« Grande Sécu » : « Le mouvement mutualiste a joué un rôle essentiel dans la longue gestation de la Sécurité sociale »
TRIBUNE
Michel Dreyfus – Historien
L’historien Michel Dreyfus rappelle, dans une tribune au « Monde », les compromis entre « sociétés de secours mutuels », assurances sociales, syndicats et Etat depuis le XIXe siècle.
Publié hier à 12h29, mis à jour hier à 12h31 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. Il ne faudrait pas oublier que le mouvement mutualiste a joué un rôle essentiel dans la longue gestation qui a conduit à l’instauration de la Sécurité sociale à la Libération. Les premières « sociétés de secours mutuels », qui voient le jour vers 1830, organisent les luttes salariales et prennent en charge la maladie et les obsèques. Napoléon III les renforce, mais éradique leur dimension revendicative en les organisant sur la base géographique de la commune et non plus du métier.
Dès lors, le mouvement social français se scinde entre les syndicalistes, qui organiseront les revendications (salaires, conditions de travail), et les mutualistes, qui géreront la maladie et, dans une moindre mesure, les retraites. Il n’existe pas de césure analogue dans le reste de l’Europe, où les syndicats assument les deux rôles à la fois. Dirigées souvent par des notables jusqu’en 1914, les sociétés mutualistes regroupent alors 4 millions d’adhérents, soit dix fois plus que les syndicats !
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Le principe de protection sociale solidaire a vu le jour dans les professions dangereuses : les marins sous Louis XIV, puis les militaires sous Napoléon Ier. Avec la révolution industrielle ont suivi, au XIXe siècle, les mineurs, les cheminots, les électriciens gaziers et les fonctionnaires. Ces régimes particuliers, qui perdureront jusqu’à nos jours, ne couvrent qu’une petite partie de la population : au début du XXe siècle, il n’existe aucun système général de protection sociale.
Le développement de l’industrialisation et l’augmentation du nombre de travailleurs entraînent une prise de conscience de la nécessité d’élargir la protection sociale. En 1910 est votée une loi instituant les « retraites ouvrières et paysannes » (ROP), qui couvriront 3,5 millions de personnes en 1914. Les ROP rompent avec l’ancrage territorial de la mutualité, en affirmant la primauté du lien contractuel sur le rattachement à la commune. Le principe de l’assurance obligatoire marque donc des points. D’abord réticents devant une loi qui remet en cause leur conception de la protection sociale libre et volontaire, les mutualistes finissent par s’y résigner.
Laborieuses négociations
Au lendemain de la Grande Guerre, la protection sociale est repensée, donnant un rôle accru à l’Etat. Le retour à la France des trois départements d’Alsace-Moselle, bénéficiaires des Assurances sociales (AS) mises en place en Allemagne dans les années 1880, implique une adaptation de ce système à la France, dernier grand pays d’Europe à adopter un système obligatoire. Au terme de laborieuses négociations entre mouvement mutualiste, syndicats et patronat, et d’un accord passé avec la médecine libérale, les AS couvrent 8 millions de personnes à leurs débuts en 1930 et 15 millions à la Libération.
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Obligatoires pour tous les salariés de l’industrie et du commerce dont le salaire ne dépasse pas un certain revenu, les AS prennent en charge les risques assurés jusqu’alors par les mutualistes (maladie, décès, maternité) et couvrent les champs de l’invalidité prématurée et de la vieillesse. Financées par une contribution provenant pour moitié de l’employeur et pour moitié du salarié – dispositif repris par la Sécurité sociale de 1945 –, elles adoptent une organisation complexe : la maladie, la maternité et le décès sont gérés par un régime de répartition, alors que la vieillesse l’est par capitalisation.
Un compromis est trouvé sur la gestion du système par un réseau de caisses départementales étatiques et de caisses dites « d’affinité » : 70 % sont gérées par les mutualistes, plus nombreux et plus expérimentés, suivis, de loin, par les syndicalistes (12 %) et par le patronat (10 %). Les mutualistes – près de 10 millions de membres en 1939 – sont donc les grands bénéficiaires des AS.
Régimes particuliers
En mars 1944, le Conseil national de la Résistance élabore « un plan complet de Sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés ». Avec la Sécu, l’Etat accroît encore son rôle dans la protection sociale, qui a débuté avec les ROP puis augmenté avec les AS. Mais la Sécu se distingue des dispositifs antérieurs sur trois points. Elle vise à couvrir toute la population – elle n’arrivera cependant pas à ses fins avant les années 1970. Elle regroupe les quatre grands risques sociaux : maladie, retraites, accidents du travail et famille (mais pas le chômage).
Enfin, elle est gérée par les syndicats, au premier rang desquels la CGT. En 1947, les premières élections aux caisses de la Sécurité sociale lui donnent 61 %, contre 21 % à la CFTC et seulement 9 % au mouvement mutualiste. Mais, à la suite d’un nouveau compromis avec l’Etat, ce dernier regagnera bientôt du terrain en gérant la Sécurité sociale des fonctionnaires. En revanche, la Sécu ne parvient pas à supprimer les régimes particuliers (mineurs, cheminots) ni à intégrer les travailleurs indépendants et les professions libérales, qui refusent le régime général.
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Dans les décennies suivantes, mutualistes et syndicalistes se rapprocheront pour trois raisons. D’abord, les mutualistes s’investissent dans le monde de l’entreprise. Ensuite, les mutuelles de fonctionnaires et d’enseignants, animées par des syndicalistes, pèsent alors d’un poids décisif dans le mouvement mutualiste. Enfin, le syndicalisme s’ouvre à l’action mutualiste. Mais les questions de santé sont négligées par les syndicats entre 1936 et 1968. Il faut attendre les années 1970 pour que les deux mouvements se parlent.
Michel Dreyfus est directeur de recherches émérite au CNRSPetite ou grande Sécu ?
La vigueur du débat sur l’extension de l’assurance maladie obligatoire aux dépens des complémentaires a le mérite de pointer la complexité de la protection sociale française.
- « Les citoyens, malades ou bien portants, auraient gros à gagner avec cette réforme », par Brigitte Dormont, professeure d’économétrie et d’économie de la santé à l’Université Paris Dauphine-PSL
- « Peut-être y a-t-il mieux à faire que de faire disparaître les complémentaires santé », par Daniel Benamouzig, directeur de recherche CNRS au Centre de sociologie des organisations et titulaire de la chaire Santé de Sciences Po, et Cyril Benoît, chargé de recherche CNRS au Centre d’études européennes et de politique comparée de Sciences Po
- « Le mouvement mutualiste a joué un rôle essentiel dans la longue gestation de la Sécurité sociale », par Michel Dreyfus, historien, directeur de recherches émérite au CNRS
- « Nous devons travailler à une meilleure articulation entre un système public de haut niveau et les mutuelles », par Gaby Bonnand, ancien président de l’Unédic
- « Le financement des soins médicaux deviendrait exclusivement étatique, à l’instar du NHS britannique », par Didier Bazzocchi, vice-président du Cercle de recherche et d’analyse sur la protection sociale, Etienne Caniard, ancien président de la Fédération nationale de la Mutualité française, et Jean de Kervasdoué, professeur émérite du CNAM et ancien directeur des hôpitaux au ministère de la santé (1981-1986)
- « Les acteurs mutualistes promeuvent un modèle vertueux, non lucratif et démocratique », par Patrick Brothier, vice-président d’Aéma groupe, président de l’UMG santé-prévoyance Aésio Macif et président d’Aésio Mutuelle, et Pascal Michard, président d’Aéma Groupe
Michel Dreyfus(Historien)
« Grande Sécu » : « Peut-être y a-t-il mieux à faire que de faire disparaître les complémentaires santé »
TRIBUNE
Daniel Benamouzig – Sociologue
Cyril Benoît – Politiste
Les chercheurs Daniel Benamouzig et Cyril Benoît proposent, dans une tribune au « Monde », de redéfinir le rôle des assurances complémentaires à l’échelon des territoires.
Publié hier à 12h29, mis à jour hier à 12h31 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. Avec la pandémie, les politiques de santé occupent le quotidien des Français depuis bientôt deux ans. Elles sont entrées dans nos vies, et pas seulement dans celles des personnes malades ou directement concernées, comme c’est d’ordinaire le cas. Les questions de santé peinent pourtant à se frayer un passage dans les débats présidentiels. La « grande Sécu », c’est-à-dire l’intégration des assurances complémentaires santé dans la Sécurité sociale, est aujourd’hui proposée par un rapport commandé par le ministre de la santé, Olivier Véran, au Haut Conseil sur l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM). Au-delà des arguties techniques et des conflits d’intérêts, quels équilibres sont en jeu pour notre système de santé ?
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Relevons d’abord qu’un élargissement de la Sécurité sociale s’inscrit dans une tendance de fond. A rebours des analyses qui prédisaient l’érosion du financement public de la santé au profit des couvertures privées, c’est le mouvement inverse qui a prévalu. Même si une part des soins courants reste à la charge des usagers, la part des dépenses remboursées par la Sécurité sociale s’est accrue, pour atteindre 78,2 % de la consommation médicale. La réforme du « 100 % santé », instauré en 2019, pour l’optique, les soins dentaires et les prothèses auditives traduit une même tendance, qui n’est ni nouvelle ni propre à la France. Le risque maladie fait aussi l’objet d’une socialisation accrue sur les terres très libérales de l’Obamacare ou à travers le principe de couverture maladie universelle promu par les Nations unies.
Effet inflationniste
Que peut-on attendre, dès lors, d’une « grande Sécu » ? En augmentant la part des dépenses de santé prises en charge par l’Assurance-maladie, la réforme pourrait provoquer la disparition des complémentaires santé – que les Français appellent des « mutuelles », mais qui sont aussi des sociétés d’assurance ou des institutions de prévoyance. Elle mettrait fin à un système dual qui semble de moins en moins soutenable aujourd’hui. Les complémentaires santé sont, en effet, entraînées dans la spirale de la concurrence et des fusions capitalistiques sous l’effet des règles prudentielles européennes (dites « Solvency II »). Elles offrent des services et des protections inégalitaires, proportionnels aux revenus des ménages ou aux capacités des entreprises. Elles laissent mal couverts une partie de nos concitoyens éloignés du marché du travail, notamment parmi les retraités.
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Mais il y a plus. En améliorant la solvabilité des soins mal pris en charge par la Sécu, elles exercent un effet inflationniste sur les prix de ces services, dont peuvent être de ce fait exclus les plus modestes. En créant une « grande Sécu », on supprime une source d’inégalités en matière d’assurance et de soins. La passion française pour l’égalité s’y retrouve. Mais, une fois les complémentaires supprimées, les patients risquent de devoir continuer d’acquitter des dépassements d’honoraires et des frais non remboursés, qui sont suffisamment élevés pour que persiste une demande d’assurance complémentaire. Surtout, la réforme toucherait peu les déterminants structurels des inégalités de santé, qui relèvent davantage des modes de vie et de la santé publique que des soins ou de l’assurance complémentaire.
Usagers captifs
Entre le statu quo et la « grande Sécu », d’autres scénarios méritent pourtant d’être discutés. Examinons deux pistes. En premier lieu, les effets inégalitaires du système dual actuel pourraient être mieux régulés. Bien que l’activité assurantielle des complémentaires soit très encadrée, elle l’est aujourd’hui par le superviseur du secteur de l’assurance, peu averti des spécificités sanitaires. Une Union nationale des organismes complémentaires regroupe – plus qu’elle ne régule – les grandes familles de complémentaires santé. Il en résulte une grande opacité et un désordre peu lisible pour l’usager, qui en est souvent captif. La création d’une autorité de contrôle spécifique homogénéiserait l’offre et les contrats, limiterait les inégalités devant l’assurance et offrirait un affichage plus transparent des garanties proposées.
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Leur rôle actuel se trouvant réduit par une socialisation accrue des dépenses et une régulation plus forte, les complémentaires pourraient proposer de nouveaux services de santé publique, qui font aujourd’hui largement défaut en France. Nombre de complémentaires s’investissent déjà dans l’accompagnement du vieillissement à domicile, l’amélioration de la santé au travail, la prévention ou encore le logement social, à travers des réseaux bien implantés dans les territoires. Ne pourraient-ils être mis au service d’une ambitieuse politique locale de santé publique, associant les acteurs publics et mutualistes attachés aux valeurs citoyennes, à l’accès aux soins dans les territoires, à la réduction des inégalités et à la santé publique ?
Des collectivités territoriales s’impliquent déjà dans la promotion de la santé ; la Sécurité sociale elle-même se transforme en acteur de santé territorial, comme l’a montré son travail de traçage de cas contacts pendant l’épidémie de Covid-19. Ces alliances pourraient travailler localement aux côtés d’acteurs médicaux, ambulatoires ou hospitaliers. Mais elles ont aujourd’hui besoin, pour cela, d’une impulsion politique.
Peut-être y a-t-il mieux à faire que de faire disparaître les complémentaires. A l’heure où les besoins de santé sont si importants dans les territoires et où les compétences publiques deviennent rares, elles peuvent rendre de précieux services, pourvu qu’on dessine avec elles un chemin de régulation et de transformation.
Daniel Benamouzig est sociologue, directeur de recherche CNRS au Centre de sociologie des organisations et titulaire de la chaire Santé de Sciences Po. Cyril Benoît est politiste, chargé de recherche CNRS au Centre d’études européennes et de politique comparée de Sciences Po.Petite ou grande Sécu ?
La vigueur du débat sur l’extension de l’assurance maladie obligatoire aux dépens des complémentaires a le mérite de pointer la complexité de la protection sociale française.
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- « Nous devons travailler à une meilleure articulation entre un système public de haut niveau et les mutuelles », par Gaby Bonnand, ancien président de l’Unédic
- « Le financement des soins médicaux deviendrait exclusivement étatique, à l’instar du NHS britannique », par Didier Bazzocchi, vice-président du Cercle de recherche et d’analyse sur la protection sociale, Etienne Caniard, ancien président de la Fédération nationale de la Mutualité française, et Jean de Kervasdoué, professeur émérite du CNAM et ancien directeur des hôpitaux au ministère de la santé (1981-1986)
- « Les acteurs mutualistes promeuvent un modèle vertueux, non lucratif et démocratique », par Patrick Brothier, vice-président d’Aéma groupe, président de l’UMG santé-prévoyance Aésio Macif et président d’Aésio Mutuelle, et Pascal Michard, président d’Aéma Groupe
Daniel Benamouzig(Sociologue) et Cyril Benoît(Politiste)Contribuer
« Grande Sécu » : « Nous devons travailler à une meilleure articulation entre un système public de haut niveau et les mutuelles »
TRIBUNE
Gaby Bonnand
Ancien syndicaliste
L’ancien syndicaliste Gaby Bonnand plaide, dans une tribune au « Monde », en faveur du rôle spécifique des assurances mutualistes, que la « grande Sécu » ne doit pas remettre en cause.
Publié hier à 12h29, mis à jour hier à 17h36 Temps de Lecture 4 min.
Tribune.
Les discussions, apparemment techniques, sur la « grande Sécu » sont révélatrices d’un débat plus fondamental, portant sur la démocratie et la façon d’organiser la solidarité. L’idée de « grande Sécu » repose sur une conception de la démocratie structurée autour d’un Etat omniprésent et centralisé. Le système actuel, avec sa multiplicité d’acteurs, est considéré comme inefficient et générateur d’inégalités. L’objectif serait de redonner à une Sécurité sociale sous contrôle étatique la responsabilité d’organiser la solidarité entre citoyens, car l’Etat serait le seul légitime à le faire.
Mais cette approche cache mal une autre réalité, celle d’un Etat minimal qui renvoie à une conception de la démocratie où liberté et responsabilité individuelles l’emporteraient sur l’égalité et la solidarité. Dans ce cas de figure, les dépenses publiques sont consacrées à un socle de protections minimales, laissant pour le reste l’individu libre de choisir des offres de protection sur le marché.
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Il est facile de comprendre que, dans une situation où les finances publiques se raréfient, les fonds publics attribués à la protection sociale dépendront davantage des contraintes budgétaires que des besoins des populations. Derrière l’idée de « grande Sécu » se profile la réduction de la dépense publique de protection sociale, un assèchement des dynamiques de solidarité portée par les mutuelles, et le développement d’un système de santé à deux vitesses.
Décrypter ce qui se joue dans ce débat n’est pas simple, d’autant que nous sortons d’une pandémie au cours de laquelle des mesures concrètes ont été prises pour simplifier les démarches des patients en offrant une prise en charge à 100 % des soins et des hospitalisations liés au Covid-19. Les Français ont donc fait l’expérience d’un système moins complexe, ce qui peut les rendre sensibles à l’idée de la « grande Sécu ».
Quatre défis à relever
Ce qui est moins visible, c’est le coût de l’opération. Dans l’immédiat, le gouvernement a décidé de taxer les mutuelles et autres complémentaires santé pour financer les surcoûts. A l’avenir, comme le souligne le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie, les prélèvements obligatoires devront augmenter, alors que leur poids, nous dit-on, est déjà trop élevé en France.
Refonder notre protection sociale suppose de relever quatre défis. Premièrement, lutter contre les inégalités d’accès aux soins générées par des questions de solvabilisation d’un certain nombre de personnes, et par les problèmes d’organisation du système de santé lui-même. Deuxièmement, développer davantage la prévention, parent pauvre de notre système actuel. Troisièmement, innover dans des prises en charge utiles mais non prises en compte par l’Assurance-maladie qui, selon la direction de la Sécurité sociale, « n’a pas vocation à rembourser des activités ayant des externalités positives sur la santé ». C’est dans ce cadre que des mutuelles peuvent innover, comme elles l’ont fait en prenant en charge les consultations chez le psychologue, par exemple. Quatrièmement, redonner des espaces de responsabilité collective aux citoyens dans l’organisation d’initiatives de solidarités civiles de proximité.
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Pour relever ces défis et construire une protection sociale du XXIe siècle qui soit à la fois le ciment de notre société et un pilier de notre démocratie, nous devons travailler à une meilleure articulation entre un système public de haut niveau d’une part, et les mutuelles d’autre part. Le premier a pour mission de répondre aux besoins de protection commune, et les secondes sont capables de répondre à des besoins spécifiques, générés par les situations professionnelles ou territoriales.
Les mutuelles ne se résument pas à leur fonction d’assureurs : elles sont l’expression d’une volonté collective de citoyens, et sont un des segments majeurs de l’économie sociale et solidaire. Elles visent à organiser des solidarités pour répondre à des besoins non pris en charge par la solidarité nationale. Par exemple, les salariés de l’agroalimentaire et ceux du numérique ont des situations professionnelles très différentes qui nécessitent des garanties et des politiques de prévention différentes.
Reconstruire un pacte social
Comme l’écrit le juriste Alain Supiot [La Solidarité, enquête sur un principe juridique, Odile Jacob, 2015], la solidarité nationale « admet en son sein l’expression de solidarités plus étroites, qu’en termes généraux on peut qualifier de solidarités civiles, c’est-à-dire des solidarités qui reposent sur une base volontaire et ne relèvent donc ni de l’Etat ni du marché ».
Les mutuelles, par leur maillage territorial et professionnel, par le nombre de citoyens bénévoles qu’elles mobilisent, par leur captation des besoins réels, par les services qu’elles développent, par leur souplesse, permettent de concrétiser des réponses collectives à des besoins précis.
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Ce rôle doit davantage être mis en valeur en reconnaissant les mutuelles comme des acteurs de la solidarité civile complémentaire à la solidarité nationale, essentielle pour la vie en société. Il nous faut reconstruire un pacte social entre l’Etat et les acteurs de la société civile qui souhaitent s’engager, pour refonder une protection sociale solidaire, émancipatrice et levier d’une démocratie vivante. Evidemment, toutes les demandes de couvertures, tous les services ne relèvent pas de la solidarité. Au-delà de cet espace, les assureurs pourront développer leurs offres en toute liberté. Ils peuvent également s’ils le souhaitent participer au pacte de refondation de la protection sociale solidaire, s’ils s’engagent à en respecter les conditions.
Gaby Bonnand est militant mutualiste, ancien président de l’Unédic et coauteur de « Santé je veux qu’on m’écoute » (L’Atelier, 2019)Petite ou grande Sécu ?
La vigueur du débat sur l’extension de l’assurance maladie obligatoire aux dépens des complémentaires a le mérite de pointer la complexité de la protection sociale française.
- « Les citoyens, malades ou bien portants, auraient gros à gagner avec cette réforme », par Brigitte Dormont, professeure d’économétrie et d’économie de la santé à l’Université Paris Dauphine-PSL
- « Peut-être y a-t-il mieux à faire que de faire disparaître les complémentaires santé », par Daniel Benamouzig, directeur de recherche CNRS au Centre de sociologie des organisations et titulaire de la chaire Santé de Sciences Po, et Cyril Benoît, chargé de recherche CNRS au Centre d’études européennes et de politique comparée de Sciences Po
- « Le mouvement mutualiste a joué un rôle essentiel dans la longue gestation de la Sécurité sociale », par Michel Dreyfus, historien, directeur de recherches émérite au CNRS
- « Nous devons travailler à une meilleure articulation entre un système public de haut niveau et les mutuelles », par Gaby Bonnand, ancien président de l’Unédic
- « Le financement des soins médicaux deviendrait exclusivement étatique, à l’instar du NHS britannique », par Didier Bazzocchi, vice-président du Cercle de recherche et d’analyse sur la protection sociale, Etienne Caniard, ancien président de la Fédération nationale de la Mutualité française, et Jean de Kervasdoué, professeur émérite du CNAM et ancien directeur des hôpitaux au ministère de la santé (1981-1986)
- « Les acteurs mutualistes promeuvent un modèle vertueux, non lucratif et démocratique », par Patrick Brothier, vice-président d’Aéma groupe, président de l’UMG santé-prévoyance Aésio Macif et président d’Aésio Mutuelle, et Pascal Michard, président d’Aéma Groupe
Gaby Bonnand(Ancien syndicaliste)
Santé-Environnement-Politique 
Un avis sur « Quelques opposants à « La Grande Sécu » »