« A Marseille, il faut d’abord améliorer l’état de santé de ceux qui sont les plus éloignés de notre système de soins »

TRIBUNE

François Crémieux – Directeur général de l’AP-HM

Jean-Luc Jouve – Président de la CME de l’AP-HM

L’Etat ou les collectivités doivent imposer aux acteurs de santé « un objectif de résultat » envers les populations défavorisées, et l’accompagner d’un « juste financement, estiment dans une tribune au « Monde », François Crémieux, le directeur des Hôpitaux de Marseille, et Jean-Luc Jouve, le président de la commission médicale d’établissement.

Publié le 09 novembre 2021 à 06h30 – Mis à jour le 09 novembre 2021 à 16h34    Temps de Lecture 4 min. 

Tribune. Notre système de santé est organisé autour d’un concept central : dès lors qu’une offre de santé est disponible et que la Sécurité sociale la rend financièrement accessible, chaque citoyen est supposé en bénéficier à égalité. Dit autrement, si certains sont mal soignés et que les inégalités de santé sont grandes et continuent de croître, trois causes sont envisagées : soit l’offre de soins est insuffisante, comme dans les déserts médicaux, soit elle n’est pas réellement accessible financièrement à cause des sommes restant à la charge du malade, soit, encore, c’est un problème d’information et il faut en faire une meilleure publicité.

La crise du Covid nous a démontré que cette lecture ne suffit pas. L’accès presque sans contrainte à tous les dispositifs successivement déployés pendant la crise n’aura pas suffi à éviter les fortes inégalités face à la maladie. L’accessibilité très large des moyens de prévention ou de dépistage, les soins entièrement gratuits ou encore la vaccination largement déployée n’ont pas endigué les inégalités de santé.

Des facteurs d’inégalité

Les raisons du renoncement à la prévention ou aux soins sont plus complexes que le seul accès géographique ou financier au système de santé. Pire, limiter l’analyse des inégalités de santé à ces obstacles nous exonère collectivement de toute action sur les autres raisons du renoncement aux soins.

Car d’autres facteurs sont aussi déterminants : la représentation pour chacun de l’état de bonne santé, la compréhension même intuitive de la gravité des symptômes, le fait de relativiser une douleur ou une souffrance à l’aune de celle de ses proches. L’accès à une information de qualité rendue plus inégale encore par ces « bulles » de réseaux sociaux autour des convictions ou des croyances est aussi un facteur majeur d’inégalité.

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Notre objectif des prochaines décennies ne peut être seulement une amélioration limitée de l’état de santé moyen, adossée à l’augmentation marginale de l’espérance de vie de ceux qui vivent déjà le plus longtemps. L’objectif doit être la réduction des écarts entre ceux qui connaissent la meilleure santé et vivent le plus vieux et ceux qui, face à la maladie ou au handicap, meurent plus jeunes.

A Marseille, selon les quartiers, l’espérance de vie varie de presque dix ans. Il faut donc d’abord améliorer l’état de santé de ceux qui sont les plus éloignés de notre système de soins, et évoluer vers une « responsabilité populationnelle » des acteurs de santé, c’est-à-dire une responsabilité à l’égard d’une population identifiée.

Retrouver les missions originelles

Cette responsabilité est déjà appliquée pour le très jeune enfant, au travers notamment des services de protection maternelle et infantile. Elle garantit un niveau de prise en charge très élevé et globalement égalitaire de la naissance à 6 ans. Mais cela ne suffit pas. Cette responsabilité doit s’appliquer au-delà. Les écoles, collèges, lycées et universités pour la jeunesse, les entreprises pour les actifs, les villes et départements pour les personnes âgées doivent retrouver leurs missions originelles à travers la médecine scolaire, universitaire, du travail… Les professionnels de santé et les hôpitaux doivent, eux, basculer d’une logique de simple offre de prévention ou de soins à une véritable responsabilité à l’égard d’une population et de ses besoins de santé.

A titre d’exemple, pour garantir l’accès aux soins des habitants des quartiers nord de Marseille, il s’agit de décrire leurs besoins de santé – définir des objectifs pour la vaccination, la prévention des conduites addictives auprès des adolescents, les risques somatiques ou psychosociaux des jeunes actifs, le suivi des malades chroniques, le risque de dépendance et la prise en charge des plus âgés, puis, face à chacun de ces besoins, redessiner la carte des responsabilités et définir des objectifs pour chaque acteur, en ajustant les modèles économiques pour financer à la fois les soins et la prévention.

Nous menons actuellement la bataille dans les quartiers nord pour maintenir ou rétablir l’offre de soins. Les Aygalades, la Castellane, Air-Bel, Felix-Pyat, les Oliviers, les professionnels libéraux de ces quartiers, de toutes compétences – médecins, dentistes, infirmiers, sages-femmes, psychologues ou pharmaciens – sont de plus en plus seuls et le départ des uns précipite souvent celui des autres. La question ne doit plus être d’ouvrir une structure médicale ici ou là, dans l’espoir vain d’endiguer la désertification.

« C’est à l’Etat ou aux collectivités territoriales de siffler la fin de partie d’un dispositif d’organisation des soins qui dysfonctionne de longue date »

L’enjeu est de prendre le sujet à rebours : combien y a-t-il d’habitants ? Quels sont leurs principaux problèmes de santé, leurs enjeux de prévention ou de soins, leurs risques de dépendance à court terme ? Face à ce diagnostic, il faut identifier les bons acteurs et conférer à chacun une part de cette responsabilité d’agir, en développant l’offre de prévention ou de soins nécessaire, le cas échéant en coopération avec d’autres compétences du territoire.

C’est à l’Etat ou aux collectivités territoriales de siffler la fin de partie d’un dispositif d’organisation des soins qui dysfonctionne de longue date et d’imposer – y compris à l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille – un objectif de résultat. Nous y sommes favorables et en assumerons la responsabilité. Il faut assurer le juste financement de cette obligation de santé et lever toutes les barrières administratives qui s’y opposeraient

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Fixer des objectifs de santé publique, et assurer que les moyens nécessaires soient mis en œuvre pour les atteindre, sera plus efficace pour améliorer l’état de santé des populations que de continuer d’espérer qu’une main invisible assure la rencontre entre une offre de soins plus ou moins adaptée et des besoins mal définis, pour des populations qui cumulent souvent les facteurs de risque d’une moins bonne santé.

François Crémieux est directeur général de l’Assistance publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM) ; Jean-Luc Jouve est président de la commission médicale d’établissement de l’AP-HM.