« Avec les maisons de santé, on aspire les médecins qui exerçaient dans les petits patelins »
Par Louise Claereboudt le 15-09-2021
Réélu à la tête de l’Union des professionnels de santé (UNPS), qui regroupe 23 organisations syndicales de soignants libéraux, le Dr William Joubert, médecin généraliste au Mans, met un point d’honneur à défendre l’exercice libéral, qui a connu d’importants bouleversements avec l’épidémie de Covid-19. S’il reconnaît le besoin de se coordonner entre les professionnels de ville, le praticien alerte sur le développement de certaines structures, à l’instar des maisons de santé, qui pourraient déséquilibrer l’offre de soins sur le territoire. Entretien.
Egora.fr : Vous avez pris la tête de l’UNPS en septembre 2020 pour un premier mandat, à l’aube d’un deuxième confinement. Avez-vous observé des bouleversements dans l’exercice libéral des professionnels de santé?
Dr William Joubert : Oui, l’épidémie a été un gros boost pour les formes d’exercice et d’organisation. Je pense avant tout à la téléconsultation qui a explosé chez les médecins. Mais, à la demande de l’UNPS, cela a aussi été l’occasion pour d’autres professions de pratiquer la téléexpertise (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, etc.). Nous avons tous néanmoins en ligne de mire une inquiétude avec ce développement, c’est que l’exercice échappe à la proximité. C’est pour cela que nous avons fait de fortes demandes pour que le local soit privilégié dans toutes les formes de réponses. Je suis moi-même régulateur libéral au Samu Centre 15 de la Sarthe. Or je reçois des demandes de personnes qui ont consulté en téléconsultation sur une plateforme qui n’est pas basée dans la Sarthe et c’est à nous de gérer le problème, de rattraper des diagnostics. Nous ne voulons pas faire du service après-vente.
Autre avancée dans l’organisation : dans notre département, comme dans beaucoup d’autres, nous avons mis en place une régulation libérale en journée, qui correspond au service d’accès aux soins (SAS). Aujourd’hui, la Sarthe est en quelque sorte le 23e site pilote. Nous avons d’ailleurs été reconnu par l’ARS comme site pilote “à part”. On a mis ça en place dès le début du Covid. En une ou deux semaines, c’était sur pied, à un moment où il y avait un tel besoin au niveau des conseils et des messages à distribuer. Lors de la première phase Covid, il y avait beaucoup d’incertitudes, mais nous avons su trouver des effecteurs volontaires. Avec le recul qu’on a aujourd’hui, cela nous permet de mettre en évidence le piège dans lequel il ne faut pas tomber, c’est-à-dire que ce soit un service ouvert à tout vent. Il faut qu’il y ait une bonne régulation. Aujourd’hui, on s’aperçoit que 50% des appels passés dans la journée sont traités uniquement par du conseil.
A ce sujet, l’accord sur l’avenant 9 à la convention médicale prévoit une rémunération via le forfait structure plutôt que des actes majorés. En êtes-vous satisfait?
A mon sens, on n’apporte pas les bonnes réponses. Il faut obligatoirement inciter l’effection. Ce système de forfaits est incompréhensible [voir notre article *du 30 juillet 2021 sur l’accord sur l’avenant 9 à la convention]. Les rémunérations sont insuffisantes pour inciter les médecins à s’engager. Trouver des régulateurs en journée avec les tarifs qu’on nous propose, là aussi, c’est mission impossible.
Globalement, vous estimez que le “tout forfaits” peut nuire à l’offre de soins. Pourquoi ?
Il y a quinze ans, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) nous donnait “premier système de santé au monde”. On avait un hôpital centré sur son cœur de métier, l’excellence et l’hospitalisation. Et puis, on a voulu qu’il fasse tout. En ville, on a eu une contrainte des honoraires et un remplacement par des forfaits, avec le regroupement comme solution imposée, en tout cas, unique. Cela a déstructuré le tissu. Il faut limiter à mon avis ces forfaits. Il y a une appétence d’accord, je le conçois, mais il ne faut pas que ça déstructure l’exercice lui-même. Il y a des règles : si vous touchez de l’argent public, il faut participer aux missions de service public. Si les revenus au forfait atteignent des niveaux qui font que vous avez moins besoin de faire de l’acte, ça a un effet négatif sur la réponse.
Médecins salariés, forfaits patients : ces centres de santé qui disent adieu au paiement à l’acte
Quelles pourraient être les solutions pour répondre aux demandes de soins dans des territoires sous-denses ?
A court terme, il faut prendre des mesures pour que le pool de réserve qu’on a immédiatement disponible (les remplaçants et les retraités actifs) soit utilisable. Il faudrait notamment des mesures incitatives pour que les remplaçants s’installent. Avec les centres de vaccination, nous n’avons pas eu de remplaçants cet été, ils étaient trop bien rémunérés pour ces missions. Pourquoi faire plus dur, plus complet, en cabinet, pour une rémunération équivalente ? Toutes les mesures qui doivent être prises devraient inciter à l’installation. Pour les retraités actifs, la grande majorité voudrait pouvoir continuer. La situation n’est pas suffisamment incitative. Vous avez un plafond que vous ne devez pas dépasser, au risque de payer des charges sociales à un tel niveau que cela ne sert plus à rien de travailler. On est en train de refaire le zonage, mais il ne faudrait pas que ça devienne à nouveau du saupoudrage.
Vous alertez également sur le développement des maisons de santé. Pour quelle raison?
Le fait qu’il y ait une maison de santé qui aspire les professionnels qui exerçaient dans les petits patelins autour pour créer une grosse structure, cela peut nuire. A 25km aux alentours, c’est la perte de petits cabinets d’infirmières. On voit que…
même les pharmacies ferment, les médecins je n’en parle pas ! Je pense que ça a été quelque part une conséquence négative sur la proximité et le maillage du territoire. Ce qu’il faudrait aussi, c’est que tous ces professionnels qui sont dans ces structures participent à toutes les missions de service public. Il faut s’assurer qu’ils fassent de la PDSA, qu’ils répondent en journée à leurs patients, etc. On revient sur la problématique de l’incitation à l’acte.
Etes-vous inquiet pour l’avenir de l’exercice libéral ?
Si on privilégie uniquement une des formes d’exercices par rapport à toutes les autres (le libéral y compris), on va tourner le dos à ce qui fait la réponse – et l’excellence, française. Je suis quand même assez optimiste. Je vois autour de moi un frémissement et un désir de liberté. Certains préféreront l’exercice en salariat, d’autres, la liberté avec une installation. Dans les structures, on voit beaucoup de salariés administratifs arriver. C’est une réponse, bien sûr, mais encore une fois, s’il n’y a que celle-ci qui est proposée, cela va être fait au détriment des petits territoires et des patients.
Lors des négociations interprofessionnelles sur l’avenant 2 de l’ACI CPTS, en décembre dernier, vous aviez proposé un autre modèle de coordination. Quel est-il ?
Au sein de l’UNPS, nous avons développé le concept des Escap (équipe de soins coordonnée autour du patient). Il permet à tout soignant, quelles que soient sa profession et sa forme d’exercice, de pouvoir se coordonner autour d’un patient lorsque ce dernier nécessite une prise en charge coordonnée. Pour cela, nous avons mis en place une grille d’inclusion avec différents items à laquelle un professionnel peut se référer pour savoir s’il y a un besoin de coordination pendant une période transitoire ou prolongée. C’est une forme de coordination simple, qui ne nécessite pas de se constituer en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) ou de rédiger un projet de santé. Elle peut aussi servir aux structures existantes. Celles qui veulent prendre en charge un de leurs patients dont l’infirmière ou le pharmacien n’est pas dans la structure par exemple. Ça répond à tout.
Équipes de soins ouvertes : pour une coordination plus souple ?
Où en est-on dans la reconnaissance de ces équipes de soins ouvertes ?
Aujourd’hui notre priorité, c’est que les Escap soient considérées comme une forme d’exercice coordonné par la Sécurité sociale. Nous sommes allés voir le cabinet du Premier ministre, la DNS et l ‘Agence du Numérique en Santé (ANS). Nous avons présenté notre schéma et notre position. La Caisse d’Assurance maladie a agréé et on a déjà eu deux groupes de travail qui ont été effectués. Il doit y en avoir d’autres cette semaine. On a très bon espoir de voir arriver dans un proche avenir cette forme de coordination ouverte, à côté des autres formes. Ça permettra la réponse autour du patient dans un cadre libéral. Mais ce sera aussi un moyen pour toutes les professions de s’articuler entre elles, sans être montées les unes contre les autres. On est tous complémentaires. Si les périmètres de certaines professions doivent être définis, nous devons le faire entre nous, ça ne doit pas être imposé par des non professionnels.
*Visites, forfaits, revalorisation des spécialistes… Ce que contient l’avenant 9
Par Aveline Marques avec Marion Jort le 30-07-2021
Après trois semaines d’intenses tractations, la Cnam et les syndicats de médecins libéraux sont parvenus à un accord sur l’avenant 9 à la convention, qui a été signé ce vendredi après-midi par MG France, la CSMF et Avenir Spé-Le Bloc. Egora fait le point sur les revalorisations prévues par ce texte.
Depuis la dernière séance de négociations multilatérales, le 7 juillet dernier, la Cnam et les six syndicats représentatifs des médecins libéraux ont multiplié les réunions bilatérales pour tenter de parvenir à un accord sur l’avenant 9 à la convention médicale, qui porte notamment sur la prise en charge des patients fragiles, sur la télémédecine, sur la mise en place du service d’accès aux soins (SAS), l’usage des outils numériques et revalorise les médecins spécialistes.
A l’issue d’interminables tractations, la Cnam a obtenu la signature, vendredi 30 juillet, de trois syndicats : MG France, la CSMF et Avenir Spé-Le bloc. « Cela traduit une adhésion large à cet avenant », s’est satisfait Thomas Fatôme, lors d’un point presse organisé à l’issue de la signature. Le directeur de la Cnam a, en effet, rappelé qu’il fallait un minimum de 30% aux élections professionnelles pour valider l’avenant et qu’à eux trois, la CSMF, MG France et Avenir Spé-Le Bloc représentent 54% du côté des généralistes et 61% pour les médecins spécialistes. Le chiffrage global de l’ensemble des mesures est de 786 millions d’euros. Toutes les mesures tarifaires entreront en vigueur à partir de la fin du premier trimestre 2022.
Extension de la visite longue
Alors que la Cnam proposait début juillet une extension de la visite longue (60 euros + 10 euros de majoration déplacement) à tous les patients de plus de 80 ans en ALD, mais dans la limite de trois cotations par an et par patient, les représentants des généralistes sont parvenus à obtenir la possibilité de coter une visite par trimestre. Pour les patients atteints de maladies neurodégénératives, le quota annuel passe de trois à quatre, dans la limite d’une par trimestre. De même, quatre consultations à domicile pour soins palliatifs pourront être cotées. La VL sera par ailleurs ouverte aux gériatres. La télé-expertise, dommage collatéral des jeux conventionnels ?
+5 euros pour l’APC des spécialistes
Pour améliorer l’accès aux médecins de second recours, la Cnam revalorise l’avis ponctuel de consultant (prise en charge dans les 48 heures d’un patient adressé par le médecin traitant) à hauteur de 55 euros, soit un euro de plus que sa dernière offre. Les spécialités notoirement mal rémunérées que sont la pédiatrie, la psychiatrie, la gynécologi médicale, l’endocrinologie et la gériatrie bénéficieront de mesures spécifiques.
Ainsi, la consultation des psychiatres (CNPSY) est portée à 42.5 euros (+3.5 euros) et le nouveau forfait pédiatrique (majoration pour les moins de 2 ans) des pédiatres passe de 5 à 10 euros.
Ouverture de la télémédecine
La Cnam supprime la règle conditionnant le remboursement de la téléconsultation à une consultation présentielle dans les 12 mois précédents, permet l' »extraterritorialité » dans certaines conditions (orientation par le SAS, notamment) et impose un seuil maximal de 20% d’activité de télémédecine pour les médecins, afin d’éviter un exercice exclusif sur les plateformes.
La télé-expertise, désormais accessible à l’ensemble des patients, sera rémunérée 20 euros l’acte pour le médecin requis et 10 euros pour le médecin requérant, dans la limite de quatre par an et par patient. « Le Gouvernement ne prend pas conscience de la crise dans laquelle il emmène la médecine ambulatoire »
Valorisation du VSM et forfait structure
C’est l’un des points de tension de ces négociations. Avec le Ségur de la santé, le ministère a placé la barre très haut en matière de numérique en santé. Les praticiens verront leur forfait structure s’enrichir de quatre nouveaux indicateurs dans le volet 2, correspondant à l’usage…
des téléservices promus par le Ségur : alimentation du DMP (pour au moins 20% des consultations dès 2022, 40 points), utilisation de la messagerie sécurisée (5% des consultations dès 2022, 40 points), e-prescription (50% des prescriptions en 2023, 40 points) et utilisation de l’application carte vitale (pour 5% des feuilles de soins dématérialisées en 2023, 40 points).
A terme, la Cnam prévoit le passage dans le volet 1 de ce champ usage des téléservices dans le cadre de la convention de 2023.
Par ailleurs, l’alimentation dans le DMP du volet de synthèse médical (VSM)…
des patients en ALD sera rémunérée par un nouveau forfait : 1 500 euros si au moins 50% des VSM sont élaborés au plus tard le 30 juin 2023, et 3 000 euros si 90% le sont (majoration de 20% si plus d’un tiers des VSM sont structurés).
SAS : un forfait plutôt que des actes majorés
Les syndicats ont réclamé, en vain, une majoration de 15 euros de l’acte de soin non programmé. La Cnam s’arc-boute sur une rémunération via le forfait structure, à partir de 2022 : 10 points pour 5 à 15 actes de soins non programmés par trimestre, 30 points pour 16 à 25 actes, 50 points pour 26 à 35 actes, 70 points pour 36 à 45 actes et 90 points au-delà de 45 actes. La participation au SAS (avoir un agenda ouvert au public ou partagé avec le régulateur, avec un minimum de 2 heures ouvertes par semaine pour des patients inconnus et être inscrit dans le dispositif SAS ou faire partie d’une CPTS participant au SAS) sera valorisée à hauteur de 200 points en 2022 (150 points dès 2021).
Pour les régulateurs, la Cnam offre 90 euros de l’heure, avec prise en charge des cotisations sociales pour les médecins de secteur 1.
Handicap : 60 euros pour le premier dossier MDPH
Une consultation très complexe (60 euros) est créée pour la première demande de dossier MDPH et la cotation d’une « consultation blanche » pour les patients en situation de handicap sera possible. Pour les généralistes comme pour les pédiatres, des consultations très complexes pour le dépistage des troubles « dys » et du neurodéveloppement et la mise en place de la stratégie thérapeutique seront inscrites à la nomenclature.
Par ailleurs, une consultation complexe (46 euros) de bilan d’entrée des enfants dans l’ASE sera créée.
Téléconsultation : faut-il tout déréguler ?
Intéressement aux biosimilaires
L’avenant instaure un dispositif d’intéressement volontaire à la prescription de médicaments biosimilaires (étanercept, adalimumab, follitropine alpha, énoxaparine, tériparatide et insuline asparte), “pendant pour les médecins de ville” des incitations financières mises en place dans certains établissements. Il porterait à la fois sur les initiations de prescription et sur les “switch”. Le médecin prescripteur se verrait reverser 30% de l’économie générée en 2022, 20% en 2023 et 10% en 2024. Les réactions des syndicats
Signataire de l’avenant 9, le Dr Patrick Gasser, président d’Avenir Spé, a salué un texte qui a “largement évolué” depuis sa première version, présentée en novembre 2020. “Il s’agit d’une vraie reconnaissance des médecins spécialistes”, note-t-il, précisant qu’il y avait, au sein de l’avenant 9, une “égalité entre médecins généralistes et médecins spécialistes ». Le gastro-entérologue prévient néanmoins : cet avenant “n’est pas le Ségur de la santé des libéraux”. A ses yeux, il sera donc nécessaire, à la rentrée, d’avoir une vraie réflexion sur la médecine libérale. “Cet avenant peut être considéré comme une porte d’entrée dans cette réflexion”, estime le Dr Gasser. Par ailleurs, si Avenir Spé-Le Bloc a signé l’avenant, ils ont conditionné leur accord à deux engagements de la Cnam : un véritable plan de dédommagement pour perte d’activité et une revalorisation des gardes et astreintes dans le cadre de la permanence de soins en établissements de 150 à 180 euros.
La CSMF, après de longues discussions, a également fait le choix de signer l’avenant. “Nous avons noté qu’il y avait des avancées tarifaires pour les spécialistes et les médecins généralistes”, s’est notamment satisfait le Dr Jean-Paul Ortiz, président du syndicat. Réunis en assemblée générale extraordinaire, mercredi soir, Les Généralistes CSMF ont voté à 93% pour la signature de cet avenant mais avec un appel des généralistes au boycott de l’alimentation des DMP par des VSM structurés et de la participation au SAS « tant qu’ils n’ont pas obtenu de la part des ARS une rémunération complémentaire permettant aux médecins régulateurs d’être rémunérés au moins 105€/H et aux médecins effecteurs d’avoir une majoration de 15€/acte de soin non programmé ».
MG France voté « à une large majorité » cet avenant. « Certains syndicats ont préféré refuser la possibilité donnée aux médecins d’obtenir des revalorisations avant 2023, en repoussant un texte certes imparfait parce que les priorités de l’assurance maladie ne coïncident pas en tous points avec celles des médecins généralistes », a commenté le Dr Jacques Battistoni, président, dans un communiqué. « Pourtant l’augmentation du nombre de patients âgés dépendants nécessitait de donner aux médecins traitants, sans attendre, les moyens de les prendre en charge à domicile. De même les médecins engagés dans les 22 expérimentations territoriales du SAS avaient besoin d’un cadre leur donnant des moyens », poursuit-il. Le président de MG France précise toutefois que « des adaptations seront sans aucun doute à apporter en fonction de leurs attentes, selon le principe même de ces expérimentations, et particulièrement si ces moyens se révèlent insuffisants ».
La FMF, elle, a décidé de reserver sa décision. Le syndicat a dénoncé un texte “fourre-tout” qui n’investit pas assez d’argent dans la médecine libérale. Un vote en interne va être organisé pour acter définitivement, à la rentrée, d’une signature, ou non, bien que cet avenant ne satisfasse pas les cadres qui se sont déjà exprimés sur la question. « Ca ne correspond pas du tout à ce que l’on attendait », a expliqué sa présidente, le Dr Corinne Le Sauder.
De son côté, le SML a fait savoir qu’il ne signerait pas l’avenant 9, “pour protéger la médecine libérale”. “Signer revient à se rendre complice du dépeçage des compétences médicales, d’un service d’accès aux soins sous-financé, d’une médecine au forfait, de l’arnaque du Dispositif d’Indemnisation de la Perte d’Activité, d’une politique structuro-centrée dans les territoires”, fait-il savoir. Avec la FMF et l’UFML-S, qui n’entend pas non plus signer l’accord, ils entendent d’ailleurs construire un grand pôle d’opposition libérale pour “porter des idées dans le cadre de l’élection présidentielle 2022 et convaincre de l’urgence d’un aggiornamento conventionnel”.
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