Paludisme : le vaccin recommandé par l’OMS entre espoirs et incertitudes
Malgré son efficacité très partielle, ce vaccin de GSK pourrait contribuer à réduire le fardeau de cette maladie parasitaire en Afrique. Mais l’annonce de l’OMS est aussi politique, alors que sa stratégie de lutte contre ce fléau marque le pas.
Par Florence Rosier et Chloé HecketsweilerPublié hier à 01h59, mis à jour hier à 10h52
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L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a pris de court le monde, mercredi 6 octobre, en annonçant un « moment historique » dans la lutte contre le paludisme. Alors que ce fléau a tué, en 2019, 409 000 personnes – dont 94 % en Afrique et 67 % d’enfants de moins de 5 ans –, c’est la première fois que l’OMS recommande « le déploiement à grande échelle » d’un vaccin contre le paludisme, le RTS, S (commercialisé par la firme GSK sous le nom de Mosquirix). Ce dernier avait obtenu en 2015 un avis positif de l’Agence européenne des médicaments.
L’organisation onusienne préconise désormais l’utilisation étendue de ce vaccin « chez les enfants d’Afrique subsaharienne et des autres régions du monde ayant une transmission modérée à élevée de Plasmodium falciparum », le parasite responsable de cette maladie transmise par les piqûres de moustique.
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« Très attendu », ce vaccin représente, selon le docteur Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l’OMS, « une avancée décisive pour la science, la santé infantile et le contrôle de la maladie ». Son utilisation en première ligne, parmi les autres outils de prévention du paludisme, « pourrait sauver des dizaines de milliers de jeunes vies chaque année », a ajouté le docteur Tedros. En Afrique, « un enfant meurt du paludisme toutes les deux minutes », rappelait la professeure Francine Ntoumi, directrice de la Fondation congolaise pour la recherche médicale à Brazzaville, dans la revue Nature en 2020.
« Avancée décisive »
Mais pourquoi recommander maintenant cette vaccination, alors que l’OMS avait décidé, par précaution, d’évaluer sa faisabilité « dans la vraie vie » ? Elle avait pour cela lancé en 2019 un essai de vaccination à grande échelle dans trois pays d’Afrique, le Ghana, le Malawi et le Kenya, essai qui devait s’achever en 2023 et inclure un million d’enfants, en étant financé par trois organisations internationales : GAVI, l’Alliance du vaccin ; le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et Unitaid. L’OMS, qui, à ce jour, a inclus 800 000 enfants, a donc devancé la fin de cette évaluation.
Lors d’essais cliniques, ce vaccin de GSK a été évalué chez 15 000 enfants en bas âge dans sept pays d’Afrique subsaharienne, les enfants étant tirés au sort pour recevoir un schéma vaccinal à quatre doses (aux âges de 5, 6, 7 et 17 mois), ou bien un vaccin témoin. En 2015, le verdict était publié dans la revue The Lancet : chez les enfants vaccinés avec Mosquirix, près de quatre épisodes de paludisme sur dix et trois épisodes sur dix de paludisme grave étaient évités, au bout de quatre ans. Un résultat qui, à l’époque, a pu être jugé décevant. Ce vaccin, de fait, est loin d’être une protection miraculeuse.
Mais, jusque-là, l’histoire des vaccins contre le paludisme avait été marquée par une longue série d’échecs. Ce n’était pas faute de chercher : au total, plus de 100 candidats-vaccins ont été testés chez l’homme. « Le vaccin de GSK a été le premier à franchir l’étape décisive d’un essai de phase 3 », relève Adrian Luty, directeur de recherche à l’Institut de recherche pour le développement. De fait, cela faisait près de trente ans que le géant britannique s’était lancé dans l’aventure, en collaboration avec l’ONG américaine PATH et le soutien de la Fondation Bill & Melinda Gates. Depuis 2001, l’organisation philanthropique créée par le fondateur de Microsoft a investi plus de 200 millions de dollars dans la Malaria Vaccine Initiative, un programme destiné à financer le développement de candidats-vaccins.
Qu’est-ce qui a donc motivé l’OMS à recommander ce vaccin dès à présent, malgré son efficacité limitée ? Dans son communiqué, l’organisation fait état des résultats intermédiaires – non encore publiés, donc non soumis à une analyse critique – de l’essai pilote mené dans les trois pays d’Afrique. Cet essai, selon l’OMS, a montré la faisabilité de l’administration d’un tel schéma vaccinal, par l’intermédiaire des infrastructures mobilisées lors des campagnes de vaccination infantile. De plus, l’OMS note « une réduction significative de 30 % des décès liés au paludisme, y compris dans les régions où les moustiquaires sont très utilisées et qui bénéficient d’un bon accès au diagnostic et aux traitements ». Toujours selon l’OMS, enfin, ce vaccin a « un profil de sécurité favorable », après « plus de 2,3 millions de doses de vaccin administrées ».
« Utile, malgré son efficacité limitée et son coût »
Selon Marc Thellier, responsable du Centre national de référence du paludisme à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP) à Paris, « ce vaccin semble en effet bien toléré, mais, au bout de trois à quatre ans, son efficacité chute. Il pourrait cependant être utile, malgré son efficacité limitée et son coût ». L’OMS pourrait aussi être guidée par des motivations plus politiques. « Les objectifs intermédiaires de sa Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 ne seront pas atteints. Les données de l’année 2020, qui seront publiées cet automne, seront vraisemblablement mauvaises », relève Marc Thellier.
L’an dernier déjà, l’OMS faisait état, pour l’année 2019, d’une baisse de 18 % de la mortalité liée au paludisme par rapport à l’année 2015 – alors que la baisse visée était de 40 %. Pour l’incidence, l’écart est encore plus criant : elle n’a baissé que de 3 % par rapport à 2015, alors que la baisse visée était de 40 %. Avec la pandémie de Covid-19, on peut s’attendre à ce que les chiffres de 2020 soient encore plus mauvais, note Marc Thellier.
Second motif d’inquiétude : l’émergence, en Afrique, de souches de P. falciparumrésistantes aux traitements actuels, les dérivés d’artémisinine. Ces deux craintes font que « l’OMS est sous pression. Son intérêt politique, à l’évidence, est d’afficher un nouvel outil qui pourrait permettre de redresser la barre ». A cela s’ajoute, dit-il,« un intérêt du laboratoire à accéder au plus vite à une mise sur le marché de son produit à une très large échelle ».
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Ce vaccin, par ailleurs, suscite des craintes. N’entraînera-t-il pas un faux sentiment de protection, vu son efficacité restreinte, ce qui conduirait les familles à relâcher leurs efforts sur les autres mesures de protection, comme le recours aux moustiquaires – dont l’intérêt a largement été prouvé ? « Les parents vont-ils modifier leur comportement quand leurs enfants seront vaccinés ? On l’ignore,admet Emmanuel Baron, directeur d’Epicentre, le groupe de recherche en épidémiologie rattaché à Médecins sans frontières. Quand un vaccin est déployé dans la vraie vie, on sait bien que l’efficacité clinique est moindre que dans le cadre des essais. Mais, même imparfait, ce vaccin peut changer la donne », estime le médecin.
D’autres vaccins pourraient suivre
« Bien sûr, nous aimerions davantage d’efficacité mais c’est une première étape très encourageante », estime de son côté Chetan Chitnis, responsable de l’unité Biologie de plasmodium et vaccins à l’Institut Pasteur. « Ce vaccin devra être combiné aux outils dont nous disposons déjà, comme les traitements préventifs »,précise-t-il, citant une étude publiée dans le New England Journal of Medicine par la London School of Hygiene & Tropical Medicine, qui montre une réduction de 70 % des hospitalisations et des décès chez les enfants de 5 à 17 mois, lorsque ces deux interventions sont associées. « Ce n’est pas le moment de relâcher l’effort, il faut maintenant investir dans les prochaines générations de vaccins », insiste-t-il. La firme allemande BioNTech a annoncé, en juillet, se lancer dans le développement d’un vaccin à ARN messager contre le paludisme.
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Prochaine étape : le financement des doses. A cet égard, GAVI, qui achète aux laboratoires la plus grande partie des vaccins pédiatriques utilisés dans les pays en développement, devrait se déterminer d’ici à la fin de l’année.
Reste, enfin, une autre limite. « Dans les pays où l’on voudra déployer la vaccination, il faudra un système de santé efficace et robuste », analyse Marc Thellier. Son déploiement, en effet, nécessitera un personnel de santé important, une adhésion des familles et des infrastructures existantes. Au coût des doses de vaccin viendra donc s’ajouter le financement des campagnes vaccinales, même si l’administration des trois premières doses pourra s’appuyer sur le programme élargi de vaccination lancé par l’OMS en 1974, qui prévoit trois injections de vaccin durant la petite enfance.
Florence Rosier et Chloé Hecketsweiler
Santé-Environnement-Politique 