L’hôpital par en bas ?
Interrogations sur le potentiel démocratique du monde hospitalier
Suite à la pandémie, illustrant le manque de personnels soignants dans les services, nombre de candidats aux élections se sont emparés de la question de l’hôpital en réclamant de l’embauche ferme de soignants et en voulant restaurer le service public en général. On ne peut qu’approuver de tels projets, mais on peut douter de leur viabilité. Non seulement en effet le candidat le mieux placé, Emmanuel Macron, n’en prône pas, fidèle à son agenda néolibéral, mais les gouvernements de gauche successifs ont introduit la maîtrise des dépenses publiques dès le tournant de l’austérité en 1983. L’Etat n’offre donc guère de garantie en la matière et plus d’un observateur en a conclu qu’il ne s’oppose pas forcément aux marchés, aux grands groupes privés et à l’accumulation du capital, bien au contraire. Vouloir défendre l’hôpital public par en bas signifie donc un meilleur contrôle des politiques publiques par les principaux concernés eux-mêmes, la population et les soignant.e.s.
Mais n’est-ce pas démagogique ? Notons d’abord que les médecins ont jadis eu plus de pouvoir sur l’hôpital public, nombre de députés médecins, souvent de droite, défendant leur fief et exerçant un magistère mandarinal sur les petites mains soignantes. Il ne s’agit pas de revenir à ce contrôle féodal et bourgeois tout à la fois, des médecins issus de bonnes familles.
D’autres réformes ont un temps mis l’accent sur l’amélioration de la qualité de soins, en sollicitant la participation soignante. Ainsi, des protocoles médicaux et paramédicaux ont été élaborés lors de l’accréditation des hôpitaux en s’appuyant sur l’initiative soignante. La crise de la pandémie a fourni aussi l’occasion aux soignants de prendre les affaires en main, mais si leur participation fut requise dans l’urgence, elle fut suivie par un retour à l’ordre et non par une quelconque refonte de l’organisation du travail. Ce n’était d’ailleurs pas la première fois. Les périodes de crise ou d’urgence sanitaire créent souvent un appel d’air pour les collectifs de travail qui se retrouvent sur le pont. Il en est ainsi lors des tempêtes, des canicules, des épidémies diverses, et tout particulièrement lors de l’irruption du sida. Chaque fois, et régulièrement aux urgences ou au bloc opératoire, une dynamique collaborative se met en place particulièrement égalitaire, car, face à l’inconnu, nous sommes tous égaux. Ce sont ce que j’ai appelé des mobilisations consensuelles, car, si elles n’ont aucun motif contestataire, elles créent en même temps une dynamique qui subvertit pour un temps les logiques hiérarchiques établies et qui requiert d’inclure tout le personnel concerné.
Mais pourquoi se référer à de telles situations d’exception, si régulières soient-elles, alors qu’il existe des représentant.e.s patenté.e.s du personnel hospitalier ? La fonction publique ne manque pas d’instances représentatives où la concertation a lieu de manière régulière. Certes, les réformes du dialogue social tendent à limiter l’espace de négociation laissé aux divers partenaires sociaux. Mais n’est-ce pas une raison supplémentaire de s’y intéresser, voire de prôner au contraire leur extension ?
Rien ne remplace l’expérience, dit-on. Doublement, je dirais. D’abord il y a loin des représentants aux salariés en exercice, tout particulièrement aux soignant.e.s. D’une part du fait de la différence entre la base syndicale, constituée par les syndiqué.e.s, et la base professionnelle, salariée en général et soignante en particulier. A l’hôpital, les soignants sont peu nombreux à voter aux élections professionnelles, encore moins à se syndiquer. On peut évidemment le regretter, même si les torts sont forcément partagés, entre le supposé individualisme des un.e.s et le bureaucratisme des autres. Tout le monde converge en effet, syndicats compris, pour constater que le temps syndical est absorbé par les structures de concertation, avant même que cet espace ne tende à se réduire. Le cumul des mandats est un facteur suffisamment explicite, regretté par les syndicats eux-mêmes.
On peut surtout invoquer une autre expérience, celle des luttes sociales. Pourquoi, les rares fois où les soignantes se sont mises en grève, ces dernières ont-elles éprouvé le besoin de construire des coordinations au lieu de se contenter de suivre les syndicats représentatifs ? C’est arrivé deux fois, en 1988-89 lors de la grève des infirmières, et en 2019, lors de la grève des urgences. Parce que les syndicats prétendent représenter de facto les salariées sans éprouver le besoin de se placer sous leur contrôle lorsque ces derniers se mobilisent. Comme les experts, les cadres ou les mandarins, les syndicalistes se vivent le plus souvent au-dessus des autres salariés. Ils ne cherchent pas à créer une mobilisation égalitaire, précisément du type de celles que vivent les soignants du fait des crises ou des urgences sanitaires qui secouent leur travail. Pour monter dans la structure syndicale, il faut en saisir l’ethos bureaucratique. Pour travailler en équipe, il faut pouvoir compter sur les autres.
On peut trouver simpliste ce contraste et trouver des contre exemples. Mais les exemples auxquels j’ai été confrontés directement et à répétition, font système. Les syndicats ne savent pas ou ne veulent pas, le plus souvent, faire confiance à l’initiative soignante. J’ai vu des militants, syndiqués ou non, rencontrer l’hostilité des appareils fédéraux lors de grèves retentissantes, comme celles au CHU de Créteil Henri Mondor, jadis bastion des luttes hospitalières. Lors de la grève récente des urgences, le comité inter urgences a sollicité leur aide en vain. Il s’est vu mettre des bâtons dans les roues alors qu’il effectuait à lui tout seul un travail de coordination nationale dans lequel les syndicats auraient pu s’engouffrer, lui faire bénéficier de leurs réseaux préconstitués. Rien de tel, mais des discours fleuves hors de propos, l’éviction du CIU dès que possible des réunions prestigieuses (où il y a un ministre !), l’absence de volontarisme militant et d’énergie au service du mouvement. Certains membres du CIU étaient syndiqués, et les membres n’étaient pas anti-syndicats, ils et elles ont simplement constaté l’hostilité des directions syndicales – Sud excepté, qui a notamment prêté une salle. Donc le pouvoir syndical appel à tout le moins un contre-pouvoir (syndical ?) pour réinventer le syndicalisme par le bas, là encore.
Alors si ni l’administration, ni les médecins, ni les appareils syndicaux ne se fondent sur la mobilisation soignante, qui peut le faire ? A mes yeux le problème est à la fois structurel et conjoncturel.
D’une part en effet, la question est d’augmenter le pouvoir des soignants dans l’hôpital. Ils ne décident de rien et l’on ne voit pas comment améliorer l’organisation du travail sans changer cet état de fait. Si l’on s’intéresse à améliorer la qualité de soin, à faire des économies, à fidéliser le personnel, à en recruter et à en former de nouveaux, nul n’est mieux placé que le personnel soignant lui-même. En effet, il connait son affaire, il est au contact, c’est d’ailleurs pour cela qu’on a compté sur son initiative dans des situations difficiles, comme lors de la récente pandémie. Surtout, à quelles dépenses inutiles inclinerait-il ? A un plan de communication en papier glacé ? Une grand-messe à grands frais ? A faire intervenir des consultants de luxe ? Vendre des médicaments fort chers ? Etablir un « partenariat public privé » clientéliste ? Construire un bâtiment vitrine ? Embaucher du personnel sans lien utile au service ? Même l’augmentation des salaires ne prendrait pas des proportions indécentes, si le personnel avait son mot à dire. Surtout pas celle de certaines spécialités médicales…
Le tabou est ailleurs, il vient d’en haut, il est politique et social. Si on a enlevé le pouvoir aux médecins, ce n’est pas pour le donner aux salariés, mais pour comprimer le seul poste budgétaire sur lequel on pense pouvoir légitimement rogner : la masse salariale. Or non seulement un plus grand pouvoir du personnel hospitalier pourrait trouver des sources d’économie ailleurs, aux dépens des laboratoires et de la médecine libérale notamment, mais surtout il saurait mieux gérer la masse salariale, y compris la sienne.
Certes, tout pouvoir institué, si populaire et large soit-il, comprend ses limites. Il n’est pas douteux qu’un plus grand pouvoir des personnels générerait aussi des blocages, des routines, des abus. Signalons tout de même, au préalable, que personne n’a rien à regretter à l’éradication du pouvoir féodal de l’Ancien Régime, malgré les difficultés de la légitimité démocratique et républicaine moderne. Néanmoins, s’il faut aller de l’avant, comment limiter les risques de ce nouveau pouvoir démocratique ?
Sans nul doute, il faudrait retrouver ici des contre-pouvoirs, notamment chez les usagers de l’hôpital. La question n’est pas simple, car les usagers de l’hôpital sont par définition irréguliers, sauf les malades chroniques. Mais il existe des collectifs, comme des associations, qui peuvent aussi dire leur mot sur la gestion de l’hôpital. Pour l’instant, la participation des usagers aux instances est parcimonieuse et sous contrôle vertical. On pourrait la rendre plus démocratique, en veillant, pour changer, à ce que les personnes les plus démunies ne soient pas les moins sollicitées.
Enfin, en sus du double principe démocratique, des personnels et des habitants au sens large, on devrait y adjoindre un principe de légitimité professionnelle, car la compétence, médicale, paramédicale ou technique, ne se vote pas. Si le corporatisme peut créer de l’abus de pouvoir, la dé-professionnalisation ambiante, au profit de gestionnaires omnipotents, crée des angles morts aux effets délétères sur les patients et les soignants.
C’est donc toute une gouvernance par le bas qu’il faut réinventer. « Révolutionnaire », pour reprendre le titre de l’ouvrage de feu le candidat Macron1, qui pensait certes à une révolution néolibérale pour sortir de « l’ancien monde ». Disons que celle-ci serait plutôt néo-populaire et néo-démocratique, loin des patrons de la « nouvelle économie » ou de l’ancienne. Non pas « quoi qu’il en coûte », mais pour bien maîtriser au contraire les coûts publics de dépenses publiques.
Pour autant, le rééquilibrage du pouvoir par le bas et le nécessaire équilibrage des pouvoirs du bas ne suffiraient pas. Il faudrait aussi garder intacte la force de mobilisation soignante, sa capacité d’initiative en fonction des événements. Il faudrait donc inventer des formes de défi de l’institué, de roulement, de renouvellement, les appels au volontariat et surtout les possibilités pour tout un chacun de prendre l’initiative, voire de faire campagne, de déposer librement un projet aux suffrages des autres, pour préserver le pouvoir créatif de l’instituant, lié aux événements et gage de spontanéité.
Evidemment, une telle philosophie démocratique ne se limite pas au milieu soignant, comme l’avaient bien compris les Communards en leur temps. Alors pourquoi commencer par l’hôpital ? Peut-être justement parce qu’il nous montre où il y a urgence ?
Ivan Sainsaulieu, professeur de l’université de Lille, membre du Clersé, Sociologue du travail, des organisations, de l’innovation et de la politisation
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