Transferts de compétence aux paramédicaux : les sénateurs ajoutent des garde-fous
Par Louise Claereboudt le 05-11-2021
En commission des Affaires sociales, ce mercredi 3 novembre, les sénateurs ont ajouté plusieurs centaines d’amendements au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022, visant à mieux encadrer les transferts de compétence votés par l’Assemblée nationale quelques jours plus tôt.
Pas de suppression des transferts de compétence, mais un meilleur encadrement. C’est ce que les sénateurs ont souhaité apporter comme réponse aux médecins, vent debout contre l’accès direct à certaines professions paramédicales. Ces transferts de compétence, pour beaucoup introduit par amendements gouvernementaux, ont en effet reçu le feu vert des députés, le 26 octobre, qui ont adopté en première lecture le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022.
Les articles 40 et 41 introduisent par exemple la primo-prescription pour les infirmières en pratique avancée, l’accès direct aux kinés, ou encore la possibilité pour les orthoptistes de prescrire des corrections visuelles en toute autonomie. Pour dénoncer ces mesures, l’Ordre des médecins et les syndicats se sont unis, de façon inédite, pour réclamer un retour en arrière à la présidente de la commission des Affaires sociales du Sénat, Catherine Deroche (LR).« L’heure est grave » : contre les transferts de compétence, le président de l’Ordre des médecins sonne la charge
Les sénateurs ont ainsi ajouté plusieurs centaines d’amendements au PLFSS 2022, qui sera examiné par la chambre haute à partir de lundi 8 novembre. Un amendement à l’article 40 présenté par la sénatrice Corinne Imbert introduit par exemple des critères exigeants pour la réalisation, par les orthoptistes, de bilans visuels ou de dépistage. Il prévoit que les textes d’application seront pris après avis du Conseil national professionnel d’ophtalmologie, mais aussi conditionne la réalisation de bilans visuels à une certaine tranche d’âge afin « de prévenir les pertes de chances pour des patients les plus âgés ».
Pour l’accès direct aux kinés, les sénateurs veulent encadrer l’expérimentation qui se fera dans six départements dans le cadre d’une structure d’exercice coordonné : « Le décret en fixant les modalités devra être pris en Conseil d’État après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine, précise un amendement de la commission. Ces avis permettront de garantir que cet accès direct se déploie conformément aux principes de qualité et de pertinence des soins. » L’amendement ajoute que le kiné pourra accéder au DMP sous réserve de son « consentement » du patient. Et insiste sur l’importance de la transmission d’un rapport d’évaluation au Parlement avant d’envisager toute généralisation.
Les mêmes conditions d’encadrement sont prévues pour l’expérimentation de l’accès direct aux orthophonistes.
Concernant la primo-prescription des infirmières en pratique avancée (IPA), deux amendements modifient quelque peu les termes de l’expérimentation. Les députés ont prévu que cette expérimentation se fasse sur trois ans et dans trois régions. Des amendements prévoient de la limiter à un an mais à l’étendre à toutes les régions.
Une mesure qui « vide de sens la notion même de médecin traitant » : Ordre et syndicats unis contre l’accès direct aux paramédicaux
Par Marion Jort le 04-11-2021
Pour manifester leur opposition au vote des articles 40 et 41 du PLFSS par les députés, qui introduisent la primo-prescription pour les infirmières en pratique avancée et la possibilité pour les patients d’accéder directement aux kinés ou aux orthoptistes sans qu’ils ne soient placés sous la responsabilité d’un médecin, l’Ordre et tous les syndicats de médecins* ont décidé d’adresser un courrier aux membres de la Commission des affaires sociales du Sénat et au cabinet du ministre de la Santé. “Expérimenter une médecine sans médecins ne peut être la solution aux difficultés démographiques actuelles et prévisibles depuis plus d’une décennie”, plaident-ils.
Les principes fondamentaux de la médecine “battus en brèche”, des mesures qui ne résoudront pas “la question de la perte de chance du patient”, qui rendent “sans objet la notion même de médecin traitant”… Vivement opposés aux articles 40 et 41 du PLFSS votés par les députés le 22 octobre dernier, l’Ordre ainsi que tous les syndicats de médecins ont décidé de frapper fort et de se mobiliser ensemble pour protester contre “une médecine sans médecins”.
Revenant sur les enjeux que le vote de telles dispositions engendrent, à la fois pour les médecins et pour les patients, ils signent conjointement un courrier adressé à la présidente de la Commission des affaires sociales du Sénat, Catherine Deroche, et au cabinet du ministre de la Santé afin de plaider pour une “concertation préalable” entre les Ordres, syndicats et conseils nationaux professionnels concernés, “que le Gouvernement n’a jamais réunis sur ce sujet” du transfert de compétences vers les kinés, les orthoptistes ou encore les infirmières en pratique avancée (IPA). Le texte, examiné à partir d’aujourd’hui par les sénateurs, prévoit en effet la possibilité pour l’orthoptiste de réaliser un bilan visuel et de prescrire des corrections visuelles, sans prescription médicale et sans être placé sous la responsabilité d’un médecin, ou encore l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes. Les IPA quant à elle se sont vues accorder le droit de primo-prescription pour des prescritpions médicales obligatoires à titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans trois régions.
Voici leur courrier, que nous reproduisons en intégralité :
“Madame la Présidente,
En réponse à des revendications professionnelles, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, adopté par l’Assemblée nationale le 26 octobre 2021, contient trois dispositions organisant l’accès direct des patients aux orthoptistes, aux orthophonistes aux masseurs-kinésithérapeutes et aux infirmiers en pratique avancée (articles 40, 41 quinquies, 41sexies et 41 octies).
Le Conseil national de l’Ordre des médecins et les syndicats de médecins libéraux y sont fermement opposés dès lors que cette prise en charge, déconnectée de tout diagnostic médical et de toute stratégie thérapeutique globale, conduira à des retards de diagnostic et à une perte de chance pour les patients. Le médecin, en raison de sa formation, est le seul à pouvoir poser un diagnostic médical et prendre en charge un patient dans sa globalité ; ces principes fondamentaux, qui ont cours dans tous les Etats de l’Union Européenne sont battus en brèche par des dispositions qui, sans le dire, dérogent aux règles sur l’exercice illégal de la médecine mentionnées à l’article L. 4161-1 du code de la santé publique.
Expérimenter une médecine sans médecins ne peut être la solution aux difficultés démographiques actuelles et prévisibles depuis plus d’une décennie. Prescription de corrections visuelles : entre les ophtalmos et les orthoptistes, vous avez choisi votre camp
Les dispositions relatives aux masseurs-kinésithérapeutes, aux orthophonistes et aux infirmiers en pratique avancée sont faussement rassurantes lorsqu’elles évoquent d’une part, une simple expérimentation et, d’autre part, un exercice dans des structures d’exercice coordonné. En effet, la plupart des évaluations faites jusqu’à présent s’effectuent à travers d’un questionnaire limité aux expérimentateurs sans aucune évaluation scientifique externe qui d’ailleurs se révèle inutile puisque le seul objectif est la généralisation d’un transfert d’activités hors du champ médical. Evoquer un exercice dans une structure d’exercice coordonné n’apporte pas non plus la garantie d’un exercice interprofessionnel centré sur le patient et coordonné par le médecin. En quoi l’appartenance du professionnel de santé à une CPTS résout-elle la question de la perte de chance du patient qui accède directement à son cabinet, sans consultation médicale et sans lien avec le médecin ?
A ce propos, nous sommes frappés que les solutions interprofessionnelles innovantes qui font leurs preuves…
en ophtalmologie laissent, dans le projet de loi la place à une activité d’un orthoptiste dans un exercice libéral totalement déconnecté du médecin. Par ailleurs, nous sommes surpris par cette volonté de légiférer dans l’urgence alors que des organisations territoriales, formalisées ou non, sont en cours de déploiement rapide sur le terrain.
Les mesures dont nous demandons la suppression, accéléreraient le cloisonnement des professionnels de santé dans la prise en charge des patients et iraient à l’opposé des mesures législatives relatives à la construction d’un parcours de soins coordonnés par le médecin et au rôle dévolu au médecin dans le diagnostic et la thérapeutique. Elles rendent sans objet la notion même de médecin traitant et vident de leur sens les missions du médecin généraliste contenues dans le code de la santé publique.
C’est le parcours de soins coordonné par le médecin, qui garantit la sécurité générale du patient et la logique des soins, au regard de la segmentation des soins par des professionnels de santé agissant chacun dans leurs domaines sans capacités d’organiser leurs actions dans le triptyque intégré clinique/diagnostic/thérapeutique.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins et les syndicats de médecins libéraux attendent de la loi de financement de la sécurité sociale qu’elle propose les moyens pour favoriser la coordination des prises en charge indispensable à l’accès aux soins pour tous et notamment un modèle économique viable pour les IPA. Prescription de lunettes et de lentilles par les orthoptistes : pourquoi les ophtalmologues voient rouge
Nous avons beaucoup de mal à concevoir la mise en œuvre de la coordination des acteurs de terrain, toutes professions de santé confondues, et l’évolution des périmètres métiers sans une concertation préalable entre les Ordres, syndicats et conseils nationaux professionnels concernés que le Gouvernement n’a jamais réunis sur ce sujet. Cette concertation avec les autres professions de santé et l’État, qui n’a pas eu lieu dans le Ségur de la Santé, nous la réclamons.
Nous vous prions d’agréer, Madame la Présidente, l’expression de notre haute considération.”
*MG France, Union syndicale Avenir Spé – Le Bloc, la Fédération des médecins de France, UFML-Syndicat, CSMF, SML.
Prescription de lunettes et de lentilles par les orthoptistes : pourquoi les ophtalmologues voient rouge
Par Aveline Marques le 12-10-2021
Boycott des choix de stage, préavis de grève… Depuis deux semaines, les ophtalmologues sont vent debout contre un article du budget de la Sécurité sociale pour 2022, qui autorise la primo-prescription de correction visuelle par les orthoptistes, sans examen médical. A l’heure où les délais d’obtention des rendez-vous se réduisent et où les difficultés démographiques se résorbent, ils dénoncent une mesure inutile et dangereuse.
« Mesure électoraliste », « atteinte grave », « catastrophe sanitaire », « médecine à deux vitesses ». Depuis la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022, les ophtalmologues ne décolèrent pas. Dans une dizaine de villes de France, telles Brest, Rennes, Besançon ou encore Marseille, les internes en ophtalmologie ont même engagé un mouvement de boycott des choix de stage du prochain semestre. « Pour que les internes prennent le risque de se retrouver six mois sans stage, c’est que la situation est grave », souligne Nicolas Kitic, interne en 3e année, et trésorier de l’Association nationale des jeunes ophtalmologues (Anjo), fer de lance de ce mouvement, qu’il dit « très suivi ».
En cause, l’article 40 du PLFSS 2022. Examiné à partir de mercredi par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, il autorise l’orthoptiste à « réaliser un bilan visuel et prescrire des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire », selon des modalités fixées par décret, « sans prescription médicale et sans être placé sous la responsabilité du médecin ». Il permet aussi à ces auxiliaires médicaux de « réaliser chez l’enfant le dépistage de l’amblyopie et celui des troubles de la réfraction, selon des critères d’âge fixés par décret ».
Transfert de compétence
Le Gouvernement justifie cette mesure par un accès aux soins « qui demeure difficile en France, a fortiori dans certaines régions médicalement sousdenses ». En s’attaquant aux délais de rendez-vous, il entend donc « compléter la réforme du ‘100% santé’ qui a déjà permis une meilleure prise en charge des lunettes' ». L’ophtalmologie à distance : dans les coulisses d’un centre de télémédecine expérimental
A l’origine de ce transfert de compétence, qui va bien plus loin que n’importe quelle délégation de tâche jusqu’ici mise en œuvre entre ophtalmologues et orthoptistes, le rapport Igas sur la filière visuelle, publié en janvier 2020. Alors que 35% des adolescents et un adulte sur 10 portent des lunettes ou des lentilles de contact, « la filière visuelle reste structurée autour du passage obligatoire, et qui est consommateur de temps médical, au cabinet de l’ophtalmologiste, y compris pour les troubles les plus simples, ceux de la réfraction, à la différence des solutions que beaucoup de pays ont mises en œuvre », déplorent ses auteurs.
Pourtant, la filière a fait preuve d’innovation, concède l’Igas, en développant le « travail aidé » via la collaboration avec les orthoptistes voire l’embauche d’assistant médical ou d’infirmière au cabinet, qui concerne aujourd’hui les trois quarts des quelques 6000 ophtalmologues en exercice, et le développement de protocoles organisant les délégations de tâche. Des mesures ont également été adoptées par les pouvoirs publics pour dégager du temps médical, comme la possibilité pour les opticiens (2007), puis pour les orthoptistes (2020), de renouveler ou d’adapter les équipements optiques et l’allongement de la durée de validité des ordonnances de correction visuelle à 5 ans (contre 3) pour les 16-42 ans.
Mais pour l’Igas, le bilan de ces mesures est à « relativiser », les délais d’attente pour un rendez-vous demeurant « excessifs dans la quasi-totalité des régions » et le nombre de patients supplémentaires vus chaque année (300.000) ne compensant pas l’augmentation des besoins (500.000). Le modèle « traditionnel » qui fait de la consultation…
chez l’ophtalmologue un « passage obligé » a atteint ses « limites », considèrent les inspecteurs.
Tout en recommandant de poursuivre sur cette voie et de continuer à soutenir la démographie des ophtalmologues, l’Igas pose un ultimatum dans son rapport : « si les délais de rendez-vous ne baissent pas significativement avant la fin de l’année 2021 », il faudra autoriser la primo-prescription des verres correcteurs « pour les patients âgés de 16 à 42 ans », avec une faible correction de la vision (+- 2 dioptries) par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, « sur la base d’un examen de la réfraction et des critères d’inclusion et d’exclusion actuellement pratiqués pour le renouvellement avec adaptation ». Deux millions de patients par an seraient concernés.
Pour le Syndicat national des ophtalmologistes français (Snof), cette proposition constituait dès le départ un « casus belli » avec le ministère. « Nous avons discuté avec eux sur une dizaine de propositions, mais nous leur avons dit à plusieurs reprises que nous étions opposés à cette prescription et cette autonomie de l’orthoptiste, qui vise tout simplement à démédicaliser l’offre de soin. Ils n’en ont pas tenu compte », déplore le président du syndicat, le Dr Thierry Bour. Le fait que le PLFSS ne précise pas le cadre de sa mise en œuvre ni les limites d’âge des patients concernés ne fait que rendre la chose encore plus inacceptable pour le syndicat. Alors que jusqu’ici, « toutes les avancées avec les orthoptistes ont été faites avec l’appui de la majorité de la profession », cette fois « il y a un rejet massif », met en garde Thierry Bour.
26 jours pour obtenir un rendez-vous
D’abord, le syndicat ne partage pas le diagnostic du ministère. En quelques années, grâce au travail aidé notamment, la spécialité est parvenue à diminuer les délais d’attente des rendez-vous. La dernière enquête du Snof, menée par l’institut CSA en septembre 2021*, a révélé un délai médian de 26 jours pour les consultations périodiques (21 jours sur internet), contre 42 jours en 2019 et 66 jours en 2017. Bien loin des 80 jours mis en avant par le Gouvernement, sur la base d’une étude publiée par la Drees en 2018 (d’après des données de 2017).
Onze régions sur 13 voient ainsi les délais considérablement s’améliorer, comme la Bretagne (-97 jours) ou la Normandie (-52 jours), souligne le Snof. Le taux d’obtention des rendez-vous est également plus favorable, ajoute le syndicat : +5% de rendez-vous obtenus par rapport à 2019. Plus de la moitié (52%) des rendez-vous sont donnés à moins d’un mois et seulement 3% à plus de 6 mois. En cas d’apparition de symptômes, la moitié des rendez-vous sont obtenus dans un délai de 8 jours. « Si nous continuons dans ce sens, la problématique des délais de rendez-vous sera réglée d’ici deux à trois ans », conclut le président du Snof.
Quant à l’argument démographique, il ne tient pas d’après le syndicat. « Avec la baisse des départs en retraite et l’arrivée de nouveaux diplômés, le nombre d’ophtalmologistes renoue avec la croissance dès 2022 », avance le syndicat, en contradiction sur ce point avec les projections de la Drees. Reste que « si on arrive à baisser les délais des rendez-vous alors qu’on est au maximum des départs en retraite, c’est ce que nous avons mis en place jusqu’à présent fonctionne », insiste Thierry Bour, qui voit en ce transfert de compétence une « mesure électoraliste ». Opthalmos : ces régions où ils sont de plus en plus nombreux
Surtout, alerte Nicolas Kitic de l’Anjo, « c’est une atteinte grave à la santé publique ». « La délivrance d’une correction optique sans examen clinique par un médecin ophtalmologue est une perte de chance immense pour de nombreux patients », met en garde l’Anjo dans un communiqué. Car la consultation pour baisse d’acuité visuelle est la porte d’entrée vers…
le dépistage des pathologies oculaires : 10 à 15% des consultations de renouvellement de lunettes permettent de diagnostiquer à temps une maladie. « Le diagnostic de normalité peut paraître simple mais impose de vastes connaissances médicales de ce qui n’est pas normal avant tout », insiste l’Anjo, qui juge que cette mesure va « favoriser l’apparition de pathologies à un état très avancé (glaucome agonique, atteintes irréversibles du diabète, kératocône…) et des complications liées aux lentilles car de nombreuses pathologies ne sont pas symptomatiques et d’évolution insidieuse (tension dans l’œil, DMLA, glaucome à pression normale, mélanome et cancer oculaire…) ». Pour le Snof et l’Anjo, soutenus par le CNP d’ophtalmologie, les orthoptistes, de niveau licence (bac+3) ne sont ni formés, ni équipés. « L’internat d’ophtalmologie dure 6 ans, ce n’est pas de la rigolade », lance Nicolas Kitic. « Est-ce que cela vaut le coup de voir quelqu’un qui connaît rien pour réduire les délais d’attente? »
Du côté des orthoptistes, en revanche, l’article 40 est accueilli favorablement. Autoriser la primo-prescription autonome de correction pour les patients jeunes avec faible puissance de lunettes est dans « la suite logique » des délégations et protocoles mis en place ces dernières années, considère Mélanie Ordines, présidente du Syndicat national autonome des orthoptistes (SNAO). Reste à « border » le tout en fixant les limites d’âge et de correction, en fonction des risques d’apparition de pathologie. « Ça correspond à notre demande, face à un texte un peu trop ouvert. Nous avons rappelé que nous avions toujours été des partenaires historiques des ophtalmologues. Au moindre doute, on enverra chez un ophtalmo », rassure-t-elle. « Dans les cabinets, ce sont les orthoptistes qui font la préconsultation et font des examens complémentaires (champ visuel, OCT…) s’ils trouvent quelque chose. On sait quand il y a quelque chose qui cloche », martèle-t-elle. « Nous dire qu’on n’est pas formés, ça veut dire que ça fait quinze ans que vous allez chez l’ophtalmo et que vous ne sortez pas avec les bonnes lunettes. »
Mieux que rien?
Pour la représentante des orthoptistes, la mesure ne peut qu’améliorer l’accès aux soins dans la mesure où les patients âgés de 16-42 ans, volontairement ou non, se rendent peu chez l’ophtalmologue. « Quand ils commencent à avoir une baisse de la vue, ils vont commander directement une paire de lunettes sur Internet, ou vont directement chez l’opticien ou chez le médecin généraliste. Dans les déserts, quand il y a un an et demi de délai, comme à Poitiers, mieux vaut qu’ils viennent nous voir pour qu’on puisse les orienter en urgence en cas de problème qu’attendre encore », fait valoir Mélanie Ordines. Quant au dépistage de l’amblyopie et des troubles de la réfraction chez l’enfant, qui concerne quelques 4.5 millions de patients, un accès direct à l’orthoptiste permettrait de pallier les difficultés démographiques en pédiatrie et en médecine générale.
De plus, la démographie joue en effet en faveur des orthoptistes, souligne la jeune femme. « Aujourd’hui nous sommes 5800, nous serons 8000 dans cinq ans et 15 000 dans dix ans. » Mais « pour que les orthoptistes s’installent dans les déserts, il faut qu’ils soient moins dépendants du prescripteur », insiste-t-elle.
Le Snof, lui, privilégie d’autres mesures pour traverser le désert démographique : ouvrir au moins 200 postes d’internat par an, développer la télé-expertise entre paramédical et médecin pour déployer les protocoles, ou encore développer les cabinets secondaires.
Reste à savoir quelle voie empruntera le législateur. Le Snof a entamé un travail de lobbying des parlementaires pour obtenir le retrait de cette mesure. En parallèle, un préavis de grève va être déposé à compter du 22 octobre.
* par téléphone auprès de 2627 ophtalmologues exerçant en dehors des hôpitaux et de 1978 spécialistes qui offrent la possibilité de prendre rendez-vous en ligne.
Accès direct : l’Ordre des kinés défend « l’intérêt supérieur du patient » face aux blocages « corporatistes » des médecins
Par Pauline Machard le 05-11-2021
Alors que le président du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), le Dr Patrick Bouet, a fustigé sur Egora les amendements du PLFSS 2022 introduisant de multiples transferts vers les paramédicaux, notamment vers les kinés, le Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes (Cnok) voit dans ces transferts une première réponse à la désertification médicale.
Suite à la prise de position, sur le site d’Egora, de l’Ordre des médecins contre l’accès direct aux kinésithérapeutes, le Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a tenu à réagir. Dans un communiqué, le Cnok salue, à l’inverse du Cnom, les propositions d’amendements au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022, faisant valoir “des avancées pour notre système de santé et pour les Français”.
“Nous saluons les propositions qu’il contient notamment des mesures simples et peu coûteuses visant à conférer à certaines professions paramédicales quelques champs d’intervention complémentaires dans le cadre d’expérimentations entrant déjà dans la réalité de l’exercice. Notamment un article qui expérimente l’accès direct des patients aux kinésithérapeutes, sous conditions.”« L’heure est grave » : contre les transferts de compétence, le président de l’Ordre des médecins sonne la charge
L’instance rappelle ainsi que “chaque jour déjà, ce sont des milliers de patients qui bénéficient de cette facilité dans leur parcours de soin” : comme dans le cadre de l’urgence en l’absence d’un médecin ou en l’absence de renouvellement de la prescription initiale – par manque de temps ou d’occasion du médecin – pour des soins indispensables à la santé des patients, par exemple.
“Une première réponse forte à la désertification sanitaire”
Le Cnok estime que ces mesures “permettront d’agir efficacement contre les déserts médicaux, en faisant confiance aux professionnels de santé”. “Cette expérimentation de l’accès direct au kinésithérapeute, limitée à 6 départements sur 101, dans le cadre d’une structure d’exercice coordonné, est une première réponse forte à la problématique de désertification sanitaire et permettra d’économiser du temps médical.”
À la lumière de ces éléments, l’instance déplore “des levées de boucliers médicaux”. “À ceux qui craindraient une perte de chance pour les patients, nous demandons où est le risque ?, interroge le Cnok. Dans le cadre d’un exercice coordonné avec compte-rendu au médecin, c’est la sécurité du patient qui est renforcée, c’est une prise en charge rapide qui est assurée avec des professionnels compétents qui travaillent en équipe.”
“Si perte de chance il y a aujourd’hui, c’est en raison des retards de prise en charge, d’errance thérapeutique imposée à des patients confrontés à des délais de rendez-vous trop longs, assure-t-il. Nous ne pouvons laisser s’aggraver davantage l’accès aux soins en France pour satisfaire des intérêts corporatistes éloignés des besoins essentiels des patients, alors qu’il existe des solutions concrètes, partagées et plébiscitées largement par les professionnels de santé de terrain”.
“Si l’on veut prendre à bras le corps la question des déserts médicaux, il faut entendre la voix des patients : il faut s’appuyer sur les professionnels, dont les kinésithérapeutes, qui ont accepté de renoncer à leur liberté de conventionnement et sont répartis sur le territoire, déclare Pascale Mathieu, la présidente du conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Ils sont une partie de la solution. Faisons-leur confiance !”
Mercredi 3 novembre, les sénateurs ont ajouté plusieurs centaines d’amendements au PLFSS pour 2022 visant à mieux encadrer les transferts de compétence votés par l’Assemblée nationale quelques jours plus tôt, en réponse aux levées de boucliers des organisations de médecins. Ainsi concernant l’accès direct aux kinés, ils ont souhaité encadrer l’expérimentation dans six départements via une structure d’exercice coordonné. Le PLFSS sera examiné par la chambre haute à partir du 8 novembre.
Vent debout contre la prescription de lunettes par les orthoptistes, les internes d’ophtalmologie boycottent les choix de stage
Par Aveline Marques le 07-10-2021
Présenté ce jeudi 7 octobre au Conseil des ministres, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022 prévoit d’autoriser les orthoptistes à prescrire des lunettes ou des lentilles en toute autonomie. Protestant contre ce transfert de compétence, les internes de la spécialité, avec le soutien du Syndicat national des ophtalmologistes français (Snof), ont entamé un mouvement de boycott des choix de stage.
Les services d’ophtalmologie risquent-ils de se retrouver sans interne au 1er novembre ? Protestant contre l’article 42 du PLFSS 2022, qui prévoit d’autoriser les orthoptistes à prescrire des lunettes et des lentilles, les carabins ont engagé un mouvement de boycott des choix de stage dans plusieurs subdivisions : Rennes, Brest, Marseille ou encore Besançon… Un mouvement initié par l’Association nationale des jeunes ophtalmologistes (Anjo), avec le soutien du Snof, du CNP d’ophtalmologie et de l’Intersyndicale nationale des internes (Isni).
Ce transfert de compétence vise à répondre aux difficultés d’accès aux rendez-vous d’ophtalmologie, lit-on dans l’exposé des motifs du PLFSS 2022. Dans le détail, l’article 42 stipule que l’orthoptiste (niveau licence) pourra « réaliser un bilan visuel et prescrire des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, sans prescription médicale ».
La mesure met la profession en ébullition. Pour les ophtalmologistes, la consultation pour des problèmes de vue, a fortiori pour des patients jusqu’ici sans correction, est en effet la « porte d’entrée » du dépistage de pathologies. Un examen et un dépistage pour lequels les orthoptistes ne sont pas formés ni compétents, insistent-ils. Ils jugent également ce transfert de compétence inutile alors que les délais d’accès aux rendez-vous se réduisent chaque année, du fait justement d’une coopération efficace avec les orthoptistes, permettant la délégation d’actes sous supervision médicale au sein même des cabinets.
Commentaire Dr Jean SCHEFFER
Après les assistants médicaux*, les infirmières de pratique avancée**, les infirmières de recherche clinique***, les infrmières/ers anesthésistes****, on passe un échelon de plus avec la primo-prescription pour les infirmières en pratique avancée, la possibilité pour les patients d’accéder directement aux kinés ou aux orthoptistes, pratiques courantes dans les pays qui nous entourent.
Je n’ai pas la compétence pour dire si c’set un progrès ou un risque pour les patients, mais par contre, nous pouvons être inquiets avec le développement de chaines de soins, du style centres dentaires lowcost, centres d’ophtalmologie du groupe Point Vision, déjà épinglés soit pour des mutilations (Proxidentaire), soit pour des fraudes (Point Vision).
Cf les articles sous ce commentaire
C’est l’exemple même de chaines de soins industrielles, de marchandisation de la santé qu’il faut condamner et faire fermer. Il faut aussi condamner l’utilisation de toutes les nouvelles technologies (télémédecine, cabines de consultation…), utilisées dans le but d’apporter une solution aux déserts médicaux ou hospitaliers. Ils utilisent du temps médical qui serait beaucoup plus profitable, si ces médecins salariés par des groupes financiers s’installaient dans des centres de santé ou des maisons de santé libérales.
Tous ces transferts de tâches, toutes ces technologies sont « l’arbre qui cache la forêt » des déserts médicaux et hospitaliers, pour mettre sous l’éteignoir les immenses responsabilités des gouvernements de droite et de gauche qui depuis 20 ans ont laissé s’installer un désert de généralistes pour 10 à 12 millions de nos concitoyens et l’apparition de 40% de postes vacants de ptaticiens hospitaliers dans nos hôpitaux, cause de fermeture de nombreux services.
*https://www.ameli.fr/tarn/medecin/actualites/des-assistants-medicaux-pour-retrouver-du-temps-medical
***https://www.infirmiers.com/votre-carriere/votre-carriere/infirmiere-en-recherche-clinique.html
****https://www.cidj.com/metiers/infirmier-infirmiere-anesthesiste
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Fraude systémique : la Cnam porte plainte contre 12 centres ophtalmiques
Par A.M. le 12-07-2021
Après avoir mené l’enquête en collaboration avec la police judiciaire, la Cnam vient de déposer plainte au pénal contre douze centres d’ophtalmologie du territoire pour « escroquerie, faux et usage de faux, et fausses déclarations ».
« Il ne s’agit pas de praticiens qui auraient la main un peu lourde, ce qui est déjà en soi problématique, mais bien d’actes répétitifs et intentionnels qui caractérisent la fraude et révèlent une vraie stratégie sophistiquée et élaborée », a expliqué le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme, au Figaro. Après huit mois d’enquête en collaboration avec la police judiciaire, la Cnam vient de déposer au parquet de Paris douze plaintes visant des centres d’ophtalmologie pour « escroquerie, faux et usage de faux et fausses déclarations », révèle le quotidien.
Situés en Île-de-France, Paca, Normandie, Hauts-de-France, Pays de la Loire, Auvergne-Rhône-Alpes, Centre-Val de Loire et Grand Est, ces centres multiplient les combines pour alourdir la note : facturer les actes d’une même séance de manière dissociée pour ne pas appliquer la décote, « fausses revoyures », actes facturés à toute la famille… « Nous avons porté plainte en raison de la fréquence des actes, de la répétition, et de l’importance du préjudice que nous subissons », indique Catherine Bismuth, directrice de l’audit, du contrôle contentieux et de la répression des fraudes. La fraude s’élève au total à deux millions d’euros.
La Cnam précise que 54 autres centres aux facturations « atypiques » ont été enjoints par courrier de se mettre en conformité. « On leur laisse jusqu’à la fin du troisième trimestre pour changer leur pratique », prévient Thomas Fatôme.
[avec LeFigaro.fr]
Fraudes : les pratiques de facturation abusive des centres de santé dans le viseur de la Cnam
Par A.M. le 21-04-2021
D’après un rapport interne de la Caisse nationale d’Assurance maladie, près de 22 millions d’euros de fraudes auraient été détectées dans les centres de santé en 2020, et notamment dans certains centres d’ophtalmologie. Le Syndicat national des ophtalmologistes français (Snof) alerte sur des pratiques qui « portent atteinte à la profession médicale dans son ensemble ».
Abus de cotation, actes non pertinents ou fictifs… Un rapport interne de la Cnam, dont Le Figaro fait notamment état, estime à 22 millions d’euros le préjudice des fraudes et activités fautives relevées en 2020 dans les centres de santé. Et tout particulièrement dans des centres d’ophtalmologie, où la multiplication de certains actes interpelle : l’an dernier, le nombre de bilans orthoptiques facturés dans ces centres a plus que doublé, alors qu’il a baissé de 10% dans les cabinets libéraux du fait de la pandémie ; les facturations de l’examen de la vision des couleurs ont été multipliées par 170 sur la même période mais sont restées stables du côté des ophtalmologistes libéraux. Actes fictifs, arrêts de travail, AME… Les 10 chiffres emblématiques de la fraude à la Sécu
Révélées en caméra cachée dans un reportage de TF1 diffusé samedi 17 avril, ces pratiques de facturation abusive font bondir le Snof. « Le Snof alerte depuis deux ans sur les pratiques de ces centres de santé « nouvelle génération » employant des médecins et des orthoptistes salariés. Certains d’entre eux continuent de multiplier les actes non pertinents par patient et de les facturer, tout en affichant des cadences infernales 7 jours sur 7. Le tiers payant généralisé est détourné de son but, en permettant de masquer auprès des assurés la dépense réelle, bien supérieure en moyenne à celle des cabinets libéraux », dénonce le syndicat dans un communiqué du 20 avril. « Tous les actes de soins pratiqués sur nos patients doivent être justifiés médicalement en fonction du motif de consultation et des éléments médicaux constatés », insiste Thierry Bour, le président du Snof.
Le syndicat demande aux pouvoirs publics, à la Cnam et aux fédérations de centres de santé de s’attaquer à ces dérives afin de retrouver un « exercice conforme aux bonnes pratiques et à l’éthique médicale ». A défaut, ces centres « devraient fermer », juge le syndicat, qui souligne que « de telles pratiques portent atteintes à la profession médicale dans son ensemble ».
[avec TF1 et LeFigaro.fr]
L’ophtalmologie à distance : dans les coulisses d’un centre de télémédecine expérimental
Par Aveline Marques le 17-09-2021
Proposer des téléconsultations remboursées en ophtalmologie : c’est le nouveau défi que s’est lancé le Groupe Point Vision, en partenariat avec la Cnam. Installé à Saint-Quentin, dans l’Aisne, ce premier « poste avancé » de télémédecine permet aux patients de consulter, en présentiel et à distance, un duo orthoptiste-ophtalmologue. Une expérience qui, trois mois après son lancement, a déjà permis de réduire les délais de rendez-vous en ophtalmologie et de dépister un grand nombre de pathologies.
Plus de six mois. C’est en moyenne le temps d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue à Saint-Quentin, dans l’Aisne. Débordés par les départs en retraite non remplacés de leurs confrères, la majorité des spécialistes de la ville ne prennent plus de nouveaux patients, contraignant parfois les Saint-Quentinois à se rendre à Lille ou à Amiens pour trouver un médecin disponible. Mais depuis le mois de mai, ils ont la possibilité de téléconsulter un ophtalmologue entièrement remboursé, moyennant un délai de trois semaines environ.
L’expérience, inédite en ophtalmologie, est menée par le groupe Point Vision, dans le cadre d’une convention de partenariat avec la Cnam. « C’est la Cnam qui a choisi Saint-Quentin », précise d’ailleurs le Dr François Pelen, co-fondateur de groupe qui compte près de 50 centres libéraux d’ophtalmologie implantés partout en France. Celui de Saint-Quentin, situé dans les locaux de l’Hôpital privé Saint-Claude (Elsan), est désormais un site à part : un « poste avancé » rattaché au centre de Lille, où exercent des orthoptistes et dans lequel un ophtalmologue vient consulter une fois par semaine.
« On décèle des pathologies chez des patients qui n’étaient pas suivis »
Les lundis et mardis, le médecin n’y est accessible qu’au travers d’un grand écran, installé dans une petite pièce fermée, pour mieux préserver le colloque singulier qui s’instaure entre le médecin et son patient. « J’ai été très attaché à la qualité de l’image. Je voulais qu’au bout d’un moment, le patient oublie que le médecin n’est pas avec lui », insiste François Pelen. Même si rien ne remplace le “face-à-face”, la téléconsultation spécialisée permet une rencontre entre le médecin et le patient, là où la télé-expertise n’est autre que de la “médecine sur dossier”, souligne-t-il. Pour obtenir un rendez-vous chez l’ophtalmo, il faut attendre en moyenne…
Contrairement à une téléconsultation classique, où le médecin est limité par l’impossibilité d’examiner son patient, l’ophtalmologue a ici un accès quasi instantané aux mesures réalisées par l’orthoptiste lors de la pré-consultation : réfraction, photos du fond d’œil, tension oculaire, bilan oculomoteur … Si bon nombre de patients ne viennent que pour une prescription de lunettes ou de lentilles, le Dr Ghita Guedira, qui pratique les téléconsultations depuis Lille, ne s’attendait pas à « retrouver autant de pathologies ». Certains jours, souligne-t-elle, les cataractes, les glaucomes voire les DMLA représentent « jusqu’à 50% » des quelques 40 téléconsultations assurées quotidiennement à Saint-Quentin.« Déceler des pathologies chez des patients qui n’étaient pas suivis, c’est une fierté en termes de santé publique »,relève François Pelen.
Respect de la déontologie
Les patients concernés, ou ceux nécessitant des examens complémentaires (OCT, par exemple), sont amenés à revenir consulter un ophtalmologue en présentiel au centre de Saint-Quentin ou à se rendre au centre de Lille. « C’est une opportunité pour eux de réintégrer le système de soins », souligne l’ophtalmologue. Mais ils restent libres, s’ils préfèrent, de consulter leur spécialiste en ville, insiste-t-il. « C’est une offre supplémentaire pour la population, salue le Dr Béatrice Berteaux, adjointe au maire de Saint-Quentin en charge de la santé. Tous les ophtalmologistes du secteur ont été consultés sur cette initiative et il n’y a pas…
eu d’objection », commente cette gériatre, très attentive « au respect de la déontologie et à ce que chacun travaille en bonne harmonie. »Coopération ophtalmos – orthoptistes : le modèle Point Vision
L’expérience, prévue pour durer un an, prévoit le suivi d’indicateurs, qui seront comparés avec ceux du centre Point Vision de Valenciennes, où les consultations ne sont assurées qu’en présentiel : délai d’accès aux rendez-vous, taux de remplissage, pathologies décelées, satisfaction des patients… Le partenariat avec la Cnam permet le remboursement dérogatoire de ces téléconsultations. Actuellement, en effet, le cadre posé par l’avenant 6 ne permet le remboursement de la téléconsultation qu’à condition que le patient ait déjà consulté le médecin en présentiel dans les douze mois qui précèdent. Un rythme difficilement compatible avec la prise en charge en ophtalmologie, relève François Pelen, qui espère que l’avenant 9, signé fin juillet mais dont on attend encore la publication au Journal officiel, permettra de pérenniser et de développer cette organisation innovante. Point Vision ambitionne en effet d’ouvrir deux à trois postes avancés par centre, distincts d’une heure de route au maximum afin de permettre aux patients de s’y rendre en cas de besoin, dans le respect de la logique territoriale. Soit une centaine de postes qui viendront mailler le territoire, en particulier les villes moyennes de 20 à 50.000 habitants dans lesquelles les centres Point Vision n’étaient jusqu’ici pas implantés… et dans lesquelles les installations de médecins spécialistes se font rares.
Un médecin en télétravail
Résidant à Lille avec sa famille, le Dr Ghita Guedira y trouve son compte. Cette jeune remplaçante, en contrat d’assistanat au centre Point Vision de Lille Lesquin, téléconsulte deux jours par semaine, depuis son domicile. « L’équipe d’informaticiens Point Vision de Paris est venue de Paris pour m’équiper et pour le réseau internet, je suis très bien installée. J’ai trois enfants en maternelle donc ces deux jours de téléconsultation, pour mon organisation personnelle, c’est plus confortable », confie la trentenaire. La praticienne apprécie également de pouvoir échanger plus sereinement avec le patient. « Le temps d’écoute est optimisé en téléconsultation », estime-t-elle. Si “les patients rentrent un peu inquiets parce qu’ils n’ont pas encore la culture de la téléconsultation en ophtalmologie”, Ghita Guedira s’attache à les mettre à l’aise, en adoptant un ton didactique.
Orthoptiste, Alicia Loncle affiche la même satisfaction. Seule professionnelle au contact du patient, la jeune femme a le sentiment d’être un maillon essentiel, « de faire quelque chose de plus, de dépanner les gens, de dépister des pathologies ». En dehors des téléconsultations, les orthoptistes assurent des consultations de rééducation et des dépistages de la rétinopathie diabétique.
Avec une quarantaine de patients vus en téléconsultation par jour, le rythme est inférieur à celui d’un centre 100% présentiel, où le duo orthoptiste-ophtalmologue peut prendre en charge jusqu’à 60 patients. « C’est un peu plus long, car il faut prendre le temps d’expliquer ce qu’il va se passer. A terme quand l’activité sera rodée, on devrait arriver à une cinquantaine », explique François Pelen. « Et s’il y a besoin de deux médecins et de deux orthoptistes, on les recrutera. »
Photos de Aveline Marques
Télémédecine, cabinet secondaire… les propositions des ophtalmos contre les déserts
Par Louise Claereboudt le 01-06-2021
Après avoir enquêté sur les premières installations entre 2018 et 2020, le syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) a émis des propositions pour améliorer l’accès aux soins oculaires sur l’ensemble du territoire.
Comment réduire encore le délai de rendez-vous chez l’ophtalmo, ce dernier ayant déjà diminué de 7 jours en 2020 ? Et de quelle manière améliorer l’accès aux soins oculaires sur tout le territoire français ? C’est à ces questions qu’a tenté de trouver des réponses le syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof). Ce dernier présentait, le 28 mai, les résultats de son enquête* sur les premières installations sur les trois dernières années.
“Les flux d’installation ont été importants en 2019 et 2020 et dépassent les cessations d’activité”, se réjouit le syndicat. Sur trois ans, 656 installations en libéral ont été comptabilisées. Et “11% des ophtalmologistes installés l’ont été en 2019-2020”, indique le syndicat qui assure que “l’amélioration de la répartition de l’offre de soins provient uniquement des ophtalmologistes libéraux”.
Selon le Snof, cela est dû à “l’augmentation progressive des diplômés français et étrangers”, la part des diplômés étrangers ayant plus que doublé depuis 10 ans**, ainsi qu’“au succès…
du cumul emploi-retraite”. “Depuis 2 ans, il s’y ajoute un contingent d’ophtalmologistes salariés conduisant à un excédent d’arrivées depuis 2019.” Selon les prévisions du syndicat, il devrait y avoir une “augmentation des effectifs de 5% dès 2023”.
Malgré le Covid, des rendez-vous plus rapides chez les ophtalmologistes
Le syndicat, qui note par ailleurs que les femmes sont devenues majoritaires chez les libéraux (52%), estime néanmoins nécessaire une croissance des diplômés français, au regard de “l’augmentation du nombre d’étudiants en médecine” et des besoins en soins oculaires.
Un bon maillage territorial ?
L’enquête menée par le Snof montre que “les premières installations participent à l’amélioration du maillage de l’offre de soin en ophtalmologie”. En effet, les ophtalmos sont particulièrement présents dans les zones peu denses, où il y a moins de 5 ophtalmos libéraux pour 100.000 habitants. “Ils sont 16% à s’y installer, alors qu’on y retrouve aujourd’hui seulement 8% des ophtalmologistes de France”, souligne le syndicat qui précise que ces territoires sont “peu denses en orthoptistes libéraux”.
“267 territoires de vie-santé ont vu leur densité d’ophtalmologistes augmenter et ceci généralement en dehors des grandes villes”, ajoute-t-il dans une synthèse. Les régions qui sont les plus prisées par les professionnels qui veulent s’installer sont les suivantes : l’Ile-de-France (25%), Auvergne-Rhône-Alpes (11%) et PACA (11%).
Malgré cela, on remarque un “déficit” dans les zones de moins de 50.000 habitants. En effet, près des trois-quarts des ophtalmos s’installent dans des espaces densément peuplés dans le cadre de leur première installation : ils sont 20% dans les aires de 50.000 à 200.000 habitants (contre 17% pour l’ensemble des ophtalmologistes).
Ainsi, appuie le syndicat, il est important d’apporter des aides “pour la création et le maintien de cabinets d’ophtalmologie dans les zones sous-dotées”. Mais aussi, de “définir…
les zones où soutenir l’installation des jeunes : zones où la densité ophtalmologique est inférieure à 5 / 100 000 habitants”. Il table sur “un socle d’ophtalmologistes (+/- 500) installés en permanence dans les zones sous-dotées.”
Plus de sites secondaires
Pour le syndicat national des ophtalmologistes de France, cela montre la nécessité de développer les “aides à l’installation ciblées”, ainsi que les sites secondaires. Le syndicat constate d’ailleurs que cette dynamique est déjà enclenchée : le nombre d’ophtalmologistes exerçant en cabinet secondaire est passé de 1.293 en 2012 à 3.253 en 2020 (+152% en 8 ans). Dans le même temps, depuis 2012, le nombre de libéraux exerçant dans un cabinet principal a diminué de 5% en huit ans, passant de 4.781 à 4.540 en 2020.
Si “8% des ophtalmos possédaient un vrai cabinet secondaire en 2019 (réalisation de consultations)”, ils seraient 25% à envisager d’en créer si les conditions étaient attractives, indique par ailleurs une enquête de 2019 du Snof. “C’est un dispositif particulièrement intéressant pour intégrer des ophtalmologistes en période d’excédent d’arrivées sur les départs en retraite comme cela va se produire dans les prochaines années”,défend le syndicat.
Alors que la quasi-totalité de la profession rejette les téléconsultations dans des magasins d’optique, les sites secondaires offrent “une opportunité d’améliorer fortement l’offre territorialisée dans les 5 à 10 prochaines années”.
Source : Snof
Regroupement des praticiens
Autre façon selon le syndicat d’améliorer le maillage territorial : développer le travail en équipe. Ce dernier devrait s’accroître nettement d’ici 2025, estime le Snof. “L’apparition de nouveaux acteurs dans cette équipe (infirmiers, assistants médicaux…) permet d’envisager de faire travailler une partie des orthoptistes en dehors des sites principaux et améliorer le maillage territorial.”
Si le Snof constate par ailleurs une “tendance nette au regroupement des praticiens » (85% des moins de 40 ans sont en cabinet de groupe, contre 60% pour la moyenne), l’enquête démontre que l’exercice en maison de santé est “rare” et se développe peu, contrairement au cabinet secondaire qui prend de plus en plus de poids. Coopération ophtalmos – orthoptistes : le modèle Point Vision
Enfin, les premières installations dans les chaînes de cabinets représentent seulement 15% de l’ensemble (98 sur 656 en 3 ans). On dénombre 50 installations en centres de santé, 42 en Point Vision et 6 pour le Visiologiste. Ces dernières se font souvent dans des agglomérations importantes. “Ils participent donc peu à l’amélioration du maillage territorial”, conclut-il.
*Ces données des effectifs des premières installations sur les trois dernières années sont issues du fichier de l’ensemble des ophtalmologistes de France tenu par le Snof. Seuls les ophtalmos ayant une première installation en ville ont été retenus.
**La part de diplômes étrangers en France en 2019 est de 18%
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