Covid-19 : le dépistage à l’école est fortement recommandé par le conseil scientifique
Les experts préconisent notamment, en primaire, de ne renvoyer chez eux que les enfants détectés positifs. Des recommandations qui contrastent singulièrement avec les dispositions du ministère de l’éducation nationale.
Par Mattea Battaglia et Florence Rosier
Publié le 18 Octobre2021 à 02h57, mis à jour à 16h17
Temps de Lecture 6 min.
Limiter le risque d’une flambée épidémique à l’école. A l’heure de la rentrée scolaire, l’enjeu est dans toutes les têtes. Mais par quelles stratégies ? Celles déployées par le ministère de l’éducation nationale contrastent, à l’évidence, avec les dernières recommandations du conseil scientifique et du Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (COSV). Ce constat est frappant à la lecture de leur avis commun daté du lundi 13 septembre, intitulé « Enjeux de la rentrée scolaire », non encore rendu public, mais dont Le Monde a pu prendre connaissance.
A l’heure, aussi, où la barre des 50 millions de Français primovaccinés contre le Covid-19 a été franchie, vendredi 17 septembre le pari présidentiel étant relevé à quelques jours près , les préconisations des deux instances résonnent comme une critique des dispositions sanitaires mises en place à l’école. Tout le monde pourtant, l’éducation nationale comme les deux conseils d’experts, partage le même objectif : garder les classes ouvertes, autant que faire se peut. En revanche, les moyens pour y parvenir divergent sensiblement.
Le principe qui prévaut actuellement à l’école est « un cas, une fermeture de classe ». Au primaire, en effet, dès qu’un cas avéré est détecté, toute la classe est fermée. Dans le secondaire, les cas contacts non vaccinés sont tenus de passer en distanciel durant sept jours. Dans leur avis commun, les membres du conseil scientifique et du COSV insistent pour leur part sur un maître mot : le dépistage.
« Stratégie gagnant-gagnant »
Deux situations sont à distinguer, lit-on dans le texte des experts. Au primaire, ce dépistage devrait être systématique et hebdomadaire. Seuls les enfants détectés positifs seraient alors renvoyés chez eux.
Dans le secondaire, le contexte est différent, avec une couverture vaccinale partielle des 12-17 ans frôlant à ce jour, en moyenne, 70 % de primovaccinés. Or, selon une étude parue en preprint sur le site de la revue The Lancet cette semaine, les 12-15 ans vaccinés vont très peu s’infecter, et l’efficacité du vaccin semble ne pas s’effilocher au fil du temps.
Dans les collèges et lycées, l’avis recommande de dépister, dès le lendemain de l’apparition d’un cas avéré, tous les élèves d’un même niveau (et pas seulement les élèves d’une même classe, compte tenu du large brassage des adolescents entre eux). Mais, ensuite, il suffirait de n’isoler que les élèves positifs – sans fermer toute la classe, donc.
Une « stratégie gagnant-gagnant », écrivent les rapporteurs, censée éviter les fermetures de classes dans le primaire, et le « tri » entre élèves vaccinés et non vaccinés dans le secondaire. Un tri qui fait subir une double peine aux adolescents non vaccinés, souvent de milieu plus défavorisé, et qui doivent en sus supporter la perte de chance liée aux jours d’école qu’ils manquent s’ils sont cas contacts.
Pourquoi importe-t-il tant de réduire la circulation virale chez les mineurs ? Jusqu’ici, les enfants étaient considérés comme épargnés par les formes sévères et graves de Covid-19, rappelle l’avis. Mais « des éléments récents amènent à nuancer ces notions ».
En particulier, l’émergence du variant Delta, plus contagieux, qui représente aujourd’hui 99 % des souches circulant en France, « fait redouter une épidémie pédiatrique à la rentrée, dans un contexte de non-vaccination chez les moins de 12 ans et de couverture vaccinale partielle chez les 12-17 ans ».
« Enjeux opérationnels »
Selon le document, transmis le 13 septembre aux autorités de l’Etat, les contaminations chez les mineurs pourraient représenter jusqu’à 35 % des infections et 5 % des hospitalisations au cours des prochaines semaines, sans compter l’impact des Covid-19 longs en pédiatrie. Autre motif d’inquiétude : le variant Delta pourrait provoquer une maladie un peu plus sévère chez l’enfant, une observation qui reste toutefois à confirmer.
Un des arguments en faveur du dépistage systématique au primaire est la fréquence des cas asymptomatiques chez les moins de 10 ans. D’où l’importance de tests répétés chez le plus grand nombre. Le conseil scientifique s’est aussi inspiré des modélisations, notamment celles réalisées par l’équipe Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) de Vittoria Colizza. Au primaire, le dépistage systématique, suivi de l’isolement des seuls cas positifs, ferait chuter de 30 % le nombre de cas, par rapport à la stratégie actuelle fondée sur le diagnostic des seuls cas symptomatiques, suivi de leur isolement et de la fermeture de toute la classe, « très pénalisante ».
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Quelle peut être la faisabilité de ce protocole ? Les deux conseils disent avoir conscience des « enjeux opérationnels ». Pour autant, ils tracent quelques pistes. En particulier, les échantillons collectés pourraient être regroupés par dix (« poolés »), et l’analyse réalisée sur ces pools pour accélérer la procédure. « Des expériences à l’étranger, en particulier en Allemagne et en Autriche, illustrent la faisabilité de cette stratégie, dont la supériorité par rapport aux autres est largement suggérée par les données de la modélisation », avancent les experts des deux conseils.
Une telle démarche, précise l’avis, reposerait sur le volontariat, et nécessiterait donc le recueil d’un consentement des familles. De plus, pour qu’elle soit efficace, « il est indispensable que l’adhésion au protocole soit de 50 % au minimum », admettent ses auteurs. C’est là, sans doute, une des pierres d’achoppement d’une telle stratégie. Comment sera-t-elle reçue par les familles et par les personnels de l’éducation nationale ? Sur le terrain de l’école, dix-huit mois de crise sanitaire ont mis en lumière les obstacles, nombreux, auxquels les campagnes de dépistage se sont heurtées. En termes d’offre, partielle, comme de demande, limitée.
« Fiasco » des autotests
Annoncées par l’éducation nationale, les opérations de dépistage sur prélèvement salivaire au primaire, antigéniques ou par autotests dans les collèges et lycées n’ont pas concerné tous les établissements. Le dernier bilan épidémiologique de l’année scolaire 2020-2021, transmis le 2 juillet, chiffrait à 373 172 les tests salivaires proposés au primaire pour 184 050 tests réalisés (dont 0,09 % de positifs), soit moins de la moitié. Loin, très loin, de l’objectif gouvernemental de 600 000 tests salivaires par semaine promis par le ministre de l’éducation nationale, Jean-Michel Blanquer.
Une rentrée plus tard, le premier état des lieux sanitaire diffusé ce vendredi ne s’étend pas sur la stratégie de dépistage. « Les tests salivaires reprenant progressivement dans les écoles primaires, cette donnée [le nombre de tests] sera indiquée prochainement », dit le communiqué officiel. Dans ses interviews de rentrée, M. Blanquer n’a guère insisté sur ce point, sinon pour rappeler, comme dans Le Parisien, le 13 septembre, que « les tests sont toujours gratuits en milieu scolaire ».
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A écouter les directeurs et les chefs d’établissement, les livraisons de tests en milieu scolaire se sont souvent faites « au compte-gouttes », et la demande des familles est restée très en deçà de ce qu’escomptait l’éducation nationale : leur adhésion a été estimée par les syndicats d’enseignants à 60 % pour les tests salivaires, et autour de 20 % à 30 %, parfois moins, pour les prélèvements nasopharyngés. Concernant les autotests, dispositif antigénique à réaliser soi-même, et censé bénéficier, gratuitement, aux lycéens et aux personnels, les ratios avancés par les proviseurs ont souvent été plus bas encore – de l’ordre de 5 % à 10 % en moyenne, par lycée, selon le syndicat de proviseurs SNPDEN-UNSA. Avant l’été, ce dernier parlait de « fiasco ».
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Il est encore un peu tôt pour connaître l’impact de la reprise de l’école sur la dynamique de l’épidémie chez les enfants et les adolescents en partie vaccinés. « Il faudra suivre très attentivement les indicateurs, qui seront davantage consolidés la semaine prochaine »,relevait vendredi Delphine Viriot, épidémiologiste à Santé publique France. Mais l’arrivée d’une quatrième vague, aux premiers froids de l’automne, inquiète les experts.
Mattea Battaglia et Florence Rosier
*Alain Fischer : « L’idée que le virus pourrait circuler chez les jeunes sans conséquence pour le reste de la société est un leurre »
Le président du conseil d’orientation de la stratégie vaccinale insiste, dans un entretien au « Monde », sur la nécessité d’accélérer la campagne de vaccination contre le Covid-19 et plaide en faveur d’une obligation pour le personnel soignant.
Propos recueillis par Nathaniel HerzbergPublié le 08 juillet 2021 à 05h45 – Mis à jour le 08 juillet 2021 à 10h30
Temps de Lecture 10 min.
Alain Fischer préside le conseil d’orientation de la stratégie vaccinale mis en place par le gouvernement pour répondre à la pandémie de Covid-19. Alors que le variant Delta s’impose en France, il affiche les priorités de l’été et trace les perspectives de la rentrée.
Le variant Delta accélère sa progression en France, il y sera majoritaire parmi les nouvelles contaminations d’ici une à deux semaines. Peut-on encore éviter une quatrième vague ?
Tout dépend de ce que l’on appelle une vague. Il y aura un mouvement, c’est sûr, on n’en voit que le début. Le nombre de cas recommence à monter, toute la question va être jusqu’où et l’impact que cela aura sur les hospitalisations, les réanimations et les décès. Si cette vague ne se manifeste que par des cas sans hospitalisation, ce n’est pas grave. Sinon, cela pourrait de nouveau nous imposer des mesures de contrainte. Je ne suis pas capable de le dire aujourd’hui.
Les Anglais vont nous aider puisqu’ils sont en avance, si je peux dire. Ils ont déjà 100 % de leurs cas liés au variant Delta, dix fois plus de cas que nous. Les hospitalisations commencent à monter, mais avec une moindre ampleur. Cela ne permet pas encore de trancher entre la vaguelette et la véritable vague problématique, mais le fait que Boris Johnson ait annoncé la levée des dernières mesures de contrainte en Angleterre me semble encourageant.
Sauf que 100 % des personnes de plus de 80 ans y sont vaccinées. En France, on plafonne à 80 %… Les 20 % restant ne risquent-ils pas de développer des formes graves nécessitant une hospitalisation ?
C’est un risque. On peut espérer que ceux qui n’ont pas été vaccinés soient également les plus isolés, ceux qui ont le moins de contacts avec l’extérieur susceptibles de les contaminer. Mais c’est, bien sûr, un sujet de préoccupation.
D’autres pays européens sont à 100 %. Pourquoi la France affiche-t-elle ce retard ?
Il y a sans doute un ensemble de facteurs. Peut-être un peu plus de réticence vis-à-vis de la vaccination que chez nos voisins. Il semble que ce soit dans les pays les plus affectés, avec le plus grand nombre de décès, que la vaccination des personnes âgées soit la plus avancée, que l’hésitation ait de ce fait été surmontée. Il est aussi possible que nous soyons moins performants pour aller vers ces populations, qui ne vont que très difficilement dans les centres. Multiplier toutes ces actions d’« aller vers » doit être l’une des priorités de l’été.
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Plus généralement, la campagne patine. On est passé de 500 000 premières injections par jour mi-mai à environ 200 000. Atteint-on le fameux plafond de verre ?
Laissez-moi d’abord parler de ce qui marche. L’injection des secondes doses s’effectue très bien : 500 000 par jour. Les gens ne se sont pas arrêtés à la première, comme certains le craignaient. C’est essentiel car, spécialement à l’égard du variant Delta, il faut impérativement une seconde dose pour être protégé.
Mais pour les premières doses, il est indiscutable qu’il y a un ralentissement, qui doit nous amener à réfléchir et, surtout, à agir. On ne peut pas se contenter des chiffres actuels, ni même des projections annoncées par le gouvernement, qui vise 90 % pour la classe d’âge 70-80 ans par exemple, mais seulement 60 % à 70 % pour les 20-50 ans. Clairement, c’est insuffisant pour atteindre l’immunité collective. J’ose espérer que l’on fera mieux que les 40 millions de primo-vaccinés fin août, souhaités par le premier ministre, Jean Castex.
A quel niveau placez-vous la barre ?
Avec le variant Delta et son niveau de transmission, il faudrait que 75 % à 80 % des 67 millions de Français soient protégés, soit par le vaccin, soit par l’infection naturelle. Si vous tenez compte d’une efficacité vaccinale voisine de 90 %, ça impose de vacciner pas loin de 90 % des adultes. On aura du mal, mais si on s’en rapproche, à quelques unités près, on aura déjà un bénéfice important.
Un tiers des personnes souffrant de pathologies chroniques n’ont toujours pas reçu une dose. Est-ce acceptable ?
C’était le chiffre fin mai. Il s’est un peu amélioré. On comptait 71 % de primo-vaccinés sur l’ensemble des personnes atteintes de pathologies chroniques. On atteint 80 % chez les patients cancéreux, 75 % chez les victimes d’AVC et les diabétiques. Ça laisse encore beaucoup de monde sans protection. Le plus inquiétant, ce sont les personnes en surpoids : 63 % seulement de premières doses. C’est 15 points de plus qu’il y a un mois, ça donne de l’espoir, mais ça reste très insuffisant.
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Nous avons un effort majeur à faire. Car même l’obligation vaccinale n’y ferait rien, ou pas grand-chose. Ces populations sont souvent socialement défavorisées, éloignées du système de santé. Il faut aller vers elles. Grâce aux associations de patients et bien sûr aux médecins. L’accord que vient tout juste de donner la Commission nationale de l’informatique et des libertés à l’Assurance-maladie, lui permettant d’indiquer à chaque médecin la liste de ses patients non vaccinés, va nous donner un outil essentiel dans cette course contre la montre.
Au début de l’année, vous disiez qu’on n’était pas à quelques semaines près. Avec le recul, regrettez-vous que l’on n’ait pas déployé la vaccination plus tôt ?
En décembre 2020, on n’avait que des informations parcellaires sur ces vaccins, essentiellement les communiqués de presse des industriels. C’était insuffisant pour avoir une conviction trempée sur la vaccination. Il fallait un minimum de prudence.
Par ailleurs, indépendamment des états d’âme, le facteur limitant, c’était les doses de vaccin disponibles. Ça aurait été génial de vacciner 10 millions de personnes en janvier, mais il y avait 1 million de doses. On peut regretter que la Commission européenne n’en ait pas acheté plus. Mais celles que nous avons reçues ont toutes été utilisées, avec un programme de priorité qui était le bon. La vaccination dans les Ehpad [établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes] a été un tour de force. Ça a très bien marché pour les pensionnaires, moins bien pour les personnels.
Votre comité a officiellement réclamé la vaccination des personnels soignants. Quand souhaitez-vous sa mise en place ?
Le plus vite possible. Il faut sans doute un temps pour le travail législatif. Mais annonçons le principe très vite, cela devrait entraîner certains à se faire vacciner sans attendre. Car tous les arguments sont réunis. Le vaccin est efficace contre la transmission, c’était la condition nécessaire pour dire aux personnels : « Vous devez vous vacciner pour protéger vos patients. » La vaccination obligatoire des soignantsexiste pour d’autres vaccins, ce n’est pas une grande innovation. Le principe de ne pas nuire à autrui pour un professionnel de santé devrait dès lors être suffisant. Longtemps nous avons cru que cette évidence allait s’imposer, que les chiffres allaient monter. Mais ce n’est visiblement pas le cas, ou très lentement.
Les taux sont très inégaux, le pire étant dans les Ehpad, où moins de 60 % des sujets sont vaccinés. Il faut donc y aller vite. Et que les personnels ne se trompent pas de combat. On me dit que certains voudraient dénoncer l’autorité excessive et la déconsidération dont ferait preuve leur hiérarchie ? Qu’ils se battent alors pour leurs conditions de travail, je veux bien l’entendre et même les soutenir. Mais le reporter sur la vaccination, ça n’a aucun sens. On ne peut plus accepter que des clusters soient nourris par des professionnels de santé qui contaminent leurs patients.
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Vous demandez que la vaccination des adolescents, désormais possible, ait lieu à la rentrée dans les collèges et lycées. Pourquoi ?
Parce que nous avons l’exemple du succès de la vaccination scolaire au Royaume-Uni, en Allemagne, dans les pays scandinaves ou en Australie, surtout à l’égard du HPV [papillomavirus humains], grand échec de la politique vaccinale française. Donc c’est efficace.
Deuxième avantage, ça permet de faire de l’éducation sanitaire et d’atteindre indirectement les parents. Enfin, on touche tous les enfants, quelle que soit leur classe sociale. La difficulté, c’est que notre système de santé scolaire est déficient. Mais il suffit de monter des équipes mobiles avec médecins et infirmiers, nous trouverons des volontaires.
Le ministre de l’éducation nationale, Jean-Michel Blanquer, a dit qu’il n’y était pas favorable…
Il l’a dit… Mais mes contacts avec son administration vont plutôt dans le bon sens. Le ministre connaît l’état du système de santé scolaire. Je peux comprendre ses craintes. Mais en travaillant de façon collective, on peut y arriver, j’ai bon espoir. On verra au mois d’octobre si j’avais raison.
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Cette vaccination des adolescents vise avant tout à pallier l’insuffisante vaccination des adultes. Ne serait-il pas plus éthique et plus efficace d’imposer une obligation aux adultes ?
D’abord, même si par un coup de baguette magique nous parvenions à vacciner tous les adultes, ça ne suffirait pas à obtenir l’immunité de groupe. Le virus continuerait à circuler chez les jeunes. Et finirait par toucher des personnes à risque. Chez les adultes, la vaccination n’est pas efficace à 100 %.
Ensuite, décréter la vaccination obligatoire ne permet pas de vacciner la dame de 90 ans seule chez elle sans accès à Internet, la personne obèse qui n’ose pas sortir, ou encore de mettre à l’abri ces quelque 230 000 personnes immunodéprimées ou souffrant de cancers très spécifiques que la vaccination ne protège pas ou très mal. Nous avons donc besoin des ados. Et eux ont besoin de la vaccination.
Les cas graves chez eux sont très rares, mais ils existent. Il y a aussi les Covid-19 longs.Surtout, les psychiatres nous ont longuement parlé des conséquences scolaires, psychologiques et psychiatriques des contraintes dans lesquelles ils ont vécu depuis l’année dernière. Dépressions, automutilations, tentatives de suicide, troubles alimentaires : les pathologies sociales induites chez l’adolescent sont sévères. Si l’on ne vaccine pas les adolescents, on ne pourra pas les laisser vivre normalement. L’idée que le virus pourrait circuler chez les jeunes sans conséquence pour le reste de la société est un leurre.
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Vous avez été le principal artisan de l’extension de la vaccination obligatoire chez les nourrissons. Seriez-vous favorable à une obligation du vaccin anti-Covid-19 chez tous les adultes, comme le réclament de plus en plus de voix ?
Je ne suis pas contre par principe, vous l’avez compris. Mais mon espoir est encore que l’on puisse convaincre. D’autant que cette contrainte, pardon d’insister, serait relativement vaine à l’égard d’une fraction importante des personnes non vaccinées pour qui la question, la seule, est de parvenir à aller vers elles.
D’ici là, faut-il étendre l’usage du passe sanitaire ?
Oui. L’idée que l’on puisse utiliser son passe sanitaire non seulement pour aller au stade – et je ne parle pas seulement des images un peu folles de l’Euro de football –, mais aussi pour se rendre au cinéma, au théâtre, au restaurant ne me choquerait pas. C’est une bonne mesure incitative, en particulier pour les plus jeunes. Les dernières modélisations de l’Institut Pasteur plaident du reste en ce sens, puisqu’elles montrent qu’imposer les mêmes contraintes aux personnes vaccinées et non vaccinées a peu d’effet sur la dynamique épidémique.
Avec des lieux publics ou des établissements scolaires réservés aux personnes vaccinées, vous ne craignez pas d’ajouter encore une couche de discrimination sociale ?
Pour les établissements scolaires, ça me semble exclu : on ne peut pas rejeter un enfant au motif qu’il n’est pas vacciné. Ça relève du droit élémentaire à l’éducation et du minimum obligatoire de vie commune. Mais pour les activités socioculturelles ou sportives, j’y suis favorable. En vérité, je ne crains pas les risques de société à deux vitesses : je crois sincèrement que le caractère incitatif va l’emporter.
Faut-il se préparer à un rappel vaccinal à la rentrée ?
Nous sommes encore en cours de réflexion, nous manquons de données. On sait que six mois après la vaccination, la protection reste très bonne. On sait aussi qu’un an après avoir été infectée, la majorité des personnes conservent un taux d’anticorps et surtout de cellules mémoire importants. C’est très encourageant. Il n’y a pas de raisons de penser que l’immunité induite par les vaccins sera moins bonne que l’immunité naturelle. Donc pas de nécessité, a priori, de se précipiter pour un rappel de la population générale.
Pour les plus fragiles, en revanche, qui sont aussi les premiers à avoir été vaccinés – les personnes en Ehpad, les plus âgés, ceux qui présentent des comorbidités importantes et les professionnels de santé –, il faut sérieusement considérer un rappel à l’automne. Les Britanniques s’y préparent. Comme nous, ils attendent de nouvelles données sur la durée de protection. Mais la probabilité que l’on y soit contraint me semble importante.
Et pour les 200 000 personnes immunodéprimées que l’on ne parvient pas à protéger, même avec trois doses ?
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Les recherches sont en cours. Trois, voire quatre doses, des doubles doses… Ou pour ceux qui n’ont pas d’anticorps du tout, une injection prophylactique d’anticorps monoclonaux. Tout cela est testé. Pour moi, c’est en soi un argument pour vacciner l’ensemble de la population. Nous sommes tous collectivement responsables de leur protection. Cela s’appelle la solidarité nationale.
Nathaniel Herzberg
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