Élysée 2022 – QUELLE PROTECTION SOCIALE POUR LA FRANCE
04.02.2022 – Philippe LEDUC, Directeur, Think Tank Economie Santé
BrefSanté.
La Protection sociale est un sujet politique. Mais le débat est inexistant ou simpliste. Alors qu’il est essentiel, individuel et collectif, surtout en ces temps de crise sanitaire, économique, sociale et sociétale. Trop de dépenses publiques pour les uns, ce qui entrave la compétitivité. Pas assez pour les autres, la pandémie en est la preuve. On en reste trop souvent là, sans vision ni argumentation convaincante.
La France est le pays qui consacre les efforts les plus importants pour sa protection sociale, 31% de sa richesse devant la Belgique, la Finlande et le Danemark. Les ressources pour la protection sociale s’élèvent à 823 Md€ en 2019. Les prestations sociales, en espèces ou en nature, à 763 Md€. Les deux premiers « risques » représentent 80,5% des prestations. Ce sont le risque « vieillesse-survie » (45,4%) et le risque « santé » (35,1%). On voit d’entrée de jeu la difficulté de vouloir réduire ces deux postes. Et les suivants aussi d’ailleurs : le risque « famille » (7,4% des prestations), « emploi » (6,1%), « pauvreté-exclusion sociale » (3,8%) et logement (2,2%).
Du conceptuel au réel
L’opinion des Français est à cet égard étonnement instructive. Elle témoigne à la fois du discours ambiant réducteur et de la réalité. Dans un sondage Elabe d’avant crise Covid* pour Les Échos ,* les Français, reprennent l’antienne pour 79% d’entre eux selon laquelle il est urgent de réduire la dette publique, ce qui passe pour 84% d’entre eux avant tout par la réduction de la dépense publique. Mais quand on sort du conceptuel et que sont abordés les thèmes concrets, le discours s’inverse. L’effort est jugé insuffisant pour la santé (66%), l’emploi (61%), l’éducation (58%), la sécurité (53%), le logement (49%).
L’impact du financement sur l’organisation
L’Assurance maladie se distingue en matière de financement au sein de la Protection sociale. Cette dernière globalement est financée par les cotisations sociales (55%), les impôts et taxes (30%, 15,4% par les CSG). A l’inverse, la Santé est financée en premier par la CSG (33,6%), les autres impôts et taxes (28,4%) et les cotisations sociales (33,7%). La « maladie » pèse donc moins sur le travail. Est-ce la bonne voie ? Faut-il accentuer la transition du modèle Bismarckien (assuranciel, cotisations sur le travail) vers le système Beveridge (gestion étatique financée par l’impôt) avec toutes les conséquences qui en découlent en termes de gouvernance, organisation et régulation ?
L’État-providence est remis en cause depuis cinquante ans. Il est temps, à la lumière de cette période inédite, de le réinventer pour l’améliorer et non pas le fragiliser. Pour être plus efficace et réduire les inégalités encore fortes en France.
« La protection sociale » de Gilles Nezosi dont la 2 ème édition vient de paraitre est document étonnant par sa qualité pédagogique, passionnant et très utile, alliant l’érudition et la clarté du propos, pour mieux comprendre et donc débattre.
**La Protection sociale. 2 ème édition. Gilles Nezosi. 357 pages. 12€. Novembre 2021. Collection « Découverte de la vie publique » La Documentation Française
Élysée 2022 – LES DÉSERTS MÉDICAUX, MARQUEUR DU PROCHAIN QUINQUENNAT
BrefSanté . 28 janvier 2022. Déserts médicaux . Comment en est-on arrivé là ? Pourquoi un tel échec ? Et la situation va continuer de s’aggraver, le nombre de médecins généralistes poursuivant sa baisse. Les mesures prises jusqu’à présent sont inefficaces. Les solutions existent. Les candidats doivent s’engager. Mais en veillant à la crédibilité de ce qu’ils préconiseront. Cela sera un marqueur des ambitions d’efficacité et de crédibilité du prochain quinquennat.
Le diagnostic est bien connu*. Le nombre de médecins généralistes a chuté en dix ans de 5,6% et leur densité par rapport au nombre d’habitants encore plus du fait de l’augmentation de la population, et c’est encore pire si on prend en compte les besoins de santé qui croissent. En revanche, les spécialistes ont augmenté de 6,4% sur la même période. Les uns comme les autres exercent de moins en moins en libéral. Ils sont inégalement répartis sur le territoire et cette inégalité entre régions s’est creusé. Ils sont concentrés dans la moitié sud de la France et pour les spécialistes en Ile-de-France. L’avenir n’est guère plus réjouissant. Les effectifs des généralistes vont diminuer jusqu’à 2026. Globalement, ce n’est qu’en 2030 qu’on retrouvera le niveau actuel.
Incitations financières mal calibrées
Pour lutter contre les déserts médicaux, les pouvoirs publics depuis le début du siècle ont mis en place des incitations financières : majoration des honoraires (mais à condition d’exercer en groupe), rémunération complémentaire pour ceux qui iront aider leurs confrères en zone « désertique », aide à l’installation, prime pour le maintien en zone sous-dense (mais sous condition d’exercice coordonné), garantie de revenu et protection sociale améliorée pour les jeunes, bourses, etc. Mais ces incitations n’ont pas changé la donne car trop limitées ou assorties de conditions qui en ont freiné l’intérêt.
D’autres solutions sont avancées. Augmenter le nombre de médecins (+ 20% d’étudiants en médecine cette année), faire connaitre aux étudiants la diversité de l’exercice par des stages dans les zones délaissées, soutenir les professionnels, améliorer leur cadre de vie et de travail, engager des assistants médicaux pour dégager du temps pour le soin. Mais tout cela prend temps alors qu’il y a urgence. Les Collectivités territoriales ont aussi apporté leur éco avec plus ou moins de bonheur.
Manière forte ou méthode soft
Tous les programmes des candidats à l’élection présidentielle s’intéressent désormais aux déserts médicaux que la population supporte de moins en moins. De chose l’une. Soit c’est la manière forte : obligation aux futurs médecins d’aller exercer en zones sous denses et / ou restriction de la liberté d’installation. Soit c’est la méthode soft. La première est un leurre. Jamais un gouvernement ne prendra de front le corps médical, ou bien à la marge, par crainte d’un mouvement de protestation qui bloquerait toutes les autres réformes. La seconde est inefficace. Le passé en témoigne.
Alors, que faire ? Le levier financier n’est peut-être pas le plus efficace comme le souligne un récent rapport** de la Drees qui tire « les leçons de la littérature internationale. » mais c’est le plus rapide s’il est bien dimensionné. S’inspirer du Québec est la solution. Augmenter de 30% des rémunérations là où on manque de médecins, leur assurer une formation, etc. Tout en renforçant la télémédecine.
Contrer les déserts médicaux relève de mesures immédiates et de long terme. Il faut allier les deux. Mais on attend, aujourd’hui, les responsables politiques avant tout sur les premières. Où ils doivent être crédibles.
*Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? Constat et projections démographiques. Les Dossiers de la Drees. N° 76. Mars 2021
**Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – Les leçons de la littérature internationale. Les Dossiers de la Drees. N°89. Décembre 2021
Élysée 2022 – RETOUR A L’ÉQUILIBRE DE L’ASSURANCE MALADIE, OUI MAIS AVEC DE NOUVELLES RECETTES
BrefSanté. 21 Janvier 2022. Les besoins de santé sont tellement importants que l’opportunité et la volonté d’un retour à l’équilibre des comptes se posent. Est-ce bien raisonnable ? Est-ce acceptable tant aux yeux de l’Opinion publique que pour les soignants. N’est-ce pas justement la cause de la crise d’hôpital. Cette question risque d’être éludée au cours de la campagne, car elle fait peur. Elle est pourtant essentielle si l’on veut renforcer le système de santé
Pour le Haut Conseil du financement de la protection sociale, (HCFiPS) qui vient de rendre son rapport* au Premier Ministre la réponse est nette, précise et consensuelle, au sein de ses membres : partenaires sociaux, administratifs et experts. Oui il faut un retour à l’équilibre des comptes sociaux et en particulier de ceux de l’Assurance maladie, qui sont les plus dégradés. Il s’agit de « réaffirmer l’objectif d’équilibre comme cible du pilotage financier » tout en « assurant une meilleure cohérence entre les choix financiers, sanitaires et sociaux. » De nouveaux leviers doivent être actionnés. Tout d’abord renforcer la prévention individuelle et l’anticipation des risques collectifs. Ensuite favoriser une plus grande efficience du système de santé par une meilleure coordination des acteurs.
Quelles nouvelles recettes
Mais cela ne suffira pas. De nouvelles recettes doivent être dégagées, est-il tout aussi précisément avancé.
Car la croissance économique ne suffira pas à résorber la dette et financer les besoins actuels. La « maitrise indispensable des dépenses ne saurait suffire à ramener seule l’Assurance maladie à l’équilibre. »
Car les leviers classiques de régulation (rémunération des soignants et produits de santé) ne peuvent plus être mobilisés.
Car le vieillissement de la population s’accélère. Les 75-84 ans vont augmenter de 50% en seulement dix ans, de 2020 à 2030 et à partir de 2030 les plus 85 ans augmenteront de façon « massive ».
Où trouver l’argent ? La piste de la Cades avec ses 17 milliards annuels pour rembourser la dette et maintenant financer (un peu) la 5 ème branche Autonomie est privilégiée. La moitié – soit 8 à 9 Md€ d’euros – pourrait être affectée à la gestion des comptes courants avance le Président du l’HCFiPS, Dominique Libault, à titre personnel. Pour alléger la dette qui continue de s’accroitre, qui pourrait atteindre plus de 60 Md€ et qui pompe dans la Cades, le Haut Conseil propose de distinguer la dette non Covid et la dette Covid, cette dernière étant traitée à part, comme celle de l’État par exemple en ne remboursant pour l’instant que les intérêts. Et le Haut Conseil tord le cou à l’argument des prélèvements obligatoires si hauts en France qu’il ne faudrait surtout pas y toucher. C’est plus complexe. Il y a des marges – certes limitées mais réelles – d’action.
Cohésion sociale et action politique
Cette clarification du financement du système de santé est essentielle dans le but de bâtir une organisation robuste et sur le long terme. La soutenabilité de la Sécurité sociale n’est pas que financière, elle est aussi de facto démocratique. Un pilier de la Cohésion sociale. Le cœur de l’action politique.
*Pour des finances sociales soutenables, adaptées aux nouveaux défis. Haut Conseil du financement de la Protection sociale. Janvier 2022
*Huit Français sur dix partisans d’une réduction de la dépense publique
EXCLUSIF + VIDEO – Près de 80 % des Français jugent urgent de réduire la dette de la France en jouant avant tout sur le levier des dépenses, selon un sondage Elabe. Mais il n’existe en revanche aucun consensus sur les secteurs où cette dépense devrait être réduite.
Par Renaud Honoré
Publié le 4 mai 2018 à 11:17Mis à jour le 5 juin 2018 à 13:00
Un an après son élection, Emmanuel Macron reste très évasif sur sa stratégie pour réduire la dépense publique en France. La remise du rapport du comité d’expert CAP 2022 – censé donner les clefs d’une réforme d’envergure de l’Etat – est repoussée de semaine en semaine depuis la fin mars. Une prudence qui peut se comprendre quand on se penche sur l’attitude pour le moins ambiguë des Français sur cette question, telle que la révèle le sondage réalisé par Elabe pour « Les Echos », Radio Classique et l’Institut Montaigne.
« Un terrain miné »
L’étude dessine le portrait d’une population favorable à une cure d’amaigrissement, mais beaucoup moins allante quant il s’agit de choisir un régime précis. « Cela reste un terrain miné pour le gouvernement, un domaine où il est plus facile de faire que dire » au vu des nombreux tabous qui demeurent, juge Bernard Sananès, président d’Elabe.
Le diagnostic général est pourtant partagé par une large part de la population. Ainsi, 79 % des Français considèrent qu’il est « urgent » de réduire la dette publique, et ils sont également 84 % à juger que cela passe « avant tout » par la réduction de la dépense publique. « C’est une surprise de voir s’exprimer cette opinion à un tel niveau d’adhésion. C’est le résultat de dix ou quinze ans de discours sur les dangers de l’endettement », estime Bernard Sananès. Il est vrai que la France s’apprête tout juste à sortir de neuf ans de procédure pour déficit excessif, et a vu nombre de rapports s’accumuler sur le sujet de l’endettement depuis celui de Michel Pébereau, en 2005.
Consensus
Il est intéressant de voir que ces constats font consensus où que l’on se trouve sur l’échiquier politique. L’idée qu’il est « urgent » de réduire la dette publique recueille 91 % d’avis favorables chez les électeurs de François Fillon, 83 % chez ceux d’Emmanuel Macron et 80 % au sein de l’électorat de Marine Le Pen, mais également 64 % chez ceux de Jean-Luc Mélenchon.
Même consensus quant à la solution à employer pour résoudre ce problème d’endettement : les Français optent avant tout pour la réduction de la dépense publique plutôt que pour les hausses d’impôts, qu’ils aient choisi Marine Le Pen (90 % de ses électeurs se prononcent ainsi), Emmanuel Macron (83 %), François Fillon (92 %) et même Jean-Luc Mélenchon (73 %).
Des secteurs sanctuarisés
Le casse-tête arrive quand on commence à rentrer dans les détails. « Il y a encore beaucoup de secteurs sanctuarisés, où la dépense publique est jugée trop faible par les Français », relève Bernard Sananès. C’est particulièrement vrai pour la santé (66 % jugent l’effort public insuffisant), l’emploi (61 %) et l’éducation (58 %), et dans une moindre mesure pour la sécurité (53 %) ou le logement (49 %). Les avis sont un peu plus partagés pour la défense (49 % estiment que le niveau de dépenses est le bon, 35 % qu’il est trop faible) ou la protection sociale (45 % et 41 %). Sur les seules prestations sociales, 29 % des Français jugent qu’il faut les réduire, quand 55 % veulent les garder au niveau actuel.
Au vu de ces nombreuses vaches sacrées, la tâche du gouvernement s’annonce ardue. « Ce sera d’autant plus compliqué que le sujet n’a pas été porté politiquement pendant la campagne et depuis le début de l’action gouvernementale. Plutôt que de taper sur telle ou telle mission, l’exécutif serait sans doute avisé de mettre en avant la question de l’efficacité de la dépense publique », juge Bernard Sananès.
VIDEO L’analyse de Bernard Sananès
https://www.ultimedia.com/deliver/generic/iframe/mdtk/01870326/zone/1/showtitle/1/src/kqpslr
Sondage réalisé par Internet du 30 avril au 2 mai 2018, auprès d’un échantillon de 1.008 personnes, selon la méthode des quotas.
Renaud Honoré
SANTÉ PRÉSIDENTIELLE : DEUX QUESTIONS
31.01.2022 – Jean-Michel CHABOT, Universitaire, PARIS
A moins de trois mois de l’élection présidentielle, alors que la santé semble devoir être un thème important de la campagne*, les prises de position et les propositions se multiplient. Devant ces prises de parole débridées, il n’y a pas lieu de se censurer. Voilà donc deux questions qui pourraient être posées et dont la résolution heureuse contribuerait à démêler l’écheveau et à améliorer les choses, en particulier les conditions dans lesquelles les malades sont pris en charge. (Au demeurant, cette « résolution heureuse » est déjà accomplie et on peut désormais observer- certes sur un mode encore très minoritaire – des réalisations opérationnelles, qui, soit en ville, soit à l’hôpital, soit encore mieux entre les deux, illustrent les éléments de réponse développés ci-dessous).
L’ordre dans lequel interviennent ces questions n’est pas indifférent ; en effet, une réponse appropriée à la première conditionne la seconde
1 – le secteur ambulatoire peut-il mieux qu’il ne le fait aujourd’hui assumer les demandes des patients, à commencer par les soins non programmés ? Sûrement oui. A la condition toutefois que les médecins impulsent eux-mêmes une nouvelle organisation de leurs conditions d’exercice (alors que la plupart des organisations et instances qui les représentent s’en préoccupent distraitement). Bigre ! Cette organisation, portée par les professionnels, permettrait à la fois d’authentifier ce à quoi les médecins d’aujourd’hui tiennent (incarné par le nouvel équilibre « vie personnelle/contraintes d’exercice » et le large degré de liberté pour organiser leurs activités) et de moderniser – enfin – leur cadre d’exercice. Dès lors, nombre d’évolutions et de réformes, à ce jour plus ou moins maladroitement initiées par les administrations, donneraient tout leur potentiel au lieu du bégayement actuel. C’est évidemment des métiers de soutien à l’activité du médecin (assistant médical, coordonnatrice, pratiques avancées, etc.) qu’il s’agit ; mais aussi de l’usage maitrisé des systèmes d’information et des diverses applications de télésanté … pour finalement s’extraire d’un exercice isolé** d’un autre âge et tirer tout le bénéfice de pratiques mieux coordonnées entre professions médicales, soignants et services sociaux. Alors, réaliser en ambulatoire l’accès aux soins non programmés ou bien le suivi au long cours des patients chronicisés, le tout dans des conditions sécures, deviendrait tout à fait habituel et finalement un fait majoritaire. A l’évidence, une puissante injonction politique serait bienvenue.
2 – l’hôpital public peut-il adopter une autre posture que les plaintes continues sur l’insuffisance de moyens*** ? (et ainsi faire l’impasse sur la seule question qui vaille : à quels besoins des patients, la puissance publique doit-elle s’efforcer de répondre au mieux ?) Pour être valablement appréhendé, ce questionnement doit être accompagné des cinq préambules suivants (généralement ignorés dans les débats récents) :
– D’abord, reconnaître (et davantage) les situations de blocage , pénurie, dysfonctionnement, confusion, indisponibilité, incompréhension, incertitude, etc. qui rendent la vie encore plus difficile au sein des hôpitaux ; même si ce n’est pas sur cela que l’on fonde des réformes ou une politique.
– Ensuite, acter que l’hôpital n’est plus l’alpha et l’omega du système de soin ; et pas plus une porte d’entrée usuelle. C’est d’ailleurs très souvent en son sein qu’ont été développées les innovations et techniques qui font que la majorité des malades dans la majorité des spécialités sont désormais « ambulatoires » et non plus « couchés dans un lit ». Et il y a tout lieu de penser que cette tendance lourde va encore s’accentuer, autant via de nouvelles innovations technologiques que pour prendre en compte les aspirations des patients et des entourages. Ainsi, l’hôpital d’aujourd’hui est davantage un point de passage sur un plateau technique pour un patient bienheureux de rentrer chez lui aussitôt que possible (dès lors que son ambulatoire est sécurisé, cf supra). Au demeurant ce constat n’a rien de surprenant, voilà près de 50 années, dans son fameux discours de 1973, Robert Debré l’anticipait déjà à sa manière****. On peut cependant rester étonné que nombre de leaders médicaux hospitaliers n’en prennent pas toute la mesure en rénovant radicalement les modes des prises en charge qu’ils organisent pour les malades et en développant un ambulatoire, gage de marges de manœuvre.
– Enfin, sortir du discours excessivement réducteur et considérer que l’objet n’est pas « l’hôpital » monolithe , mais « les hôpitaux » et même bien davantage, les structures cliniques très diversifiées que l’on retrouve au sein d’un même établissement hospitalier et dont certaines ont une utilité croissante et doivent être reconnues et mieux dotées, alors que d’autres sont bien équilibrées et que d’autres enfin, devraient être réformées. C’est donc bien de discernement, de flexibilité et d’adaptation dont il devrait être question.
– Quant à la crise des vocations (ou bien la brièveté des carrières si l’on observe par exemple le grand nombre d’infirmières qui arrêtent et se réorientent radicalement après quelques années au chevet des malades – ce qui en réalité n’est pas nouveau …) les responsables hospitaliers devraient avant tout chose s’interroger sur le cadre de travail proposé, sur les valeurs qui sous-tendent ce cadre et sur l’attractivité qu’ils incarnent. Il est possible que ce cadre et ces valeurs soient en décalage croissant avec les aspirations légitimes des jeunes générations ; jeunes générations le cas échéant entravées dans des statuts, par exemple d’auxiliaires médicaux contraints par des « décrets d’actes » désuets et dont les possibilités d’évolution professionnelle sont régulièrement remises à plus tard depuis bien des années. Idem pour l’ensemble des professionnels soignants et praticiens hospitaliers.
– Reste la question de l’encadrement administratif (et de la profusion des procédures qui est réputée en résulter) régulièrement dénoncé comme pléthorique, même si ces dénonciations reçoivent généralement des dénégations. Un bon exemple, rarement évoqué, est fourni par le « surencadrement » résultant des cellules Qualité/Sécurité (ramifiées par divers comités ad hoc) dont tous les hôpitaux se sont dotés – incluant les créations d’emploi – au cours des 15 dernières années. Le surcroît d’administration paperassière qui en est sorti a pu quelquefois anéantir les praticiens qui s’y trouvaient confrontés. Mais il est tout aussi vrai que ces mêmes praticiens auraient pu en alléger la charge en assurant eux-mêmes le leadership sur ces sujets au lieu d’y opposer le déni ou le mépris. L’expérience clinique et le pragmatisme auraient prévalu ; simplification drastique ou surcroît d’utilité pouvait en être le résultat. De tels exemples, où l’administration est amenée à investir pour pallier le retrait des médecins ne sont pas exceptionnels. Cela tient possiblement au « cursus » suivi par les étudiants externes puis internes, puis chefs, puis « agrégatifs » … Et ce ne sont pas les tentatives maladroites, initiées depuis 2009, de donner une formation managériale à certains praticiens hospitaliers volontaires qui risquent d’améliorer notoirement les choses. On est loin du « Partnership » mis en place depuis l’origine à la Mayo Clinic, où la confusion des genres n’est pas de mise*****. En revanche, instituer un certain degré de mixité entre les futurs médecins hospitaliers et les « élèves directeurs » dès leur formation initiale, en faisant que les uns et les autres perçoivent mieux le contenu, les contraintes et les finalités réciproques, pourrait améliorer les choses. De tels séminaires étaient organisés voilà bien des années ; le rédacteur de ces lignes les avait réactivés voilà une décennie. Et même si cela est anecdotique, les participants d’alors en avaient perçu l’agrément et l’utilité.
*on peut s’en étonner, alors que le quinquennat qui arrive à son terme avait justement projeté dès 2018 une vaste réforme intitulée « Ma santé 2022 » dont beaucoup avaient salué l’ambition ; d’autres alors, plus silencieux, devaient se dire que les évolutions annoncées ne leur convenaient guère
** exercice isolé qui est l’expression anachronique d’un libéralisme, dont les principes d’exercice – transcrits dans le code de la santé au début des années 1970 et aujourd’hui très largement niés dans les faits – remontent à … 1927, une époque où le syndicalisme médical commençait de se structurer. En réalité, les « libéraux » d’aujourd’hui seraient bien inspirés d’actualiser ces principes afin de les revigorer. C’est en 1927, dans le cadre de la Charte votée par les syndicats médicaux, que sont formalisés les principes d’exercice de la médecine libérale : fondée sur le colloque singulier du malade et de son médecin, qui relève totalement de la sphère privée, elle affirme les principes du libre choix du médecin par le malade, de la liberté de prescription du médecin, de l’entente directe entre malade et médecin en matière d’honoraires, du paiement direct des honoraires par le malade au médecin. Le principe de l’entente directe a été remplacé, en 1971, par l’introduction du libre choix d’installation. Ces principes sont aujourd’hui codifiés dans l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale
***et que dire de la « T2A » méchamment vilipendée ces derniers mois, et heureusement – enfin – reconnue comme un système de financement approprié lors d’un récent débat entre professionnels (dès lors que les activités valorisées sont pertinemment identifiées, ce qui n’est pas vraiment le cas aujourd’hui, mais qui pourrait bénéficier d’une expertise active des cliniciens)
**** « L’hôpital de demain doit être le centre de la santé, avec une pénétration beaucoup plus importante de sujets qui ne sont pas hospitalisés que de sujets hospitalisés » ***** Herell J.H., The Physician-Administrator Partnership at Mayo Clinic. Mayo Clin. Proc. 2001 ; 76 : 107-109
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