Peut-on utiliser Moderna ou Pfizer de manière indifférenciée en dose de rappel ?

Pour les spécialistes de la pharmacovigilance, les deux vaccins à ARN messager sont équivalents et doivent pouvoir être administrés, quel que soit le schéma de vaccination initial. 

Par Delphine RoucautePublié aujourd’hui à 03h12, mis à jour à 11h44  https://www.lemonde.fr/planete/article/2021/12/10/peut-on-utiliser-moderna-ou-pfizer-de-maniere-indifferenciee-en-dose-de-rappel_6105424_3244.html

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Le gouvernement annonce, la logistique doit suivre. Une semaine après avoir été informés qu’ils recevraient principalement des doses du vaccin de Moderna plutôt que de celui de Pfizer, les référents de centres de vaccination doivent encore une fois changer leur fusil d’épaule dans l’urgence et l’impréparation.

« Pour l’instant on est pris de court. Depuis quatre ou cinq jours, on essaye de s’organiser mais on ne sait pas précisément combien de doses on aura pour chaque vaccin », souffle Alain Assouline, médecin référent du centre du Cresco à Saint-Mandé (Val-de-Marne). Alors qu’on lui promettait 70 % de livraisons Pfizer et 30 % de Moderna, il a finalement reçu sa livraison complète jeudi… et uniquement du Pfizer. « Je pense que même les agences régionales de santé [ARS, qui distribuent les dotations aux centres] ne le savent pas à l’avance », glisse le médecin, soulagé de ne pas devoir expliquer dès cette semaine à ses patients pourquoi ils reçoivent du Moderna alors qu’ils s’étaient inscrits pour du Pfizer. Même si le ministère de la santé s’est engagé à approvisionner ces rendez-vous manqués grâce au stock d’Etat, le professionnel se doute que certains usagers seront déçus.

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Même situation au centre de vaccination de la mairie de Montreuil (Seine-Saint-Denis), où le mix 80 % de Moderna 20 % de Pfizer s’est transformé en 100 % Pfizer. « Les gens ne comprennent plus rien. Et le problème c’est que personne ne veut de Moderna », se désole Pierre-Etienne Manuellan, le médecin référent. « Il faut une campagne nationale pour expliquer clairement que, Pfizer et Moderna, c’est la même chose, c’est comme le Dafalgan et l’Efferalgan, seul l’emballage change », assure-t-il.

« Vaccins jumeaux »

Un petit vent de panique souffle depuis que le Pfizer se fait plus rare dans les centres et les questions affluent : un rappel en Moderna est-il bien sans risque après une primovaccination en Pfizer ? Ce schéma est-il plus efficace ? Les deux vaccins sont-ils bien interchangeables ?

« Il n’est pas abusif de dire que Moderna et Pfizer sont des vaccins jumeaux. Ils reposent sur la même technologie, on dit qu’ils ont la même plate-forme vaccinale : de l’ARN messager encapsulé avec des lipides qui provoque une réponse immunitaire dirigée contre la protéine spike », tranche Dominique Deplanque, président de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique. Malgré des processus d’évaluation et des stratégies de surveillance différenciés, « il était implicite qu’on permette leur substitution à un moment, on aurait d’ailleurs pu le faire plus tôt », insiste le professeur de pharmacologie médicale à la faculté de médecine de Lille.

Actuellement, les stocks de Moderna sont beaucoup plus importants que ceux de Pfizer, notamment parce que les flacons sont passés d’une contenance de dix à douze doses en primovaccination, pour laquelle une dose pleine est requise, à une estimation de vingt à vingt-quatre doses en rappel, qui se fait en demi-dose. Un compte d’apothicaire compliqué par le fait que, depuis plusieurs mois, le taux d’utilisation de Moderna est bien moindre.

Pour plusieurs raisons : Moderna était d’abord cantonné aux professionnels de ville, dont le volume de distribution est moins important que celui des centres de vaccination. Ensuite, les livraisons se sont étoffées à partir de l’été. Environ un million de doses sont attendues d’ici à la fin de décembre et 2,4 millions par semaine pour janvier, selon le ministère de la santé.

Une différence de dosage

Il existe pourtant une différence notable entre les deux produits : si une dose de Pfizer contient 30 microgrammes de vaccin, une dose pleine de Moderna en contient 100. Un surdosage relatif qui pourrait expliquer les données sur une meilleure efficacité de Moderna en primovaccination (c’est-à-dire deux doses). Publiée dans The New England Journal of Medicine le 1^er décembre, une étude américaine menée auprès de plus de 400 000 vétérans montre que si l’efficacité des vaccins Pfizer et Moderna diminue dans le temps, le risque d’attraper le Covid-19 cinq mois après la dernière injection était plus faible chez ceux ayant reçu du Moderna. « Bien que cette étude fournisse des preuves d’une efficacité potentiellement différente des vaccins [de Pfizer et de Moderna], tout choix entre deux vaccins doit également tenir compte de leur innocuité comparative », précisent toutefois les auteurs.

Les effets indésirables des deux produits ont été notamment étudiés par le groupement d’intérêt scientifique Epi-phare, qui a démontré un risque plus élevé de myocardite et de péricardite dans les sept jours suivant une vaccination avec Moderna qu’avec Pfizer, particulièrement chez les hommes de moins de 30 ans. « La concentration du vaccin explique probablement l’augmentation du risque par rapport à Pfizer, ainsi que des éléments hormonaux chez les jeunes hommes, population dans laquelle les myocardites et les péricardites sont plus fréquentes en général », commente Odile Launay, infectiologue à l’hôpital Cochin. Pour cette raison, la Haute Autorité de santé a recommandé de réserver Moderna aux plus de 30 ans.

« Cependant, le nombre de cas attribuables aux vaccins apparaît peu fréquent au regard du nombre de doses administrées », précise le rapport d’Epi-phare. Et surtout, ces inflammations du muscle et de la membrane du cœur ont des évolutions cliniques favorables : l’essoufflement et les palpitations cardiaques disparaissent au bout de quelques jours avec un traitement anti-inflammatoire. « Aucun décès n’a été rapporté parmi les personnes hospitalisées pour une myocardite ou une péricardite suite à la vaccination », précise l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) dans le bilan d’un an de campagne vaccinale publié le 9 décembre. Les myocardites développées après une infection au Covid-19, elles, entraînent plus souvent des séquelles, précise Dominique Deplanque.

« Le meilleur vaccin, c’est celui qui est disponible », Dominique Deplanque, président de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique

Concernant la troisième dose, les données publiées le 2 décembre dans The Lancet à partir d’une étude britannique menée sur quelque 3 500 personnes en juin montrent que, quel que soit le mélange de vaccins disponibles en France, le rappel a fait produire beaucoup plus d’anticorps au système immunitaire qu’après deux doses. Selon Milou-Daniel Drici, responsable du centre régional de pharmacovigilance au CHU de Nice, ces résultats indiquent une multiplication par quatre au quinzième jour après la dose de rappel des anticorps pour les schémas en 100 % Pfizer, mais aussi en 100 % Moderna, tout comme pour les schémas mixtes en Moderna suivi de Pfizer ou l’inverse. « Les résultats sont dans un mouchoir de poche », explique le professeur de pharmacologie clinique. « Le rappel hétérologue [avec un vaccin différent] s’avère donc une stratégie alternative intéressante, voire justifiée, notamment s’il y a des problèmes d’approvisionnement. »

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Au-delà de ces données encourageantes, l’ANSM précise que sur 11 418 700 injections de Moderna depuis le début de la campagne, 15 959 cas d’effets indésirables ont été remontés, dont 82 % de cas non graves. Depuis le début des injections de rappel, « cinquante-cinq cas graves ont été rapportés, (…) mais les effets indésirables rapportés sont similaires à ceux de la primovaccination », précise l’agence. Finalement, étant donné la circulation virale actuelle, « le meilleur vaccin, c’est celui qui est disponible », conclut Dominique Deplanque.