Publié le 20/10/2021
Contrôle de la rémunération de l’intérim médical : le gouvernement vacille
Paris, le mercredi 20 octobre 2021
– Le coût de l’intérim médical pour les établissements hospitaliers constitue une préoccupation pour les pouvoirs publics depuis de longues années. Déjà en 2013, un certain Olivier Véran, alors député (socialiste), avait consacré un rapport à ce sujet, et estimait que la dépense par un an s’élevait à 500 millions d’euros. Pour limiter ce phénomène, des mesures ont été prises destinées à plafonner les rémunérations de ces praticiens.
Une loi difficile à appliquer
Ainsi, une loi adoptée sous l’égide de Marisol Touraine en 2016 a limité à 1170,04 euros le salaire brut maximum pour une journée de vingt-quatre heures de travail effectif à partir de 2020 contre 1 404,05 euros (le premier plafond) en 2018. Cependant, cette disposition est dans les faits diversement appliquée. D’abord, faisant fi des remontrances du ministre de la Santé de l’époque, Agnès Buzyn, les associations de médecins intérimaires ont constitué des « listes noires » des établissements appliquant les plafonds. Ensuite, certains hôpitaux n’ont pu qu’aller au-delà des règles, face à la difficulté de maintenir le fonctionnement de leurs services sans avoir recours à l’intérim, même très coûteux. En effet, le taux de vacance des postes de praticiens hospitaliers à temps plein atteignait 29,1 % début 2019.
Un contrôle renforcé
Constatant les nombreux manquements, le gouvernement a fait adopter dans le cadre de la loi Rist une nouvelle disposition qui prévoit que le comptable public rejette systématiquement le paiement d’une rémunération dépassant le plafond. Par ailleurs, toute irrégularité conduit à la transmission d’un avertissement au directeur de l’agence régionale de santé en raison d’un « acte juridique irrégulier ». Le signalement entraîne un recours devant le tribunal administratif. Cette mécanique doit théoriquement entrer en vigueur le 27 octobre.
La France hospitalière a peur
L’approche de cette date a plongé dans une véritable panique un grand nombre de petits centres hospitaliers et les témoignages de désarroi de directeurs d’hôpitaux et d’élus se multiplient. A Paray-le-Monial, un chef de service de l’hôpital raconte ainsi dans Libération : « On a commencé à respecter le plafond légal de rémunération des médecins intérimaires depuis fin juillet à la demande du directeur du Groupement hospitalier de territoire de Mâcon. On a donc informé nos intervenants qu’on baissait leur rémunération de 30 %. Résultat : les médecins qui avaient signé un contrat sont allés au bout de leur mission, mais tous les autres se sont désistés. En l’espace de deux mois, on a perdu 60 % de nos effectifs en cardiologie, 30 % en pédiatrie, près de la moitié aux urgences. On a reçu un peu d’aide des établissements voisins, et les praticiens statutaires empilent les heures sup. Mais on est sur une corde raide. La situation est d’une extrême gravité ». Paray-le-Monial est très loin d’être un cas isolé. Il y a quelques jours, la présidente du conseil de surveillance du centre hospitalier de Château-Chinon et maire de la ville a lancé un « cri d’alarme » à l’intention d’Olivier Véran. Elle assure que l’activité de l’Unité d’accueil des premiers soins et des services de médecine et de Soins de suite et de réadaptation pourrait être profondément perturbée dès le début du mois de novembre. Nous avons par ailleurs déjà évoqué dans ces colonnes les perturbations chroniques de l’hôpital de Bourges qui seront inévitablement aggravées par la restriction de l’intérim. Partout en France, l’inquiétude monte, qu’il s’agisse de Dax, Pontivy ou encore Falaise et de bien d’autres localités.
L’attractivité des carrières en question
La Fédération hospitalière de France s’est fait le relais de cette préoccupation et a prié le gouvernement de reporter l’entrée en vigueur du texte. Avec les suspensions liées à l’obligation vaccinale et les épidémies hivernales (sans oublier la Covid), le moment est en effet considéré comme particulièrement mal choisi. Par ailleurs, beaucoup de syndicats et la FHF considèrent que la lutte contre l’intérim passe également par une amélioration de l’attractivité des carrières : or un décret entérinant de nouvelles revalorisations est attendu dans ce sens en janvier. Le gouvernement a finalement entendu ces multiples alertes. Jean Castex a ainsi demandé au ministre de la Santé, Olivier Véran, de réfléchir à des adaptations, tandis que ce dernier a promis des discussions avec les fédérations hospitalières. Si la prise de conscience de l’urgence est appréciée, beaucoup déplorent cependant les aléas de la méthode.
L.C.
« La loi Rist sur l’intérim hospitalier va aggraver les conséquences de la pénurie médicale hospitalière en pédiatrie » (Communiqué des pédiatres Hospitaliers)
Recherche19/10/2021
Émis par : SNPEH
L’application des sanctions contre les dépassements de tarifs des intérimaires à l’hôpital (« loi Rist ») sera effective le 27 octobre 2021. Cela provoquera inéluctablement la fuite des intérimaires vers d’autres modes de remplacement.
Or, à ce jour, de nombreux services à permanence des soins, indispensables pour leurs bassins de population, ne survivent qu’en employant ces intérimaires. Des fermetures de services d’urgences et des déprogrammations opératoires sont annoncées.
En Pédiatrie, des services, autrefois florissants, aujourd’hui moribonds, souvent par problèmes de gouvernance, ne maintiennent leur activité que grâce à eux. Les praticiens encore en activité ont besoin des intérimaires pour ne pas finir en burn out et parvenir à soigner correctement les enfants.
Nous sommes d’accord : il est scandaleux d’offrir des rémunérations exorbitantes à des médecins intérimaires pour effectuer des gardes voire des journées ou même des missions de quelques jours. Cela entraine une course aux prix entre hôpitaux qui se livrent une concurrence farouche.
Mais pourquoi cette situation existe-t-elle ? Parce que des services hospitaliers, principalement à garde, n’ont pas suffisamment de médecins titulaires pour fonctionner. La cause principale en est le manque d’attractivité. Il peut y avoir des causes locales (géographiques, équipements…) mais on retrouve surtout, en Pédiatrie, la lourdeur de la charge de travail, de la charge psychologique particulièrement en période épidémique.
Les épidémies pédiatriques sont en train d’exploser, dans le contexte du post COVID qui rend plus précoce la situation de crise (immunité plus faible alors que les mesures barrières n’existent plus, doublement des chambres difficile ou impossible, fatigue des équipes…). De nombreuses équipes ne peuvent actuellement fonctionner que grâce à l’aide de ces intérimaires (Saintes, Douai,…)
Que se passera-t-il si des services de Pédiatrie ferment dans cette période ? Nous serons dans une période de catastrophe sanitaire. Il suffit de voir ce qui s’est passé en 2019 alors qu’aucune de ces conditions aggravantes n’était présente ! Il risque d’y avoir plus d’enfants ayant besoin de soins hospitaliers d’urgence que de lits d’hospitalisation !
Les mesures de plafonnement de l’intérim ne peuvent s’appliquer qu’après avoir restauré une attractivité hospitalière pour les praticiens. A ce jour, le Ségur est un échec avec des mesurettes à la limite de la décence tant pour les praticiens que pour les soignants paramédicaux. Il vient d’ailleurs de se passer la même chose pour les sage-femmes, précieuses collaboratrices des pédiatres, dont le SNPEH soutient les revendications salariales et d’effectifs.
La prochaine réforme du statut de praticien hospitalier ne va pas améliorer les choses en fragilisant leur statut.
La réforme du financement des services d’urgence va grever les budgets de ces services avec un plus fort impact sur les urgences pédiatriques.
Ce gouvernement a décidément la mémoire courte. La crise du COVID, qui a peu touché les enfants sauf sur le versant pédopsychiatrique (importante augmentation des consultations et hospitalisations), a-t-elle fait oublier l’incendie de l’hiver 2019-2020 ? Cette année-là, les difficultés subies par les services de pédiatrie ont atteint leur paroxysme. Or, vu la situation actuelle, on ne peut craindre qu’une situation prochaine possiblement pire encore. C’est un peu comme si on fermait des services de réanimation en pleine poussée du COVID.
Le gouvernement doit montrer qu’il se préoccupe de la santé des enfants qui passent pour quantité négligeable. Ils ont parfois besoin de prises en charge lourdes. Des enfants peuvent mourir de pathologie d’allure bénigne sans autre facteur de risque que leur jeune âge !
La Pédiatrie a les mêmes problématiques que d’autres spécialités, à garde en particulier :
-la réforme du statut de praticien hospitalier passe à côté des vraies préoccupations des praticiens
-le problème de rémunération : une perte de 30 % de pouvoir d’achat en 30 ans, des écarts de rémunération du simple au quintuple dans certaines spécialités entre une activité publique et l’activité libérale, une permanence des soins qui est valorisée à des tarifs inférieurs à ceux des personnels paramédicaux.
-la gouvernance doit être démocratique, avec des projets de service construits en équipe, une CME décisionnaire et non consultative
-la stabilité des équipes pluriprofessionnelles, gage de qualité et sécurité des soins est nécessaire.
-une réflexion sur le temps de travail des praticiens hospitaliers et en particulier décompte du temps de travail pendant la permanence des soins (24 h = 5 Demi-Journées !)
La Pédiatrie hospitalière a besoin d’urgence de mesures de soutien et d’aide gouvernementales ; la loi RIST va la fragiliser encore plus !
Pour le bureau du Syndicat national des pédiatres des établissements hospitaliers (SNPEH)
Dr Emmanuel CIXOUS président
Dr Jean-Louis CHABERNAUD vice-président
Médecins intérimaires : le blocage des rémunérations hors plafond repoussé à 2022
Par A.M. le 22-10-2021
Devant les vives inquiétudes manifestées par les établissements hospitaliers et les élus locaux, le ministère de la Santé a renoncé à mettre en œuvre l’article 33 de la loi Rist, qui permettait aux comptables publics de bloquer les rémunérations supérieures au plafond réglementaire, au 27 octobre.
Revers pour Olivier Véran. Le ministre de la Santé, auteur en 2013 d’un rapport sur le « mercenariat » médical, s’est résolu à différer la mise en œuvre de mesures visant à encadrer fermement les rémunérations d’interim.
Adoptée au printemps 2021, la loi Rist prévoit ainsi dans son article 33 d’autoriser le comptable public à bloquer les rémunérations qui dépasseraient le plafond réglementaire, fixé depuis janvier 2020 à 1.140 euros par garde de 24 heures. Les contrats non réglementaires pourront également être dénoncés devant le tribunal administratif par le directeur de l’ARS.Un médecin intérimaire gagne contre Buzyn
La mesure devait entrer en vigueur le 27 octobre. Mais alors que le Covid a laissé les hôpitaux exsangues et que de nombreuses voix se sont élevées localement ces dernières semaines pour alerter sur le risque d’une aggravation de la pénurie de médecins dans les services, le ministre de la Santé a annoncé dans un communiqué du 21 octobre un nouveau calendrier de mise en œuvre de la réforme, en deux étapes. Dans un premier temps, des « travaux préparatoires » seront conduits, permettant de réaliser une cartographie de la situation actuelle de l’intérim et ainsi de mieux organiser « les modalités d’accompagnement » dans les territoires. L' »application stricte » de la réforme interviendra « dès que possible en 2022 ».
Le ministre rappelle toutefois dans son communiqué « son engagement ferme et total dans la lutte contre le mercenariat de l’intérim médical », qui « met en difficultés les finances des hôpitaux publics et le fonctionnement des équipes médico – soignantes ».
Commentaires Dr Jean SCHEFFER:
Notre système de santé ne cesse de dégringoler dans le classement mondial, faute de volonté politique de nos derniers gouvernements et en particulier depuis la loi Bachelot.
A Sarlat ce WE avait lieu les 33èmes rencontres de la Coordination Nationale des Comités de Défense des Hôpitaux et Maternités de Proximité . J’ai fait une communication orale pour exprimer mon point de vue sur les déserts médicaux et hospitaliers:
Déserts médicaux : vision globale, solution globale
(Dr Jean SCHEFFER, ancien médecin chef au Centre Hospitalier d’Albi, Président du CDHSA*, membre fondateur de l’APST**)
Quel est le constat ?
Un secteur marchand dans le domaine de la santé qui devient dominant :
-La création dans les grandes villes par regroupement de cliniques lucratives d’Hôpitaux privésqui « dament le pion » aux CHU locaux, créant une perte d’attractivité aux hôpitaux publics. Les jeunes chefs de clinique, en fin de clinicat s’y installent préférentiellement.
-Des créations par centaines de Maisons de santé libérales(1889 et 366 en création) (1) avec paiement à l’acte, parfois des dépassements d’honoraires, pour moins de centres de santé publics(455)(2)avec médecins salariés et tiers payant. A noter cependant la création récente de centres par des régions (Centre-Val-de-Loire), des départements (Saône-et-Loire, Orne, Vendée), ou des villes (Figeac, Bergerac, Lavelanet, Agen, Soyaux, Vierzon…) et aussi la proposition de salarier des médecins par la région d’Occitanie avec un groupement d’intérêt public (3), par le département du Gers (4) ;
–La venue sur les soins de proximité de sociétés d’assurance ou grosses mutuellesqui sont à l’origine de centres desoins primaires, avec salariat des médecins (paiement au forfait).
C’est l’exemple du groupe Ramsay(en projet à Argenteuil, Ris-Orangis, Aubervilliers, Villeneuve St Georges), en Auvergne-Rhône-Alpes(Pierrelatte)(5).La loi qui interdisait ces créations, a étécontournée grâce à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (2018) sur les propositions innovantes avec expérimentations dérogatoires
C’est aussi le cas avec Santé-Cie:création de14 maisons de santé et d’urgences (Centres urgencesmed), 6 centres en PACA puis Trappes et Saint-Denis(6).Ce sontdes services d’accueil des soins non programmés 24h/24, alors que l’on ferme des services d’urgences dans nos hôpitaux publics (95 fermetures en 20 ans) (7) ou qu’on les transforme en service de soins non programmés qui ferment les WE et le soir à 20h !
Il ne reste plus, pour ces grands groupes lucratifs, qu’à créer des réseaux de soins et de rendre captifs leur clientèle, en les orientant de façon préférentielle sur leurs propres structures de soins ou leurs correspondants en proposant des tarifs préférentiels
Des déserts hospitaliers publics par manque d’attractivitéetpar desfermetures administratives autoritaires :40% de postes vacants dans nos hôpitaux généraux,un début de postes vacants en CHU, cause principale de fermetures de services par les ARS, pour « raisons de sécurité », alors que parfois ces postes vacants ne sont même pas publiés par ces mêmes administrations !
On assiste à une « course à l’échalote » entre établissement pour s’arracher les médecins intérimaires. Fusionsde servicesdélétères, entre spécialités Cardio-Neuro, Cardio-Pneumo avec des personnels tout à fait inadaptés à la nouvelle spécialité. Fermetures de services, bien entendu urgences, maternités, chirurgie, mais aussi de cardiologie, SSR…Les patients sont obligés de se rendre dans des structures lucratives avec le plus souvent dépassements d’honoraires, ou de se rendre dans un hôpital public lointain. D’où une accentuation de l’inégalité d’accès aux soins.
10 à 12 millions de Français dans un désert médical,d’après les travaux d’Emmanuel Vigneron (8). Les déserts sont partout (zones rurales, quartiers des grandes villes, et même Paris) et surtout ne pas examiner les données par département ou région, mais par territoire de santé et par spécialité. L’espérance de vie des habitants des zones mal pourvues est en diminution (travaux de l’association des maires ruraux avec le Pr Vigneron p 38) (9)
Les déserts médicaux sont aussi en dehors des soins hospitaliers et de proximité :
On retrouve de très nombreux postes vacants, dans les hôpitaux psychiatriques et CMP, en médecine scolaire et universitaire, en PMI, dans les crèches, en santé publique, en médecine du travail…
La démographie médicale est très inquiétante jusqu’en 2030 :
Certes, il n’y a jamais eu autant de médecins en France, mais 30% des praticiens vont partir en retraite dans les 5 ans, aggravant tous les problèmes préexistants.
Quelles solutions ?
L’augmentation dunumerus clausus :elle est limitée par les possibilités de formation des facultés de médecine, et de toute manière elle ne solutionne pas la mauvaise répartition, tant des généralistes que des spécialistes. Mais il faut donner aux facultés les moyens de former davantage de médecins et dépasser le chiffre de 10 000/an, en raison du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques.
Le conventionnement sélectif et remise en cause de la liberté d’installation:il ne concerne que médecins généralistes et spécialistes, et il faudrait impérativement aller au vif du sujet, remettre en cause la liberté d’installation en régulant l’ensemble des postes au niveau régional, après étude des besoins, au cours d’une démarche de démocratie sanitaire. La fin de la liberté d’installation est réclamée par de multiples organismes, associations, personnalités depuis une vingtaine d’années (10).
Mais ces deux propositions ne solutionnent pas l’ensemble des postes de médecins vacants et toutes les problématiques de notre système de santé.
Les centres de santé publics qui se créent dans des zones de déserts médicaux à l’initiative de régions (Centre Val-de-Loire), de départements (Saône-et-Loire, Orne, Gers, Ardèche…), de villes (Sarlat, Figeac, Bergerac…) sont insuffisants pour pallier au manque de généralistes dans de nombreux territoires les maisons de santé libérales de leur coté ne vont pas toujours où le besoin est le plus fort, et souvent prennent des généralistes déjà installés, créant de nouveaux déserts médicaux.
L’apport novateur et universel du « Clinicat-Assistanat pour tous »
Il faut en finir avec :
-La course aux intérimaires entre hôpitaux.
-La lutte entre maisons de santé libérales, entre communes, entre départements pour trouver un médecin.
-la lutte entre centres de santé publics et maisons de santé libérales.
-les multiples aides financières à l’installation, toujours peu efficientes (11) et dénoncées par la Cour des Comptes, en les réorientant vers le financement de réalisations pérennes.
-les inégalités entre futurs généralistes et futurs spécialistes, entre étudiants nantis et peu fortunés (bourses d’étude à condition de s’installer dix ans en désert médical)
-l’accaparation des internes en milieu CHU, au dépend des Hôpitaux généraux, des centres de santé publics, des maisons de santé libérales, de la PMI….
-le dénigrement en CHU des « hôpitaux périphériques », de l’exercice en milieu rural, de la santé publique, de certaines spécialités (Gériatrie, Santé publique…)
-les dépassements d’honoraires (tout en revalorisant les actes sous-payés) et autres frais de dossier, de parking… des cliniques et hôpitaux privés aggravant l’accès aux soins. Redonner aux hôpitaux publics les spécialités manquantes, car source de monopoles en secteur lucratif et de renoncement aux soins pour certains.
-l’affaiblissement du secteur public, la perte d’attractivité des hôpitaux publics (y compris nos CHU) et l’hégémonie grandissante du secteur marchand (cliniques lucratives, hôpitaux privés, et maintenant centres de soins primaires et maisons de santé et d’urgences déséquilibrant l’offre de soins au dépend du secteur public.
-l’aggravation des inégalités de santé découlant de trop de fermetures dans les hôpitaux publics (urgences, chirurgies, de maternités), de l’extension des déserts médicaux avec diminution de l’espérance de vie en milieu rural et dans certains territoires urbains défavorisés (12).
-l’aggravation de la mortalité dans les zones ayant moins de spécialistes (13)
Le« Clinicat-Assistanat pour tous » peut remédier à court et moyen terme à de nombreuses problématiques :
Il s’agit de rendre obligatoire pour tous les internes, futurs généralistes comme futurs spécialistes, pour une durée de 3 ans, un Clinicat-Assistanat pour tous, partagé entre différentes structures, à l’image des assistants partagés actuel, dans certaines spécialités (chirurgie, pédiatrie, gynéco-obstétrique, cardiologie, radiologie, pharmacie…) dont l’exercice est partagé entre CHU et hôpital général.
Leur exercice serait partagé entre CHU et hôpitaux généraux, entre CHU ou centres hospitaliers et hôpitaux psychiatriques et CMP, entre CHU ou hôpitaux généraux et PMI, Crèches publiques, entre CHU ou hôpitaux généraux et centres de santé ou maisons de santé libérales, cabinets de généralistes ou de spécialistes, entre CHU ou hôpitaux généraux et médecine du travail, santé publique, médecine scolaire et universitaire…
Les besoins doivent être évalués de façon démocratique au niveau régional et les postes offerts devront être tous pourvus.
Il s’agit là d’une solution qui ne heurte pas de plein fouet la partie du corps médical (allant en diminution au fil des années), qui est encore attachée à la liberté d’installation, et qui devrait vaincre vu la gravité de la situation l’ensemble des corporatismes.
Il ne manque plus que la volonté politique de nos gouvernants, pour enfin avancer.
*Comité de défense de l’Hôpital et de la Santé d’Albi
**Association Pour la Santé de Tous
Dr Jean SCHEFFER
0612241146
Jscheffer81@gmail.com
- https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/structures-de-soins/article/les-maisons-de-sante-300889
- https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/structures-de-soins/article/les-centres-de-sante-211965
- https://toulouse.latribune.fr/politique/territoires/2021-07-15/comment-l-occitanie-s-apprete-a-recruter-200-medecins-face-aux-deserts-medicaux-889124.html
- https://www.ladepeche.fr/2021/10/15/gers-voici-les-quatre-premieres-communes-qui-accueilleront-des-medecins-salaries-par-le-departement-9855146.php
- HTTPS://PRESSE.RAMSAYGDS.FR/COMMUNIQUE/206812/RAMSAY-SANTE-ANNONCE-L-OUVERTURE-A-PIERRELATTE-26-EN-2021-DE-PREMIER-CENTRE-DE-SOINS-PRIMAIRES?CM=1
- https://santecie.com/actualites/sante-cie-reseau-maisons-sante-urgences-national/
- https://www.lemonde.fr/sante/article/2018/07/30/urgences-hospitalieres-un-redeploiement-a-bas-bruit_5337377_1651302.html
- https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/visuel/2017/10/13/sante-des-territoires-abandonnes_5200653_4355770.html https://www.lemonde.fr/election-presidentielle-2017/article/2017/03/30/acces-aux-soins-des-territoires-abandonnes_5103491_4854003.html#dAccOQOFT3JxUUKP.99
- https://fr.calameo.com/read/005307989239a0f96f4f2
- https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_kWAc8W2ca8hGwS1n?e=anEb1d
- https://1drv.ms/p/s!Amn0e5Q-5Qu_sAi8J-qZzBXmP0Jl?e=0x2lrX
- http://www.placepublique-rennes.com/media_site/upload/PP20_HaasVigneron_territoires_inegaux.pdf
- https://disclose.ngo/fr/article/deserts-medicaux?utm_source=sendinblue&utm_campaign=1706_Desert_medicaux&utm_medium=email
PS: Si vous connaissez des décideurs dans le domaine de la santé, n’hésitez pas à leur communiquer ma proposition. Le lien du texte est: https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=GfjeRj
Voir aussi:
- L’Association de citoyens contre les déserts médicaux (ACCDM) Recours en Conseil d’Etat : « Contrairement aux autres ordres des professions de santé, le Conseil de l’Ordre des Médecins est incapable de réguler l’exercice des médecins, qui peuvent travailler ou ne pas travailler, exercer où ils veulent quand ils veulent, ou décider de remplacer à vie… » https://desertsmedicaux.org/accdm-conseil-detat/
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