« La France a besoin de capacités territoriales rénovées en santé publique, bien au-delà du seul contexte de l’épidémie de Covid-19 »
TRIBUNE
Daniel Benamouzig – Sociologue
Renaud Epstein – Sociologue
Patrick Hassenteufel – Chercheur en science politique
Les sociologues Daniel Benamouzig et Renaud Epstein et le chercheur en science politique Patrick Hassenteufel préconisent, dans une tribune au « Monde », un renforcement des compétences des communes et des intercommunalités en matière de santé.
Publié le 18 octobre 2021 à 09h20, mis à jour hier à 16h27 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. En France, les épidémies ont souvent renforcé les compétences sanitaires des pouvoirs locaux. L’épidémie de Covid-19 n’échappe pas à la règle. Elle a mis en lumière l’importance et les limites de l’action des collectivités territoriales en santé. Il convient d’en tirer les leçons en renforçant, en particulier, les compétences des communes et des intercommunalités dans ce domaine.
Sur le plan juridique, les communes disposent déjà de compétences de police sanitaire, depuis longtemps partagées avec les préfets. Elles peuvent intervenir plus largement au titre de leur clause de compétence générale. Ces dernières années, ces compétences ont évolué sous l’effet d’une territorialisation des politiques de santé. Montrées du doigt pendant l’épidémie, les agences régionales de santé (ARS) ont joué un rôle-clé dans la coordination des soins critiques et dans l’organisation de la vaccination au plus près des territoires, notamment les plus défavorisés.
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Il aura fallu que les élus et les acteurs locaux multiplient les interpellations et les propositions en direction de ces agences étatiques, chargées d’accompagner la réorganisation des soins et du secteur médico-social, de soutenir des actions de prévention et de lutter contre les inégalités de santé, avec des succès divers.
Parallèlement, les conseils départementaux, qui interviennent dans le domaine médico-social, notamment en faveur des plus âgés et en matière de protection maternelle et infantile, soutiennent aussi une offre de soins de proximité.
Maisons de santé
Si la territorialisation des politiques sanitaires est à l’œuvre, l’épidémie a révélé une faiblesse criante des échelons locaux : les opérateurs territoriaux de santé publique ont manqué à des moments critiques. Peu nombreux dans les collectivités territoriales, ils n’ont pu être déployés pour accompagner la stratégie de tests et d’isolement après la première vague. Ils n’ont pu être mobilisés pour le « tracing » et l’information des cas contacts et ont parfois eu du mal à prendre en charge la vaccination, notamment auprès des personnes âgées ou précaires.
Pour réaliser ces missions, la France s’est tournée vers les acteurs du soin : médecins, infirmiers libéraux ou organismes de Sécurité sociale – chargés du remboursement des soins de ville – se sont ainsi transformés en acteurs de santé publique. Des associations de lutte contre la pauvreté ont aussi joué un rôle essentiel. Dans l’urgence, ce redéploiement collectif vers la santé publique a connu des fortunes diverses selon les territoires. Il a été mis en œuvre grâce à l’engagement de milliers de professionnels, d’agents publics et de volontaires. Il ne pourra se poursuivre sans perturber leurs missions habituelles, qui ne relèvent pas principalement de la santé publique. La France a besoin de capacités territoriales rénovées en santé publique, bien au-delà du seul contexte épidémique qui a servi de révélateur.
En lien avec les ARS et les conseils départementaux, les communes et les intercommunalités peuvent ici jouer un rôle essentiel. De nombreuses villes s’investissent dans les politiques de santé, comme l’illustrent les contrats locaux de santé ou le Réseau français des villes-santé de l’Organisation mondiale de la santé. Sans que le droit leur reconnaisse une compétence explicite, elles développent des compétences de facto en santé publique, en favorisant l’installation de professionnels de santé libéraux grâce à des conditions attractives, en suscitant la création de maisons de santé pluriprofessionnelles, ou en intégrant les enjeux de santé dans les politiques d’urbanisme, de mobilité ou d’habitat qui relèvent de leur responsabilité.
Circuits courts
Dans ces domaines, les orientations poursuivies varient selon les territoires. Certaines communes – souvent anciennement communistes – ont orienté des réseaux d’acteurs hérités de leur tradition sociale vers la santé publique (centres de santé, PMI…). D’autres investissent dans des équipements favorables à la santé. Dans un contexte de sédentarité et d’obésité croissantes (17 % de la population), de nombreuses intercommunalités développent des projets alimentaires territoriaux qui font de l’équilibre nutritionnel dans les cantines un de leurs objectifs.
Pour répondre aux préoccupations environnementales et sanitaires des citoyens, les élus développent les mobilités douces, végétalisent les espaces publics, favorisent les circuits courts, cherchent à limiter l’exposition au stress et aux polluants… De nombreuses villes combinent ces stratégies, mais beaucoup les ignorent encore, faute de moyens dédiés ou de compétences explicites. En santé publique, la « différenciation territoriale » est déjà à l’œuvre, et tend à renforcer les inégalités.
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Dès lors que faire ?
Au-delà de timides mesures visant à renforcer la participation des communes et des départements à la sécurité sanitaire territoriale, le projet de loi « 3DS » (différenciation, décentralisation, déconcentration et simplification) fournit l’opportunité de confier aux communes ou à leurs groupements une compétence élargie en santé. Il faut leur donner les compétences sanitaires du futur, qui débordent sur d’autres politiques. Les compétences juridiques ne se substituent certes pas aux choix politiques, mais elles les rendent possibles.
Les politiques locales de santé nécessitent des capacités d’innovation, de maillage, de débat et d’apprentissages collectifs. Elles nécessitent des choix politiques et financiers, qui doivent être débattus localement avec les populations. Ces nouvelles compétences se prêtent à une démocratie sanitaire de proximité, favorisant une réappropriation partagée des décisions publiques. Elles peuvent contribuer à réduire les inégalités territoriales de santé, dès lors que l’Etat accompagne les territoires les moins dotés par des soutiens financiers et en expertise. Il est temps que de nouvelles compétences locales en santé soient reconnues légalement, accompagnées financièrement et développées à hauteur des enjeux et des besoins actuels de nos concitoyens.
Daniel Benamouzig, directeur de recherche au CNRS, titulaire de la chaire Santé de Sciences Po ; Renaud Epstein, professeur de sociologie politique, Sciences Po Saint-Germain-en-Laye ; Patrick Hassenteufel, professeur de science politique, université de Paris-Saclay.
Daniel Benamouzig(Sociologue), Renaud Epstein(Sociologue) et Patrick Hassenteufel(Chercheur en science politique)
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