L’hôpital au point de rupture : une crise qui vient de loin
Le Covid-19 a agi comme un amplificateur et un révélateur, pour le grand public, des maux des établissements de santé. Ils prennent leur source dans plus de vingt ans de réformes menées sous différents gouvernements, de droite comme de gauche, avec un objectif de réduction des coûts.
Par Camille StromboniPublié aujourd’hui à 05h34, mis à jour à 10h54
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Comme un « élastique » : on peut tirer dessus encore et encore, mais, quand on atteint le point de rupture, c’est trop tard. La version imagée, dans la bouche d’un médecin, de « l’effondrement » de l’hôpital public raconte le sentiment d’une partie de la communauté soignante. Cela fait longtemps qu’on tire sur « l’élastique » à l’hôpital. Sous le feu des projecteurs depuis le déferlement de l’épidémie de Covid-19 en mars 2020, les établissements de santé ont été mis à rude épreuve par deux années à faire front en première ligne pour prendre en charge les malades du virus. Mais la crise n’a fait qu’accentuer, ou donner à voir au plus grand nombre, des maux déjà bien présents, ne cesse-t-on de répéter dans les rangs des soignants.
Comment en est-on arrivé à devoir refermer des« lits » dans de nombreux services à la rentrée, dans un climat certes d’accalmie sur le front du Covid-19 ? Et, ce, tout sauf par choix, mais faute de trouver les personnels soignants. Comment l’hôpital a-t-il perdu à ce point son attractivité, prenant de plein fouet les départs et l’absentéisme des personnels paramédicaux, notamment les infirmiers ? Sans compter la pénurie de médecins, de plus en plus prégnante, obligeant des services d’urgences à fermer en pointillé…null
T2A pour « tarification à l’activité », Ondam pour « objectif national de dépenses d’assurance-maladie », HPST pour loi « hôpital, patients, santé et territoires »… Se repasser le film de vingt ans de réformes permet de comprendre, en partie, la crise actuelle. Et l’insuffisance d’un plan d’ampleur enclenché à l’été 2020 : le Ségur de la santé, avec ses enveloppes d’environ 10 milliards d’euros pour les revalorisations salariales, ou encore de 19 milliards d’euros d’investissement.
- Une lente asphyxie budgétaire
S’il fallait trouver un coupable qui fait l’unanimité dans les rangs hospitaliers, chez les médecins comme chez les administratifs, c’est bien le budget. Le sigle honni de l’Ondam est devenu synonyme de la lente cure d’austérité imposée par l’Etat aux établissements de santé. Le haut fonctionnaire Pierre-Louis Bras, fin connaisseur du monde hospitalier (ancien directeur de la Sécurité sociale) et auteur, en mars, d’une note pour le think tank Terra Novainterrogeant la régulation des dépenses de santé, le dit simplement : « On est allé bien au-delà de ce qui était soutenable. Cela fait vingt ans que la politique hospitalière est avant tout une politique de finance publique : il s’agit de réduire la dette et le déficit, sans augmenter les impôts. »
A partir de 2010, l’étau de l’Ondam, créé à la fin des années 1990, va se resserrer plus nettement. Plus question de dépasser l’enveloppe. Chaque année, le gouvernement affiche certes un objectif en progression de 2 % à 3 % pour le système de santé, mais les besoins, évalués au sein même des documents budgétaires du projet de loi de finances de la Sécurité sociale, exigeraient au minimum de 4 % à 5 % d’augmentation.
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Pierre-Louis Bras a examiné les conséquences sur les dix dernières années : la croissance de la production de soins (+ 18,8 %) s’est accompagnée d’une augmentation bien moindre des effectifs (+ 3,7 %), entre 2009 et 2019. « Cette forte croissance de la productivité du travail tient certainement à des progrès “vertueux”, dus aux restructurations hospitalières, à l’amélioration des process, aux nouvelles technologies…, dit-il. Mais, à ce niveau-là, il est certain qu’elle s’explique aussi par une forte intensité et une dégradation des conditions de travail, et cela alors même que le gel du point d’indice sur les salaires se traduisait par une paupérisation des personnels. »
En quinze ans, 10 milliards d’économies sont demandés aux établissements, selon la Fédération hospitalière de France (FHF). La dette des établissements s’envole, au point d’atteindre plus de 30 milliards d’euros en 2018, soit trois fois plus qu’en 2005.
Le régime sévère imposé à l’hôpital n’a pas varié, quelle que soit la couleur politique de ceux qui ont dirigé le pays. Au premier rang sous un gouvernement de gauche, durant le quinquennat Hollande : « Quelle ne fut pas la déception, alors que Marisol Touraine [la ministre de la santé de 2012 à 2017] s’était auparavant élevée contre la politique d’austérité de la RGPP [révision générale des politiques publiques] menée sous la droite », souligne le sociologue du CNRS Frédéric Pierru, coauteur de l’ouvrage La Casse du siècle. A propos des réformes de l’hôpital public (avec Pierre-André Juven et Fanny Vincent, Raisons d’agir, 2019).
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Pour combler le déficit de la « Sécu », la diète va se concentrer sur l’hôpital, plus facile à restreindre que les dépenses en médecine de ville. Ancien conseiller au cabinet de Marisol Touraine, le réanimateur Djillali Annane le reconnaît : la gauche n’a pas dévié de la ligne enclenchée sous la droite. « Les vingt dernières années, le leitmotiv a été de rendre l’hôpital efficient, en partant d’un constat faux, mais partagé par tous les gouvernements : il y aurait trop de lits en France », constate-t-il. Entre le vieillissement de la population et l’augmentation des besoins liés à une population aux comorbidités plus nombreuses, l’analyse n’est pas juste, selon lui. « Cela fait vingt ans que les mêmes personnes sont aux manettes dans les administrations, au niveau opérationnel, et poussent toujours dans cette direction », reprend le médecin.
Le « virage ambulatoire », soit la réduction de l’hospitalisation au profit d’une prise en charge plus légère sur moins de vingt-quatre heures, permis notamment par les progrès de la médecine, justifie une partie importante des réductions des capacités des établissements. Mais les restrictions semblent bien avoir dépassé cette nécessaire transformation.
Le début du quinquennat Macron ne déroge pas à la règle, avec un premier Ondam synonyme d’économies supplémentaires, avant d’être percuté par la mobilisation inédite des infirmiers, des aides-soignants, rejoints par les médecins, qui va durer près d’un an. « En 2017-2018, l’hôpital est à l’os comme jamais, décrit Frédéric Pierru. Emmanuel Macron va juste desserrer un peu le garrot. »
- La T2A ou la course à la rentabilité
Au-delà de la trajectoire budgétaire, il faut s’arrêter sur un outil, symbole de l’« hôpital-entreprise » : la tarification à l’activité. La fameuse T2A. Politique du chiffre, course à la rentabilité, mise en concurrence des établissements… Les critiques pleuvent depuis des années, dans la bouche des médecins, sur ce système d’allocation des moyens entre établissements, déployé à compter de 2004. Son principe : l’activité est classée, selon le profil du patient, son diagnostic, les actes médicaux réalisés… Ce sont les « groupes homogènes de malades » (GHM). Pour chaque groupe, on évalue un coût moyen de prise en charge, puis un tarif lui est attribué par l’Etat. C’est ce tarif qui est reversé, ensuite, par l’Assurance-maladie à l’hôpital.
Rapidement, la T2A monte en puissance, avec un tournant sous l’ère Sarkozy : elle est généralisée en 2008, pour atteindre 100 % du financement des soins en médecine, chirurgie, et obstétrique. « Le tarif guide la pratique, dénonce le professeur de diabétologie André Grimaldi, pourfendeur de la T2A, qu’il estime inadaptée hormis pour le soin programmé et standardisé comme la chirurgie. Il y a les tarifs qui rapportent, et les autres, mais on ne se pose jamais la question de la pertinence du soin. »
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« Au départ, cela a permis une dynamisation de l’activité des hôpitaux, une bouffée d’oxygène », rappelle néanmoins Laurence Hartmann, économiste de la santé au Conservatoire national des arts et métiers. Le système précédent, celui du budget global, avait mené à des situations particulièrement inégalitaires sur le territoire, et parfois ubuesques, à entendre ces anecdotes d’hôpitaux qui devaient arrêter certaines activités dès octobre, ayant consommé toute leur enveloppe. Mais, assez vite, le système est perverti : à compter de 2010, les tarifs baissent, indépendamment de toute réalité, pour rester dans l’enveloppe figée de l’Ondam. « Les établissements se sont retrouvés dans une course pour réduire toujours plus leurs coûts, avec des économies sur les ressources humaines, une pression sur les équipes, une mise en concurrence entre services… », décrit l’économiste. Le diagnostic n’est cependant pas unanime.
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Les directeurs d’hôpital, en revanche, estiment qu’on se trompe de bouc émissaire, en faisant porter à la T2A les fautes d’un budget insuffisant. « Il n’y a pas de système parfait, mais répartir les moyens en fonction de l’activité, vous connaissez un meilleur moyen de faire ? », interroge Gérard Vincent, ancien délégué général de la FHF.
- Le difficile équilibre entre pouvoir médical et pouvoir administratif
La gouvernance de l’hôpital constitue l’autre sujet crucial qui a rythmé les débats des vingt dernières années dans cette structure si particulière que constitue l’hôpital public. La loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), portée sous la droite par la ministre Roselyne Bachelot en 2009, a marqué le tournant en la matière. « Il faut un patron à l’hôpital », disait le président Nicolas Sarkozy. Et ce sera le directeur, dont les pouvoirs sont alors renforcés. Vont également être installées les agences régionales de santé (ARS), chargées de piloter et de réguler l’offre de soins en région.
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Pour les médecins, la réforme est vécue comme « une blessure symbolique terrible », souligne le sociologue Frédéric Pierru, qui rappelle aussi que la nomination des chefs de service passe alors de la communauté médicale au pouvoir administratif.
« On est peut-être allé trop loin dans les mots à l’époque, mais il me semble qu’on est aujourd’hui dans un équilibre satisfaisant, juge Frédéric Valletoux, à la tête de la FHF. Le directeur a un pouvoir important, parce qu’il porte la responsabilité juridique de l’établissement, néanmoins il ne décide pas seul, mais avec les médecins. » Le responsable renvoie la balle au-dessus, au niveau étatique : « On a assisté à une multiplication des agences, des mécanismes de régulation, des contraintes normatives, qui ont généré énormément de bureaucratie », juge-t-il.
Aujourd’hui encore, pourtant, les appels à « remédicaliser » la gouvernance des établissements restent d’actualité. Le professeur François-René Pruvot, à la tête de la conférence des présidents de commission médicale d’établissement de CHU, a défendu un coup de barre en ce sens, obtenu lors du Ségur de la santé en 2020, qui doit encore devenir une réalité. « Ce rééquilibrage est nécessaire, défend-il. L’hôpital “performance” d’aujourd’hui, qui donne le dernier mot à celui qui a le droit et les finances, cela n’est pas une bonne chose, cela crée des dérives. »
« La culture du chiffre, du “bla-bla” et des “process” sape le moral des personnels hospitaliers », a dénoncé en décembre un collectif de 1 376 professeurs et médecins de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), dans une lettre adressée au chef de l’Etat.
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- Des non-réformes qui pèsent sur l’hôpital
Pièce maîtresse du système de santé, l’hôpital souffre aussi des non-réformes des dernières décennies. La permanence des soins (nuit, week-end) s’est concentrée toujours plus entre ses murs, à mesure que les « déserts médicaux » ont progressé en médecine de ville. Aujourd’hui, 30 % des postes de praticiens sont vacants, particulièrement dans les spécialités où cette permanence de soins pèse le plus lourd et qui se trouvent dans la concurrence la plus forte avec le secteur du privé, comme l’anesthésie.
La pénurie médicale s’est aggravée, sans qu’un gouvernement s’y attaque, jusqu’à la suppression du numerus clausus sous le quinquennat Macron, soit le nombre maximum d’étudiants admis à poursuivre en médecine, rehaussé plus fortement depuis 2019. Son niveau était descendu au plus bas à la toute fin des années 1990, avec, derrière, l’idée de limiter la progression des dépenses de santé en diminuant le nombre de médecins. L’étau se desserre lentement ensuite, mais trop tard pour échapper au couperet : il faut de dix à quinze ans pour former un médecin.
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Reste la question sensible du lieu d’installation des médecins, qui revient régulièrement dans les débats parlementaires, où est évoquée l’idée d’une « coercition », pour répondre aux besoins des déserts médicaux. Sur ce sujet, il existe un « manque de courage des politiques de tout bord », estime Gérard Vincent, l’ancien délégué général de la FHF.
Camille Stromboni
Un débat transparent pour sauver l’hôpital public
ÉDITORIAL
Le Monde
Depuis deux ans, la crise due au Covid-19 a mis en évidence l’état de délabrement dans lequel se trouve le système hospitalier français. La campagne présidentielle doit être l’occasion de poser clairement le débat sur son financement.
Publié aujourd’hui à 11h36 Temps de Lecture 2 min.
Editorial du « Monde ». La crise de l’hôpital public prend une tournure aiguë. Dix-sept mois après les accords du Ségur de la santé qui ont consacré 8,2 milliards d’euros à la revalorisation des métiers des établissements de santé, le gouvernement vient d’octroyer, en urgence, une prime mensuelle de 100 euros net aux quelque 30 000 infirmiers et infirmières travaillant en soins critiques.
Le geste, bienvenu, a tout du colmatage : il faut absolument éviter que les soignants quittent leur poste, alors que le pays se trouve de nouveau confronté à une forte reprise épidémique. Le problème crucial est le surmenage dû au manque de personnel : « Il faudrait embaucher 25 000 soignants rien que pour combler les postes vacants », a récemment évalué Frédéric Valletoux, le président de la Fédération hospitalière de France. C’est en réalité impossible, parce que le nombre d’étudiants dans ces filières est actuellement insuffisant.
Depuis deux ans, la crise due au Covid-19 a mis en évidence l’état de délabrement dans lequel se trouve l’hôpital public. La prise de conscience est à la fois brutale et cruelle, car le système hospitalier a été longtemps considéré comme un joyau français. Départs et absentéisme des personnels paramédicaux, pénurie de médecins, fermeture de lits, déprogrammation d’opérations, tous les symptômes témoignent en réalité d’une crise existentielle sur laquelle la gauche et la droite ont tendance à jeter un voile pudique, car elles y sont étroitement associées.Lire aussi Article réservé à nos abonnés L’hôpital au point de rupture : une crise qui vient de loin
Les difficultés actuelles résultent en effet d’un faisceau de décisions prises au cours des vingt dernières années dans un relatif consensus. Au nom de la lutte contre la dette et les déficits publics, il fallait rationaliser les dépenses de santé, réduire le nombre de médecins, introduire des critères de rentabilité dans la gestion de l’hôpital, fermer les établissements les moins rentables et accepter que les aides soignants soient sous-payés.null
Le manque de coordination entre la médecine de ville et la médecine hospitalière a achevé d’aggraver les tensions. Dans de nombreux territoires qualifiés de « déserts médicaux », les urgences hospitalières sont devenues le seul endroit où se rendre en cas de besoin la nuit ou pendant les week-ends.
« Débureaucratiser » l’hôpital
Les 18 milliards d’euros d’investissement annoncés dans le cadre du Ségur de la santé montrent que la prise de conscience est là : pour sauver l’hôpital, le gouvernement est prêt à mettre les moyens. La totalité des candidats à l’élection présidentielle va dans le même sens. Tous s’engagent à investir, à embaucher massivement et promettent de revaloriser les métiers. Beaucoup veulent aussi répondre à la crise de gouvernance qui mine le moral des personnels soignants. Ils promettent, à juste titre, de « débureaucratiser » l’hôpital en donnant de l’autonomie aux chefs de service.Lire aussi Article réservé à nos abonnés Covid-19 : face à Omicron, les hôpitaux dans l’expectative
Une question reste cependant taboue : celle du financement. Les dépenses de santé représentent actuellement 12,4 % de la richesse nationale, soit un peu moins que ce qui est engagé en Allemagne ou en Suisse. Considère-t-on désormais qu’au nom du bien-être national il faut les laisser augmenter sensiblement plus vite que le PIB ? Dans ce cas, qui doit les financer et comment ?
Parce que le pays est à un tournant, la campagne présidentielle doit être l’occasion de poser clairement ce débat qui nous concerne tous. Jusqu’à présent, malheureusement, le sujet est resté cantonné aux avis des spécialistes, dissimulé derrière une technicité dont il est urgent de l’extirper.
Le Monde
Santé-Environnement-Politique 