout d’abord à créer des centres de santé participatifs ou communautaires dans les quartiers prioritaires de la ville. Cette mesure a d’abord pour impact attendu d’augmenter l’offre de soins sur le territoire et de faciliter l’accès aux soins des populations défavorisées. L’hypothèse sous-jacente est qu’une meilleure accessibilité et disponibilité de l’offre et qu’un renforcement de l’interaction médicale et avec le système de santé pourraient contribuer à rapprocher du système de soins une partie de la population initialement isolée et éloignée à la fois géo- graphiquement et culturellement. Par ailleurs, la prise en charge globale offerte par ces centres alliant soins médicaux et prise en charge sociale pourrait avoir plusieurs consé- quences positives pour ces populations, comme un meilleur accès aux minima sociaux ou une aide à l’insertion professionnelle, qui pourraient ainsi contribuer à réduire la pauvreté.
Des travaux de recherche ont analysé les conséquences des politiques favorisant le déve- loppement de l’offre pluri-professionnelle en France que ce soit en centres, pôles ou maisons de santé. L’évaluation des Expérimentations de nouveaux modes de rémunéra- tion (ENMR) pour ces structures a permis de documenter la performance de l’exercice pluriprofessionnel par rapport aux autres modes d’exercice mais aussi son impact sur le maintien et le développement de l’offre de médecins généralistes dans les espaces plus défavorisés (Chevillard et al., 2019 ; Mousquès et al., 2014). Dans ce panorama, les centres de santé sont des structures à part, accueillant une patientèle plus défavorisée (Afrite et al., 2011), et qui se distinguent par un mode d’exercice salarié et la pratique de tarifs opposables ainsi que du tiers payant. Le développement de centres de santé participatifs ou communautaires dans le cadre de la Stratégie et du Ségur vise à accélérer le déploiement de cette offre dans les quartiers défavorisés en offrant une prise en charge globale (médico-psycho-sociale) à l’aide de services de médiation sanitaire et d’inter- prétariat. Au-delà de l’accès aux soins et aux droits, l’accent y est mis sur la prévention et la promotion de la santé, et le renforcement des liens sociaux. Le développement de cette offre est récent en France et à notre connaissance aucune évaluation d’impact des centres de santé participatifs sur le recours aux soins et la pauvreté n’a été publiée à ce jour. Parmi les exemples à l’étranger, nous nous appuierons surtout sur les expériences des Community Health Centers (CHC) au Canada et aux États-Unis pour lesquels la littérature est plus abondante.
Aux États-Unis, le développement des CHC s’est fait en parallèle avec la mise en place de Medicaid à partir de 1965 dans le cadre de la « guerre contre la pauvreté » du président Lyndon Johnson et leur rôle s’est accru au fur et à mesure de l’extension de Medicaid (Adashi et al., 2010 ; Shin et al., 2015). Ils ont pour objectif de fournir une offre de soins aux personnes défavorisées bénéficiaires des assurances publiques mais aussi aux personnes non assurées en jouant ainsi le rôle de filet de sécurité. Les CHC ont la particularité de fournir des services et des soins primaires complets, adaptés culturellement et accessibles à tous les patients, quelle que soit leur capacité de payer. Pour cela, ils font
3.2.1. Centres de santé communautaires
Les mesures sur l’offre de soins de proximité visent tout d’abord à créer des centres de santé participatifs ou communautaires dans les quartiers prioritaires de la ville. Cette mesure a d’abord pour impact attendu d’augmenter l’offre de soins sur le territoire et de faciliter l’accès aux soins des populations défavorisées. L’hypothèse sous-jacente est qu’une meilleure accessibilité et disponibilité de l’offre et qu’un renforcement de l’interaction médicale et avec le système de santé pourraient contribuer à rapprocher du système de soins une partie de la population initialement isolée et éloignée à la fois géo- graphiquement et culturellement. Par ailleurs, la prise en charge globale offerte par ces centres alliant soins médicaux et prise en charge sociale pourrait avoir plusieurs consé- quences positives pour ces populations, comme un meilleur accès aux minima sociaux ou une aide à l’insertion professionnelle, qui pourraient ainsi contribuer à réduire la pauvreté.
Des travaux de recherche ont analysé les conséquences des politiques favorisant le déve- loppement de l’offre pluri-professionnelle en France que ce soit en centres, pôles ou maisons de santé. L’évaluation des Expérimentations de nouveaux modes de rémunéra- tion (ENMR) pour ces structures a permis de documenter la performance de l’exercice pluriprofessionnel par rapport aux autres modes d’exercice mais aussi son impact sur le maintien et le développement de l’offre de médecins généralistes dans les espaces plus défavorisés (Chevillard et al., 2019 ; Mousquès et al., 2014). Dans ce panorama, les centres de santé sont des structures à part, accueillant une patientèle plus défavorisée (Afrite et al., 2011), et qui se distinguent par un mode d’exercice salarié et la pratique de tarifs opposables ainsi que du tiers payant. Le développement de centres de santé par- ticipatifs ou communautaires dans le cadre de la Stratégie et du Ségur vise à accélérer le déploiement de cette offre dans les quartiers défavorisés en offrant une prise en charge globale (médico-psycho-sociale) à l’aide de services de médiation sanitaire et d’inter- prétariat. Au-delà de l’accès aux soins et aux droits, l’accent y est mis sur la prévention et la promotion de la santé, et le renforcement des liens sociaux. Le développement de cette offre est récent en France et à notre connaissance aucune évaluation d’impact des centres de santé participatifs sur le recours aux soins et la pauvreté n’a été publiée à ce jour. Parmi les exemples à l’étranger, nous nous appuierons surtout sur les expériences des Community Health Centers (CHC) au Canada et aux États-Unis pour lesquels la litté- rature est plus abondante.
Aux États-Unis, le développement des CHC s’est fait en parallèle avec la mise en place de Medicaid à partir de 1965 dans le cadre de la « guerre contre la pauvreté » du président Lyndon Johnson et leur rôle s’est accru au fur et à mesure de l’extension de Medicaid (Adashi et al., 2010 ; Shin et al., 2015). Ils ont pour objectif de fournir une offre de soins aux personnes défavorisées bénéficiaires des assurances publiques mais aussi aux personnes non assurées en jouant ainsi le rôle de filet de sécurité. Les CHC ont la par- ticularité de fournir des services et des soins primaires complets, adaptés culturellement et accessibles à tous les patients, quelle que soit leur capacité de payer Il a aussi été démontré que le recours aux CHC permettait d’assurer une qualité des soins équivalente pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques que dans les autres types de structures avec, néanmoins, une qualité de suivi moins bonne pour les patients sans assurance par rapport aux patients avec Medicaid (Hicks et al., 2006)…
Il a aussi été démontré que le recours aux CHC permettait d’assurer une qualité des soins équivalente pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques que dans les autres types de structures avec, néanmoins, une qualité de suivi moins bonne pour les patients sans assurance par rapport aux patients avec Medicaid (Hicks et al., 2006)
La présence ou la densité plus importante de CHC dans une zone est aussi associée à un moindre recours à l’hôpital par rapport aux zones moins pourvues, que ce soit pour le recours aux urgences des personnes sans assurance dans les zones rurales (Rust et al., 2009), ou pour le taux d’hospitalisations sensibles aux soins primaires, notamment pour la population âgées (Probst et al., 2009), ainsi que pour les hospitalisations évitables (Evans et al., 2015). Plus généralement, le recours des patients de Medicaid aux CHC est associé à un recours moindre à l’hôpital, tant pour un recours aux urgences, une hospi- talisation ou une hospitalisation évitable, que lorsqu’ils recourent à d’autres structures de soins (Rothkopf et al., 2011)…
Les exemples des centres de santé communautaires aux États-Unis et au Canada sont donc encourageants à divers égards. Cependant, de même que pour les mesures relatives à l’assurance, les différences structurelles entre les systèmes de santé nous poussent à nuancer les effets attendus de la création de centres de santé communautaires en France, qui devraient, là encore, être observés à un degré moindre.
Conclusion
Le schéma théorique proposé à partir de notre revue de littérature positionne la santé comme un déterminant autant qu’une conséquence du statut économique et social d’un individu. La santé et le statut économique et social s’inscrivent dans un rapport de cau- salités réciproques. Cette double relation forme un mécanisme auto-entretenu et cumu- latif à l’échelle du cycle de vie et à travers les générations, qui contribue à la construc- tion des inégalités sociales et des inégalités sociales de santé. Comment transposer ces mécanismes mis en évidence par la recherche dans les politiques publiques ? Dès le début des années 2000, de nombreux pays ont mis en œuvre des politiques ciblant explicitement les inégalités de santé (Dourgnon et al., 2001 ; Couffinhal et al., 2002). Ils s’appuyaient sur le diagnostic de plus en plus accablant de l’existence de larges inégalités sociales de santé, souvent croissantes, dans les pays dotés de systèmes de santé socia- lisés (Davidson, 1982 et Marmot Review, 2010). Plus récemment, les approches d’éva- luation d’impact en santé (Health Impact Assessment) se sont développées pour mesurer les conséquences sur la santé de politiques situées hors du champ de la santé. D’autre part, les approches intersectorielles dites de santé dans toutes les politiques (Health n All Policies HiAP) se proposent d’intégrer les problématiques de santé dans l’élaboration de toutes les politiques publiques. Ce type d’approche a été encouragé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [WHO, 2014]. L’Australie du Sud et la Finlande en ont été les pionnières (Delany et al., 2016 ; Puska & Stahl, 2010), et l’initiative a été ensuite reprise dans une quinzaine d’États ou de pays dans le monde. Les premières évaluations menées en Australie du Sud montrent que le HiAP y a permis un renforcement des collaborations intersectorielles et une meilleure compréhension entre les différents acteurs, et soulignent par ailleurs que davantage d’efforts seront nécessaires pour pouvoir réduire significativement les inégalités de santé (Lin & Kickbusch, 2017 ; Van Eyk et al., 2017). Au-delà de l’éclairage des mesures de la Stratégie et du Ségur, les recherches colligées dans cette étude démontrent l’importance de prendre en compte la double causalité reliant santé et statut économique et social dans l’élaboration comme l’évaluaion des politiques publiques. Il s’agit à la fois de considérer l’effet des politiques hors du champ de la santé sur la santé, et celui des politiques de santé sur la situation sociale des publics concernés.
Voir aussi:
Quels effets attendre sur la pauvreté des mesures de santé introduites dans la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté ?
Proposition de schéma théorique et revue des expériences françaises et étrangères
Poucineau J., Bricard D., Dourgnon P. (Irdes)
Questions d’économie de la santé n° 259 – Juin 2021
Quelles sont les conséquences des politiques de santé sur la situation économique et sociale des individus ? A partir d’une revue de littérature sur des programmes et dispositifs français et étrangers, nous proposons un schéma théorique pour l’analyse des effets sur la pauvreté de plusieurs mesures de santé de la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté et du Ségur de la santé. Dans ce schéma, la santé joue sur la pauvreté selon deux canaux de causalité. D’une part, l’amélioration de l’accessibilité financière des soins réduit les dépenses de santé susceptibles d’entraîner une chute ou un maintien dans la pauvreté. D’autre part, l’amélioration de l’accès aux soins, et ainsi de l’état de santé, influence à terme le niveau d’éducation, l’accès à l’emploi et le revenu.
La littérature éclairant l’effet des réformes de l’assurance complémentaire en France sur les populations pauvres est le plus souvent américaine et française. En France, la généralisation de la complémentaire santé est devenue un enjeu de politique publique en l’absence de mécanisme de limitation des restes à charge. Aux États-Unis, l’absence de couverture universelle a conduit au développement de programmes visant à faciliter l’accès à une couverture santé aux plus pauvres. Malgré l’Affordable Care Act ou Obamacare mis en œuvre à partir de 2010, 28 % des adultes y restaient sous-assurés en 2016 (Collins, 2017). En France, les travaux portent sur l’impact de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sur le recours aux soins et sur les déterminants du non-recours à l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ainsi qu’à la CMU-C. Aux États-Unis, des travaux estiment les effets des extensions de Medicaid sur différentes dimensions de la pauvreté telles les dépenses de santé, le recours aux soins, l’état de santé, l’accès à l’emploi. Les mesures portant sur l’offre de soin de proximité et l’adaptation des services de santé aux publics défavorisés et aux minorités ethniques peuvent être éclairées par les exemples des Community Health Centers aux États-Unis et au Canada.
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