Les Professionnels de santé en Europe : contribution à une définition unitaire

Céline Roynier

https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1-2015-3-page-33.htm

Dans Les Tribunes de la santé 2015/3 (n° 48), pages 33 à 38

Les sciences politiques ont consacré de nombreuses études à ce thème mais l’angle privilégié par ces disciplines est souvent celui de la profession médicale et non celui de la profession de santé. Ces études fournissent de précieuses définitions de la profession médicale [1][1]Entre autres définitions, voici celle d’A. Morris Carr-Saunders…, et insistent sur l’idée que cette dernière est exemplaire d’un processus historico-politique de professionnalisation [2][2]H. Bergeron, P. Castel, Sociologie politique de la santé, op.…. Elles permettent également de tirer des conclusions sur les rapports entre le pouvoir médical et le pouvoir politique et, en conséquence, sur la nature des différents systèmes de santé [3][3]D. Tabuteau, « Pouvoirs publics et professions de santé », Les…. Mais alors que la profession médicale peut être considérée comme une catégorie de la pensée sociologique, la profession de santé ne l’est que très rarement et est manifestement, du moins en France, d’abord une catégorie de la pensée juridique [4][4]La quatrième partie du code de la santé publique (désormais….

2Les différents corps de droit existants sont toutefois lacunaires sur la question. À la notion de professionnels de santé, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) préfère la notion plus large de personnels de santé. À l’inverse, le droit de l’Union européenne n’envisage que l’aspect réglementé de ces professions. Le code français de la santé publique ne fait quant à lui qu’énumérer ces professions qui regroupent les professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes), les pharmaciens, les auxiliaires médicaux [5][5]Articles L. 4011-1 à L. 4443-6 pour la partie législative du…. Au-delà des différents rapports existant sur le sujet [6][6]Y. Berland, « Démographie des professions de santé » (nov.… et parce qu’un nombre croissant de raisons le justifient – notamment le développement des dispositions communes sur la coopération entre les professions de santé dans le code de la santé publique [7][7]Articles L. 4011-1 à L. 4011-3 du CSP. ou plus largement la consécration au niveau constitutionnel d’un droit à la protection de la santé entendu comme un droit non « assimilable à un droit subjectif [8][8]D. Cristol, Observations sous Conseil constitutionnel, 20 mars… » –, il est intéressant de compléter ces éléments de réflexion sur la notion de profession de santé par une approche européenne et de droit comparé qui permettrait peut-être de se décentrer de la profession médicale. S’agissant du droit français, une piste allant dans ce sens a été lancée par J. Moret-Bailly mais l’objectif de cette proposition était d’assouplir les frontières entre les professions de santé afin de faciliter les transferts d’activité et ainsi de remédier aux difficultés liées à la démographie professionnelle. C’est ainsi que l’auteur identifie trois « logiques » définitionnelles : formelle (diplôme), matérielle (actes) et de « mission professionnelle » (domaine d’activité) [9][9]J. Moret-Bailly, « Les modes de définitions des professions de…. L’approche comparative permet elle aussi de dégager trois composantes mais celles-ci ne recoupent que partiellement ces trois « logiques ». Parmi celles-ci, l’apport principal du droit comparé est de faire ressortir l’importance des « missions du système de santé » car c’est cette dernière composante qui rend possible la formulation d’une définition de la profession de santé.

Les composantes des définitions

3La comparaison des définitions des différentes professions de santé dans les législations de ces États montre que trois composantes y sont systématiquement articulées.

4La première de ces composantes est celle de la qualification : toutes les définitions de ces professions font référence, globalement, à ce qui rend apte un professionnel de santé à exercer son métier. La loi fixe les conditions dans lesquelles un individu peut accéder à une profession de santé : il peut s’agir d’un titre (diplôme) à exercer ou encore de la validation d’une formation initiale ou continue (recertification). De cette qualification découlent des compétences : c’est l’aspect « réglementé » des professions de santé. Cette composante est présente dans toutes les définitions juridiques des professions de santé dans les systèmes envisagés. L’exemple le plus pertinent pour illustrer cette composante est sans doute celui du droit fédéral allemand, étant donné que les professions de santé y sont essentiellement définies par la qualification, qu’il s’agisse de la profession de médecin, d’infirmier et d’infirmière ou encore de masseur-kinésithérapeute. Cela s’explique en partie par le fédéralisme allemand mais également par le principe d’autodétermination des professions médicales dont les autres professions de santé semblent avoir bénéficié. Comme l’écrivent les auteurs de la Sociologie politique de la santé reprenant l’historien McClelland, « les professions allemandes – dont la profession médicale –, à la différence des professions anglo-saxonnes, ont obtenu leur liberté non pas en s’émancipant de l’État mais à travers l’État [10][10]H. Bergeron, P. Castel, Sociologie politique de la santé, op.… ».

5La deuxième composante correspond à l’objet du travail, c’est-à-dire aux actes effectués par un professionnel de santé. Il s’agit ici d’un critère composite qui peut renvoyer d’une part à des actes techniques ou encore à des tâches et d’autre part à des domaines d’action. Le cas le plus illustratif de ce mode de définition est le droit français qui combine la composante de la qualification et celle des actes. Le droit français est très précis sur ce point puisqu’existe l’arrêté du 6 janvier 1962 [11][11]V. arrêté du 6 janvier 1962 fixant la liste des actes médicaux…. Le droit belge utilise également « les actes » si l’on procède à une lecture a contrario de la définition de l’exercice illégal de l’art médical : examen de l’état de santé, dépistage de certaines maladies et déficiences, établissement d’un diagnostic, instauration d’un traitement, vaccination [12][12]Art. 2 §1 de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à….

6Une troisième composante est utilisée par les différentes législations étudiées, notamment par le droit espagnol et le droit britannique : celle des missions du système de santé. Les définitions des professions de santé incluent généralement ces missions. Autrement dit, le droit rend explicite la mission que les pouvoirs publics confient à chacune des professions de santé. La profession de santé est alors en partie définie par sa finalité politique. C’est ainsi que la promotion de la santé, la prévention et l’éducation à la santé figurent directement dans les définitions des professions et constituent leur finalité générale. Par exemple, selon la LOSP espagnole de 2003, un professionnel de santé est celui, d’une part, qui est titulaire d’un diplôme universitaire dans le domaine de la santé et, d’autre part, qui appartient à une profession structurée et reconnue par la loi. Le critère d’entrée est donc celui de la qualification. Mais une fois la distinction opérée entre les titres, les médecins, les pharmaciens, les dentistes et les infirmiers sont définis par les missions du système de santé [13][13]L’article 6 de la loi 44/2003 du 21 novembre « de ordenación de…. La profession d’infirmier ou d’infirmière est également définie par référence à la promotion de la santé, la restauration et la prévention des maladies. Ensuite, s’agissant des autres diplômés en santé, le critère utilisé est celui des missions dans leur champ précis d’intervention [14][14]Articles 6 et 7 de la LOSP 44/2003..

L’importance particulière des “missions du système de santé”

7Ces trois composantes ont trois fonctions différentes au sein des différentes législations qu’il s’agit maintenant d’exposer. La prise en compte de la composante des missions du système de santé, dont la découverte constitue l’apport principal de l’approche comparative à la définition des professionnels de santé, fait apparaître un troisième terme à la relation bilatérale (médecins-pouvoirs publics ou État) généralement envisagée par les études sur les professions médicales. Ce troisième terme est la société ou la « communauté » selon le vocabulaire de l’OMS (« community-based systems »).

8La première composante, celle de la qualification, a pour fonction d’ordonner les relations du professionnel de santé avec l’État. L’État, en tant qu’autorité, édicte en effet les conditions dans lesquelles il protège par une immunité, lorsqu’il porte atteinte à l’intégrité du corps d’autrui, celui qui est qualifié conformément aux conditions légales parce qu’il poursuit un but thérapeutique. Il s’agit ainsi d’une habilitation.

9La composante des « actes » – tâches ou domaines d’intervention – sert à ordonner les relations entre les différents professionnels de santé : ces actes, lorsqu’ils sont définis par le droit, délimitent le domaine de chacun et préservent ainsi la première relation.

10La troisième composante, celle des missions du système de santé ou de la finalité des professions de santé, relie en réalité ces acteurs et la société puisqu’il s’agit de tisser une relation à trois termes : le professionnel de santé, la société et l’autorité qui, en quelque sorte, délègue la mission. Dans le cas britannique, l’appel aux missions renvoie à la structuration historique des professions de santé. Dans le cas espagnol, en revanche, la composante des missions du système de santé sert manifestement à favoriser la coopération entre les professionnels de santé et à garantir une certaine uniformité de la qualité des soins sur le territoire.

11Le droit français définit en principe les professionnels de santé par la combinaison de deux composantes : la qualification et les actes [15][15]V. par exemple A. Laude, B. Matthieu, D. Tabuteau, Droit de la…. Mais les définitions des professions d’infirmier ou d’infirmière [16][16]Art. L. 4311-1 du CSP : « Est considérée comme exerçant la… ou encore du médecin généraliste [17][17]Art. L. 4130-1 du CSP : « Les missions du médecin généraliste… mentionnent les missions du système de santé. Ici, la référence explicite aux missions du système de santé traduit l’affirmation de la priorité des soins primaires au sein d’un système de santé [18][18]A.-S. Ginon, « La réorganisation de l’offre de soins en niveaux…. Il est intéressant, dans cette perspective, de noter que le projet de loi de modernisation de notre système de santé, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée par le gouvernement et devant être débattu au Sénat en septembre 2015, mentionne exactement les mêmes missions dans son article premier. Il est en conséquence d’autant plus pertinent de proposer la définition suivante d’une profession de santé : une profession de santé est caractérisée par l’obtention de titres sanctionnant une formation obligatoire réglementée, qui autorise son titulaire à accomplir des tâches ou à exercer dans un domaine d’activité, en relation plus ou moins explicite avec les missions du système de santé. C’est bien cette composante des missions qui permet de formuler une définition générale des professions car elle constitue l’élément dynamique et évolutif de cette définition. Ces « missions du système de santé » permettent en outre de sortir quelque peu des typologies des systèmes de santé. Grâce à la référence explicite des définitions des professions de santé à ces missions, le droit peut inclure une forme d’équité [19][19]D. Folscheid, B. Feuillet-Le Mintier, J.-F. Mattei,…. Cette dimension est essentielle car la définition d’une profession de santé dépend non seulement des rapports entre le corps médical et l’État mais également des rapports entre l’État et la société.

Notes

• [1]Entre autres définitions, voici celle d’A. Morris Carr-Saunders et de P.A. Wilson pour qui les professions médicales regroupent « des métiers dont l’activité est organisée par des associations, qui sont reconnus légalement et auxquels des compétences exclusives ont été confiées » (cité in : H. Bergeron, P. Castel, Sociologie politique de la santé, PUF, coll. Quadrige, 2015, p. 135). On reconnaît la structure actuelle des définitions des professions de santé par le droit britannique. Cet article est tiré d’un rapport effectué dans le cadre d’un post-doctorat à l’Institut Droit et Santé de l’université Paris Descartes en 2012-2013, dirigé par A. Laude, D. Tabuteau et S. Brissy et mené sur sept professions de santé (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, pharmacien, infirmier/infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthoptiste) dans six États européens (Allemagne, Belgique, Espagne, France, Roumanie, Royaume-Uni).
• [2]H. Bergeron, P. Castel, Sociologie politique de la santé, op. cit., p. 143 et s.
• [3]D. Tabuteau, « Pouvoirs publics et professions de santé », Les Tribunes de la santé, n° 26, 103-121, 2010.
• [4]La quatrième partie du code de la santé publique (désormais CSP) est intitulé « Professions de santé ». La plupart des ouvrages en droit de la santé comportent une partie consacrée à ces professions de santé. C’est le cas par exemple du manuel de droit de la santé d’A. Laude, B. Mathieu, D. Tabuteau (Droit de la santé, PUF, coll. Thémis, 2012), qui décrit « les droits et obligations des professionnels de santé », ou encore l’ouvrage de J.-M. de Forges (Le droit de la santé, PUF, coll. Que-sais-je ? 2010), qui présente « les professions de santé et leur statut ».
• [5]Articles L. 4011-1 à L. 4443-6 pour la partie législative du CSP. Pour une présentation détaillée des modes de définitions des professions de santé, v. J. Moret-Bailly, « Les modes de définitions des professions de santé : présent et avenir », Revue de droit sanitaire et social (désormais RDSS), Dalloz, 2008, p. 508 et s.
• [6]Y. Berland, « Démographie des professions de santé » (nov. 2002) et « Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences » (oct. 2003), qui ont permis de mettre en place une expérimentation portant sur le transfert de compétences entre professionnels de santé. V. aussi : « Enjeux économiques des coopérations entre professionnels de santé » (groupe de travail présidé par M. Elbaum, déc. 2007), « Les nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé : les aspects juridiques » (présidé par C. Evin, déc. 2007), « La formation des professionnels pour mieux coopérer et soigner » (présidé par Y. Berland, déc. 2007). En avril 2008 sont publiées les recommandations communes de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) dans un document unique intitulé « Délégation, transferts, nouveaux métiers… Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé ? ». Le dernier de ces rapports intéressant directement la question de la définition de la profession de santé est le « Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire. Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer » (L. Henart, Y. Berland, D. Cadet, janv. 2011).
• [7]Articles L. 4011-1 à L. 4011-3 du CSP.
• [8]D. Cristol, Observations sous Conseil constitutionnel, 20 mars 2015, n° 2015-458 QPC, RDSS 2015, Dalloz, p. 364-368.
• [9]J. Moret-Bailly, « Les modes de définitions des professions de santé… », art. cité, p. 508. La troisième « logique » a la préférence de l’auteur.
• [10]H. Bergeron, P. Castel, Sociologie politique de la santé, op. cit., p. 189 (italiques des auteurs).
• [11]V. arrêté du 6 janvier 1962 fixant la liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins.
• [12]Art. 2 §1 de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé.
• [13]L’article 6 de la loi 44/2003 du 21 novembre « de ordenación de las profesonies sanitarias » (loi d’aménagement des professions de santé).
• [14]Articles 6 et 7 de la LOSP 44/2003.
• [15]V. par exemple A. Laude, B. Matthieu, D. Tabuteau, Droit de la santé, op. cit., 2009, p. 404-406.
• [16]Art. L. 4311-1 du CSP : « Est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. L’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement. »
• [17]Art. L. 4130-1 du CSP : « Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes : 1° Contribuer à l’offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’éducation pour la santé. Cette mission peut s’exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ; […]. »
• [18]A.-S. Ginon, « La réorganisation de l’offre de soins en niveaux de recours : dits et non-dits d’une réforme d’ampleur », in : E. Couty et al. (dir.), La loi HPST, regards sur la réforme du système de santé, Presses de l’EHESP, 2009, p. 183-196.
• [19]D. Folscheid, B. Feuillet-Le Mintier, J.-F. Mattei, Philosophie, éthique et droit de la médecine, PUF, coll. Thémis, 1997, p. 366 : « La notion d’équité est au cœur de la conception moderne des systèmes de santé. Mais cette apparente référence commune sous-tend des compréhensions diverses. Parle-t-on d’égalité face à la préservation d’un “capital santé”, d’égalité de financement ou d’une égalité d’accès aux soins ? »